手部急性化脓性感染全身性外科感染实用教案

1、一、教学(jio xu)目标 1掌握脓性指头炎的诊断(zhndun)及治疗原则。 2熟悉全身外科感染的诊断(zhndun)及治疗。第1页/共37页第一页，共37页。第2页/共37页第二页，共37页。手部小的损伤手部小的损伤(snshng)：擦伤、刺伤、逆剥和切伤均可：擦伤、刺伤、逆剥和切伤均可致急性化脓性感染。处理不当可遗留功能障碍或残废。致急性化脓性感染。处理不当可遗留功能障碍或残废。第3页/共37页第三页，共37页。手的解剖特点决定手的解剖特点决定(judng)(judng)了手部感染了手部感染的特殊性的特殊性1. 手的掌面皮肤表皮层厚，角化明显。因此，皮下脓肿穿入皮内层(ni cn)，一

2、般难从表面溃破，而可形成哑铃状脓肿。4第4页/共37页第四页，共37页。2. 手的掌面皮下有很致密的纤维组织索，与皮肤垂直，一端连接真皮层，另一端固定在骨膜(在末节手指部位)、腱鞘(在近节、中节手指部位)或掌筋膜(在掌心部位)。这些纤维将掌面皮下组织分成(fn chn)许多坚韧密闭的小腔。感染化脓后很难向四周扩散，而往往向深部组织蔓延，引起腱鞘炎；在手指末节则直接延及指骨，形成骨髓炎。5第5页/共37页第五页，共37页。3.掌面组织较致密，手背部皮下组织较松弛，淋巴引流大部分从手掌到手背，故手掌面感染时，手背常明显肿胀，易误诊(w zhn)为手背感染。4.手部尤其是手指，组织结构致密，感染后组

3、织内张力很高，神经末梢受压，疼痛剧烈。5.手部腱鞘、滑囊与筋膜间隙互相沟通，发生感染后常可蔓延全手，累及前臂。6第6页/共37页第六页，共37页。手部急性(jxng)(jxng)化脓性感染 手的解剖特点 掌面表皮厚、角化明显 掌面皮下致密纤维组织索 掌面皮下致密而背面皮下松弛 手指结构致密，感染后张力高、疼痛(tngtng)剧烈 腱鞘、滑囊、筋膜间隙沟通，感染易蔓延 NoImage第7页/共37页第七页，共37页。一、甲沟炎、一、甲沟炎、 甲沟炎：甲沟或其周围组织的急性化脓性感染甲沟炎：甲沟或其周围组织的急性化脓性感染。 病因：甲沟周围组织的损伤、异物、血肿感染病因：甲沟周围组织的损伤、异物、

4、血肿感染，致病菌多为金黄色葡萄球菌，致病菌多为金黄色葡萄球菌临床表现：指甲一侧组织发生红、肿、痛、继临床表现：指甲一侧组织发生红、肿、痛、继而出现白色脓点，炎症沿指甲根部蔓延形成脓而出现白色脓点，炎症沿指甲根部蔓延形成脓肿。脓肿向指甲下蔓延，形成甲下脓肿，此时肿。脓肿向指甲下蔓延，形成甲下脓肿，此时疼痛剧烈。甲下可见黄白色脓液蓄积，指甲浮疼痛剧烈。甲下可见黄白色脓液蓄积，指甲浮动动(fdng)，可形成慢性指骨骨髓炎，可形成慢性指骨骨髓炎 8第8页/共37页第八页，共37页。 手部急性(jxng)(jxng)化脓性感染第9页/共37页第九页，共37页。治疗治疗早期：浸泡、理疗早期：浸泡、理疗慢性

5、甲沟炎：在指慢性甲沟炎：在指甲患侧作纵形切口甲患侧作纵形切口(qi ku)，拔除相，拔除相应半侧指甲，并将应半侧指甲，并将过多的肉芽组织切过多的肉芽组织切除除拔除指甲时注意勿拔除指甲时注意勿损伤甲床！拔指甲损伤甲床！拔指甲后后34月能重新生月能重新生长长10第10页/共37页第十页，共37页。 二、脓 性 指 头 炎手指末节掌面的皮下组织急性化脓性感染，俗称 “蛇头疔” 病因：指头刺伤+金葡菌感染。解剖病理：手指末节指髓部皮肤和指骨骨膜间纵形纤维索使指髓分成许多小腔，感染时小腔内形成(xngchng)高压，压迫神经末稍，引起剧痛，压迫血管造成末节指骨缺血性坏死。临床表现：突然发病，针刺样疼痛，

6、指动脉受压出现搏动性疼痛，疼痛难忍。多伴有全身症状。 晚期，末指节大部组织因缺血坏死，神经末稍麻痹，疼痛反而减轻，此时常伴有末指节骨坏死并出现慢性骨髓炎。末节指头溃烂、露骨。11第11页/共37页第十一页，共37页。治疗初期：肿痛不明显时，浸泡患指或外敷中药金黄散。中期：指头(zh tou)肿胀，呈搏动性跳痛，指压增高时，应切开减压引流，减轻痛苦和避免末节指骨发生缺血性坏死。不能等待出现波动后才手术！切开引流：应在患指侧面作纵形切口，切断指髓内的纤维间隔，引流畅通，必要时行对口引流，如有死骨形成，尽量将死骨取出。肥胖患者需去除突出的脂肪组织。术后全身治疗给予抗生素。12第12页/共37页第十二

