刘红梅讲眩晕

1、眩晕的相关问题西苑医院神经科西苑医院神经科 刘红梅刘红梅眩晕的概念 眩晕被定义为自身或周围环境的运动错觉，患者主观感觉自身或外界物体呈旋转感或升降、直线运动、倾斜、头重脚轻等感觉。有时患者主诉头晕常缺乏自身或外界物体的旋转感，可仅表现为头重脚轻、行走不稳等。 n 头昏：blurriness 头脑不清晰感，头沉，伴/不伴头痛，不伴神经系统定位体征。不受视觉和听觉影响，可能有轻度恶心。n 头晕：dizziness 自身摇晃不稳为主，运动状态下加重，不愿睁眼，不伴视物旋转，可有神经系统定位体征，可伴恶心，不伴呕吐。头晕有时比眩晕病情严重。n 眩晕：vertigo 一种运动性幻觉，感觉自身或外界物体在

2、旋转、升降、直线运动、倾斜、头重脚轻等感觉。往往有眼震等神经系统体征。参与维持平衡的系统 （空间位置觉的维持需要视觉、深感觉、前庭器官维持） 视觉视觉识别周围物体的方位及与自身的关系，深感觉深感觉感知自身的姿势、位置、运动范围和幅度，前庭系统前庭系统能够感受身体及头部空间移动时产生的冲动，可以辨别运动方向和所处的位置，并经相关大脑皮质及皮质下结构整合，不断调整偏差，维持躯体的稳定。 视觉系统：认识并判别周围物体的方位及其与自身的关系。 本体感觉系统：感受自身的姿势、位置、运动的范围及幅度。 前庭系统：使人辨别肢体运动的方向及所处的位置，并经相关大脑皮质下结构的整合来不断调整偏差以稳定躯体。按原

3、因分类 眼源性：视力障碍所致，最常见屈光不正，睁眼加重，闭眼消失，可出现假性眼震（眼球水平来回摆动、节律不整、持续神经长）。 深感觉性：深感觉障碍所致，伴肌张力降低，腱反射减低，明显的深感觉障碍。行走、站立时出现，闭眼和暗处加重，睁眼和亮处减轻。 前庭性：前庭系统病变引起，可伴有平衡障碍、眼震和听力障碍。按病变部位分类 系统性眩晕：前庭系统病变引起，眩晕的主要病因。并依病变部位及临床表现不同分为前庭周围性眩晕（真性眩晕）和前庭中枢性眩晕（假性眩晕）。 非系统性眩晕：由前庭系统以外的全身系统疾病引起，如心血管疾病（心律失常、高血压、低血压等）、贫血、甲亢、糖尿病、尿毒症、高脂血症以及眼源性、精神

4、性、药物性眩晕。 前庭周围性和前庭中枢性眩晕的鉴别性质程度持续时间自主神经症状听力自发眼震眼震与眩晕程度周围性伴耳鸣或耳聋水平或旋转，无垂直性，向健侧注视加重一致旋转性或自身晃动感较重较短（数十分、数小时、数日）明显中枢性向一侧移动或旋转较轻较长（数周、数月、数年）不明显不伴耳鸣耳聋水平、旋转或垂直，粗大，持续可不一致体位关系闭目倾倒意识障碍脑干体征前庭功能诱发潜伏期周围性头位体位改变加重不减轻向眼震慢相侧，与头位有一定关系无无无反应或减轻数秒中枢性与改变头位体位无关可减轻方向不定，与头位无关可有可有正常无潜伏期周围性眩晕周围性眩晕中枢性眩晕中枢性眩晕眩晕突发剧烈持续时间较短（数十分、数小时、

5、数日）旋转性或上下左右摇晃感头位体位改变加重闭目不减轻 较轻持续较长（数周、数月、数年）旋转性或向一侧运动感与改变头位体位无关闭目减轻 眼震水平或旋转，绝无垂直性，向健侧注视加重 水平、旋转或垂直，眼震粗大和持续 平衡障碍站立不稳，左右摇摆 站立不稳，向一侧倾斜自主神经系统伴恶心、呕吐、出汗、面色苍白等 不明显耳鸣及听力下降伴耳鸣或耳聋 不伴耳鸣或耳聋 脑损害表现 无可有，如头痛、颅内压增高、脑神经损害、瘫痪等 病变前庭神经病变，如meniere病、迷路炎、中耳炎和前庭神经元炎等 前庭核及中枢联络经路病变，如椎基底动脉供血不足、小脑、脑干及第四脑室肿瘤，听神经瘤，颅内高压和癫痫等 眼震与眩晕程

6、度一致可不一致前庭功能 无反应或减轻 系统性眩晕的病变部位及常见病因 前庭周围性眩晕：前庭感受器及前庭神经颅外段（未出内听道）病变。1.前庭与耳蜗均有障碍： 内耳眩晕症（美尼尔病）、病毒感染、迷路卒中、内耳损伤、肿瘤和药物中毒等。2.仅有前庭功能障碍：良性位置性眩晕、晕动病、前庭神经元炎等。系统性眩晕的病变部位及常见病因 中枢性眩晕：前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、内侧纵束、皮质和小脑的前庭代表区病变。 1.血管性：椎基底动脉供血不全，延髓背外侧综合征、锁骨下动脉盗血综合征、脑桥小脑梗死出血。 2.肿瘤性：小脑、脑干、第四脑室肿瘤，听神经瘤、颞叶或枕叶肿瘤 3.颅内感染：后颅凹蛛网膜炎、

