注射用瑞替普酶治疗急性心肌梗死20例临床分析

1、注射用瑞替普酶治疗急性心肌梗死20例临床分析张鉴 倪建宾 张攀登(湖北省石首市人民医院心内科 434400)急性心肌梗死(ami)发病急、死亡率高，通过静脉溶栓等血运重建的 方法可以及时开通闭塞血管，挽救濒死心肌，降低病死率。瑞替普酶(reteplase, rpa)是第三代溶栓药物之一，重组人组织型纤溶酶原激活剂(rtpa)的变异体， 一项研究表明，该药是治疗ami安全、有效的溶栓药物。我院20年静脉应 用瑞替普酶共治疗急性st段抬高型ml患者20例，现报告如下：1、资料与方法1.1病例选择标准持续性胸痛30min,含服硝酸甘油不能缓解; 心电图st段在2个或2个以上肢体导联抬高&ge

2、;0.1mv,或者在2个或2个以 上胸前导联抬高≥0.2mv；年龄≤75岁,或体质较好无溶栓禁忌症者，可 适当放宽年龄界限，性别不限；发病时间在6h以内，若患者发病在612h, 心电图抬高仍然明显，伴或不伴严重胸痛者可入选；无溶栓禁忌症，患者、家 属签署知情同意书。1.2病例排除标准 2周内有活动出血、做过手术、做过活体组织检 查、有外伤史或不能实施压迫止血的血管穿刺等； 高血压经治疗仍 &gt；160/100mmhg； 怀疑主动脉夹层； 有脑出血史，或半年内有缺血性脑 卒中史；心源性休克；出血性疾病或严重肝肾功能障碍；出血性视网 膜病变；5d前或12个月内

3、有链激酶溶栓史；妊娠、近期有流产史或分娩 史。1.3 一般资料我院2011年收治的20例ami患者，其中男性13例， 女性7例，年龄3992岁，>75岁有5例。梗死部位：下壁3例；后壁1例； 下壁加后壁2例；前壁2例;前壁加高侧壁1例;前间壁1例，广泛前壁10例。1.4 治疗方法1.4.1溶栓前辅助治疗 溶栓前查血常规、血小板计数、出凝血时间、 aptt及血型，配血备用，即刻口服阿司匹林300mg,以后100mg/d；氯比格雷 片300mg,以后75陀/天，出院后长期小剂量阿匹灵75mg/d维持。溶栓前给予 普通肝素纳3000u-5000u静脉缓慢推注；对于<75岁

4、的患者给予普通肝素 60u/kg静脉缓慢推注，最大剂量<4000u；溶栓结束后继续使用普通肝素泵入， 共48h,用量为7001000u/h,维持aptt为正常参考值的1.52.0倍 (50′75′)。其他药物均按常规应用。1.4.2溶栓 诊断确立后尽快溶栓。选用静脉注射用瑞替普酶，18mg 静脉注射，匀速注射时间至少在2min之上，并依据患者年龄、体重、病情等临 床具体情况30min后再用18mg重复一次。1.4.3溶栓再通间接指征：1、ecg抬高的st段于2小时内冋降>50%； 2、胸痛于2小吋内基本消失；3、2小时内出现再

5、灌注性心律失常(短暂的加速性 室性自主节律，房室或束支传导阻滞突然消失，或下后壁心肌梗死的患者出现一 过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞)或低血压状态；4、血清ck-mb峰值提前出 现在发病14小吋内。具备上述4项中2项或2项以上者，考虑再通；但第2和 3两项组合不能被判定为再通。1.4.4观察及检测项目记录胸痛缓解至溶栓开始的吋间；观察胸 痛变化的程度及吋间；再灌注心律失常；溶栓开始3h内每30min id录一次 心电图；发病6h起2h采血，查ck及ck-mb至20h；观察颅内、皮肤、粘 膜、咳痰、呕吐物及尿内有无出血征象，注意其他不良反应；记录随访7d内 的并发症，包括心力衰竭、心律失常、心源

6、性休克及梗死后心绞痛；患者的转归， 死亡者注意死亡原因。2、结果2.1血管再通率 从胸痛到溶栓时间为0.55.0h的平均吋间为(2.9±1.7) h, 20例患者有18例判断为临床再通,再通率为90%。2.2死亡及溶栓吋的并发症 溶栓治疗后住院及随访期间，有2例发生 心力衰竭，1例发生心源性休克，1例发生冠状动脉再闭塞。至7d随访结束时, 死亡1例(5%),是心源性休克，与溶栓药物无直接联系。再灌注心律失常发生 例，其中2例发生严重心律失常。脑梗死1例，牙龈出血6例，上消化道出 血1例。未发现脑出血。3讨论近年来，对ami发生机制的认识有了新进展，认为斑块破裂和血栓形 成

7、是ami的主要病理生理基础，ami治疗的主要目的就是使闭塞的冠状动脉再 通，恢复血流，挽救濒死的心肌，改善心功能，降低病死率。溶栓的时间越早效 果越好。瑞替普酶是一种新的非糖基化的重组型纤溶酶原激活物，半衰期约 15min,可用于静脉注射，给药方法简便。我国进行的瑞替普酶ii期临床试验结果显示，溶栓90min梗死相关冠状 动脉在通率为89.66%1, ripid23试验的90min开通率为83.4%,本实验血管 开通率为(93.1%)较高，说明了瑞替普酶有较高的血管开通率。对于溶栓时的不良事件，瑞替普酶主要变现为牙龈出血，脑出血的发生 率低。在瑞替普酶ii期临床试验报告为17.48%，本试验为

8、12.5%,可能与冲击 给药造成的一过性药物浓度过高有关。本试验有1例患者死亡，是心源性休克死 亡，与患者的病情较重、年龄较大有关。本实验对于所有患者均采用普通肝素钠微泵泵入以抗凝治疗，给药方便, 口出血率低，仅需检测aptt,是一种简便有效的方法。综上所述，瑞替普酶具有较高的血管开通率，并发症少，安全可靠，在 没有介入条件的基层医院尤其值得临床应用。参考文献瑞替普酶ii期临床试验协作组注射用瑞替普酶治疗急性心肌梗死有效性及安 全性临床研究卩中国心血管病杂志，2004, (3)： 171-174.2zijlstra f,de boer mj,ho orntje jc,et at.compari

9、si n of mmediate coe on ary an gioplasty with in trsve noud dtrep toki nse in scute myocsrdial infareio nj.n eng jmed,1993,328(10):680-684.3bode c,smalling rw,berg g,et al. randomized compsrison of coronary thrombolysis achieved with dounle-bolus retepase (recombinant plasminogen activator) and front-loaded,accelerated alteplase (recombinant tissue plasminogen activ