7、页，共37页。 病因：手掌或手指掌面深部刺伤+金葡菌感染解剖(jipu)病理：手指的肌腱在掌面各自有腱鞘包绕。小指腱鞘与尺侧滑液囊相通，拇指的腱鞘与挠侧滑液囊相通。食指、中指及无名指的腱鞘感染则局限于各自的腱鞘内不易蔓延到滑液囊，但有时可扩散到手掌深部间隙三、急性三、急性(jxng)化脓性腱鞘炎和化脓性滑化脓性腱鞘炎和化脓性滑囊炎囊炎13第13页/共37页第十三页，共37页。1. 患指疼痛剧烈，活动受限2. 患指除末节指外均出现肿胀，皮肤极度紧张3. 患指因屈指肌腱受刺激，手指呈半屈曲状4. 患指任何轻微(qngwi)的被动伸直，患者疼痛难忍5. 患指沿腱鞘部位均有明显压痛6. 常伴有全身症状

8、临床表现临床表现急性急性(jxng)(jxng)化脓化脓性腱鞘炎性腱鞘炎14第14页/共37页第十四页，共37页。1.尺侧滑液囊和桡侧滑液囊的感染，分别(fnbi)由小指和拇指腱鞘炎引起。2.桡侧滑液囊感染时，拇指肿胀微屈、不能外展和伸直，压痛区在拇指及大鱼际处。3.尺侧滑液囊感染时小鱼际处和小指腱鞘区压痛，以小鱼际隆起与掌侧横纹交界处最为明显。小指及无名指呈半屈位，如试行伸直可引起剧烈疼痛。临床表现临床表现化脓性滑囊炎化脓性滑囊炎第15页/共37页第十五页，共37页。1.切开引流减压，可在肿胀腱鞘的远端与近端各作一纵形小切口，分别插入一根细塑料管作对口引流，切口应当避开手指、掌的横纹。从一根

9、细塑料管持续滴注加有利多卡因的抗生素溶液(rngy)，另一根作持续引流，伤口覆以湿敷料。2.桡侧滑液囊感染时在拇指中节侧面以及大鱼际掌面各作约1 cm 的切口，尺侧滑囊炎在小指侧面和小鱼际掌面各作两个小切口，排出脓液后，用两根细塑料分别插入腱鞘与滑囊，术后的引流与灌洗方法同前所述。病人痛苦小，疗效比较满意。治治 疗疗化脓性腱鞘炎和滑囊炎的切口线第16页/共37页第十六页，共37页。 手部急性(jxng)(jxng)化脓性感染NoImage第17页/共37页第十七页，共37页。四、手掌深部间隙四、手掌深部间隙(jin x)感染感染病因(bngyn)：掌深间隙感染可以由腱鞘炎感染蔓延而引起，也可因

10、直接刺伤而引发。致病菌多为金黄葡萄球菌。18第18页/共37页第十八页，共37页。临床临床(ln chun)症状症状1. 掌中间隙感染时，手掌心部隆起，掌心正常凹陷消失，同时手背部明显肿胀，压痛明显。中指、无名指和小指(xiozh)呈半屈位，伸指困难，被动伸指引起剧痛。2. 鱼际间隙感染时掌心凹陷仍在，大鱼际和虎口处肿胀并有压痛。示指半屈，拇指外展略屈，活动受限不能对掌。3. 常伴有全身症状，高热，白细胞计数明显增高。19第19页/共37页第十九页，共37页。治疗早期：非手术治疗，全身应用抗生素，局部制动休息，理疗和外敷(wif)中药等手术：切开引流，术中注意勿损伤掌浅弓及正中神经支配鱼际肌的

11、返支，排脓后置橡皮(xingp)片引流，手固定在功能位置，术后抬高患肢鱼际间隙感染的切口线掌中间隙间隙感染的切口线20第20页/共37页第二十页，共37页。21第21页/共37页第二十一页，共37页。脓毒症（脓毒症（sepsis) sepsis) ：是指因感染引起的全身性炎症反应：是指因感染引起的全身性炎症反应, , 体温、循环、呼吸有明显的改变者体温、循环、呼吸有明显的改变者 , , 用用以区别一般非侵入性的局部感染。以区别一般非侵入性的局部感染。菌血症菌血症(bacteremia) (bacteremia) ： 细菌进入血液循环，血细菌培养阳性。细菌进入血液循环，血细菌培养阳性。全身炎性反

12、应综合症（全身炎性反应综合症（SIRSSIRS） ：是机体失去控制的过度放大且造成：是机体失去控制的过度放大且造成(zo chn)(zo chn)自身损害的炎症反自身损害的炎症反应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。应。表现为播散性炎症细胞激活，炎性介质释放。毒血症：是指细菌毒素从局部感染病灶进入血液循环，产生全身性持续高热，伴有大量出汗，脉搏毒血症：是指细菌毒素从局部感染病灶进入血液循环，产生全身性持续高热，伴有大量出汗，脉搏细弱或休克。细弱或休克。22第22页/共37页第二十二页，共37页。 脓毒症：细菌(xjn)入血大量繁殖、释放毒素，在其他部位形成脓肿 毒血症：细菌(xjn)不入