7、脑寄生虫病、脑干脑炎、小脑炎系统性眩晕的病变部位及常见病因 4.头颈外伤性 5.脱髓鞘病：多发性硬化 6.变性病：遗传性共济失调、脑干空洞症 7.颅内高压症 8.癫痫（颞叶、大脑外侧裂附近的顶叶下部病灶）面对眩晕患者你要问什么? 询问头晕的性质，要求具体描述症状； 让病人区分眩晕与晕厥； 明确头晕是否与焦虑发作有关，有广场恐怖症的病人可能把他们的症状描述为头晕； 明确症状是持续的还是间断的（即发作性），如果是间断的，要询问这种感觉是短暂的还是迁延的； 明确症状的开始和进展是缓慢且隐袭的，还是急性的； 询问有关头部外伤和其他疾病的情况，导致耳损害的外伤经常表现为一侧听力丧失，这可能导致外伤以后几

8、年出现间断的眩晕； 明确头晕的发生是否与转头、平卧或其他某种体位有关； 明确有无上呼吸道感染或流感样症状先于头晕发生； 询问相关的症状如听力减退或耳鸣，耳堵，出汗，恶心或呕吐； 明确病人是否在头晕开始前有先兆或预感； 如果有明显的听力减退，要明确听力是否有波动； 明确病人是否有头疼或视觉症状，如闪光暗点； 询问有关脑干的症状，如复视、构音障碍、面瘫、肢体麻木或无力； 弄清每次发作中的损害程度； 询问有关耳毒性药物的接触，如氨基糖苷类和抗肿瘤药物（尤其顺铂）； 明确是否有糖尿病（可能导致视力和本体感觉问题）、高血压、心血管或脑血管疾病、周期性偏头痛或神经疾病（如多发性硬化）等； 明确是否有心血管

9、疾病、周围血管疾病或周期性偏头痛家族史，迷路原因的眩晕通常不遗传，然而也有例外，一些临床研究者相信美尼尔氏病可能有遗传倾向； 询问病人正在服用的药物，能引起头晕的药物最常见的是抗高血压药，询问病人症状开始是否与开始一种新药物或药物剂量、频率变化有关； 明确是否曾有耳部手术；临床常见眩晕常见周围性眩晕 美尼尔氏病：中轻年多见，突然发作，内耳三联征：发作性眩晕、波动性耳鸣、耳聋。听力随发作次数增多而下降。眩晕发作多在听力完全丧失后停止。 前庭神经元炎（迷路炎）：发作前有上感史，突发严重眩晕，不伴耳鸣耳聋，强迫体位，眼震向健侧；12周减轻，34周缓解。常见周围性眩晕 良性发作性位置性眩晕（bppv）

10、：耳石症。老年眩晕常见病因，占70岁以上老年眩晕的30。 特点：在某一特定头位时引起发作性眩晕和眼震，每次持续不足1分钟，一般40秒，多在10秒以内，一般不伴听力障碍、耳鸣，重复试验（习复练习）（习复练习）出现疲劳状态dix-hallpike试验试验（即悬头实验）有助于诊断可阶段性发作数日、数周或数年而不出现其他症。常见周围性眩晕 迷路卒中：多为缺血性，内听动脉血栓。急剧发作、严重的眩晕，伴有恶心、呕吐、大汗，突聋，可有耳鸣。一般有动脉硬化基础。常见中枢性眩晕 椎基底动脉供血不全（vbi）：急性起病，眩晕，颅神经短暂受累，一过性肢体无力、麻木。 后循环梗塞、出血或占位：眩晕极少作为脑干受损疾病

11、的唯一症状，除非在数日内也出现其他脑干受损症状和体征，否则可排除脑干血管性疾病的可能性，但眩晕可能是小脑梗死和出血的唯一症状。 多发性硬化：68以眩晕为首发症状。肢体无力或麻木，视力减退，复视，眼肌麻痹，眼震，共济失调。有复发缓解。mri 有脱髓鞘表现。常见非系统性眩晕 直立性低血压：在站立的最初2分钟，收缩压降低20mmhg，伴随症状产生。 心律失常：与症状有关的窦性停搏超过2秒钟、长时间窦性心动过缓、缓慢型心房纤颤、室上性心动过速、频发性室性期前收缩或室性心动过速。常见非系统性眩晕 颈动脉窦过度敏感：单侧csm（颈动脉窦按摩） 5秒钟后，心脏无收缩（心脏抑制）超过3秒钟以上或收缩压降低（血

12、管减压）50mmhg，无论在平卧或垂直位均产生症状。同时出现心脏抑制和血管减压反应为“混合”反应。 血管迷走神经性晕厥：有一个诱发事件的典型病史，由于长时间高倾斜位产生低血压和/或心动过缓，或头高倾斜位和舌下含ntg（硝酸甘油）使症状再现。常见诊断误区椎动脉型颈椎病 颈椎病与vbi的关系不大为什么？ 椎动脉的颈椎段并非动脉硬化狭窄的主要部位 颈椎骨质增生不易压迫到椎动脉 未见vbi与骨质增生程度相关的证据 转颈后出现的眩晕多数是非血管性的不要轻易诊断不要轻易诊断“椎动脉型颈椎病椎动脉型颈椎病”！值得注意的相关问题所有头晕中有16是精神因素引起，而原因不明的长期头晕中，精神因素占40。不要盲目重视“颈椎病”这个病因，误诊颈性头晕。基底动脉过长是长期头晕的原因