13、血，释放毒素入血 菌血症：细菌(xjn)入血，血培养可检出病原菌第23页/共37页第二十三页，共37页。 全身性外科(wik)(wik)感染 病因 致病菌数量多+ 毒力强+全身抵抗力下降 静脉(jngmi)导管感染 肠源性感染NoImage第24页/共37页第二十四页，共37页。 全身性外科(wik)(wik)感染 全身性感染的常见致病菌 革兰染色阴性杆菌（G -） 大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌、 克雷伯菌、肠杆菌 内毒素 低温、低白细胞、低血压G-细菌：阴性菌，阴冷，常以寒战起病(q bn) 革兰染色阳性杆菌（G +） 金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌G+细菌：阳性菌，阳光下晒着

14、，所以很少寒战第25页/共37页第二十五页，共37页。 全身性外科(wik)(wik)感染 全身性感染(gnrn)的常见致病菌 无芽孢厌氧菌 混合感染(gnrn) 真菌 白色念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌NoImage第26页/共37页第二十六页，共37页。 常见细菌的脓液特点 绿脓杆菌：淡绿色，甜腥臭味，常见于烧伤 大肠杆菌：无臭味 金葡菌：稠厚，黄色，可发生转移性脓肿(nngzhng) 溶血性链球菌：稀薄，量大，淡红色第27页/共37页第二十七页，共37页。 细菌毒素 内毒素：细菌死后被破坏后释放出来的毒素，主要是细胞壁成分，引起(ynq)发热、凝血等反应。 外毒素：活菌释放出来的，如

15、破伤风的痉挛毒素。第28页/共37页第二十八页，共37页。 全身性外科(wik)(wik)感染 条件性感染 广谱抗生素长期应用 免疫治疗 长期留置(li zh)静脉导管 NoImage第29页/共37页第二十九页，共37页。 全身性外科(wik)(wik)感染 临床表现 SIRS诊断：至少符合(fh)以下两项者 体温 38或 90次/分 呼吸 20次/分或PaCO2 12*109/L或 未成熟粒细胞10% NoImage第30页/共37页第三十页，共37页。 全身性外科(wik)(wik)感染 临床表现 脓毒症表现 寒战(hnzhn)、高热 头痛、头晕 脉速、呼吸急促 肝脾肿大 实验室检查：酸

16、中毒、氮质中毒、 WBC 、血细菌培养 NoImage第31页/共37页第三十一页，共37页。 全身性外科(wik)(wik)感染 临床表现(bioxin) 脓毒症表现(bioxin) NoImageG+脓毒症脓毒症G -脓毒症脓毒症真菌性败血症真菌性败血症致病菌致病菌金葡菌金葡菌大肠杆菌、绿脓杆大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌菌、变形杆菌白色念珠菌白色念珠菌毒素毒素外毒素外毒素内毒素内毒素发热发热有或无寒战有或无寒战稽留热稽留热突起寒战突起寒战间歇热间歇热突起寒战突起寒战高热高热白细胞白细胞休克休克晚晚早早早早第32页/共37页第三十二页，共37页。革兰氏染色阳性细菌脓毒症革兰氏染色阳性细菌脓毒

17、症革兰氏染色阴性杆菌脓毒症革兰氏染色阴性杆菌脓毒症主要致病菌主要致病菌( (毒素毒素) )金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌( (外毒素外毒素) )大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌( (内毒素内毒素) )常见原发病常见原发病痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓症、大面积烧伤感染症、大面积烧伤感染胆道、尿路、肠道感染、大面积胆道、尿路、肠道感染、大面积烧伤感染烧伤感染寒战寒战少见少见多见多见热型热型稽留热或驰张热稽留热或驰张热间歇热，严重时体温低于正常间歇热，严重时体温低于正常皮疹皮疹多见多见少见少见谵妄、昏迷谵妄、昏迷多见多见少见少见四肢厥冷、紫四肢厥

18、冷、紫绀绀少见少见多见多见少尿或无尿少尿或无尿不明显不明显明显明显感染性休克感染性休克发生晚，持续短，血压下降慢发生晚，持续短，血压下降慢发生早，持续长发生早，持续长转移性脓肿转移性脓肿多见多见少见少见并发心肌炎并发心肌炎多见多见少见少见革兰氏染色阳性细菌(xjn)与革兰氏染色阴性杆菌脓毒症的鉴别33第33页/共37页第三十三页，共37页。诊诊 断断根据临床表现作出初步根据临床表现作出初步(chb)(chb)诊断。诊断。根据原发感染的部位、脓液的性质，结合一些特征性的临床表现和实验室检根据原发感染的部位、脓液的性质，结合一些特征性的临床表现和实验室检查结果，判断为哪一类细菌引起的脓毒症。查结果，判断为哪一