硬脑膜分步切开联合硬脑膜减张缝合救治弥漫性脑肿胀临床分析

1、硬脑膜分步切开联合硬脑膜减张缝合救治弥漫性脑肿胀临床分析王文宜张海春(江苏省大丰市人民医院神经外科 江苏 大丰224100)【摘要】口的：通过治疗重型颅脑损伤急性弥漫性脑肿胀患者的两种手术 方法的对比，探讨一种更加行z有效的手术救治方法。方法：将本院20口年以 來32例采用标准大骨瓣减压术加硬脑膜分步切开减压救治弥漫性脑肿胀患者作 为治疗组，与同期31例大骨瓣开颅，直接切开硬脑膜减压患者作为对照组进行 回顾性对比统计。结果：治疗组32例患者成活23例(71.8%),其屮恢复良好13 例(56.5%),中度残疾5例(21.7%),重度残疾3例(13%),植物生存2例(8.6%), 死亡9例。对照

2、组31例患者成活12例(38.7%),其屮恢复良好3例(25%),屮度 残疾3例(25%),重度残疾4例(33.33%),植物生存2例(16.7%)；死亡19例(61.3%)。 两组疗效比较差异有统计学意义(p<0.05)。结论：去大骨瓣减压联合硬脑膜分 步剪开减压术能有效避免术中急性脑膨出，最大限度地保护脑组织的功能。【关键词】硬脑膜分步切开术；急性脑肿胀；大骨瓣减压【中图分类号】r615【文献标识码】a【文章编号】2095-1752 (2015) 27-0080-02临床上急性弥漫性脑肿胀患者术屮采用美国标准大骨瓣开颅减压术治疗已 取得了一定疗效。但是大骨瓣减压治疗容易造成急

3、性脑膨出，造成更严重的 继发性脑损伤，术后并发症多，病死率高。我院将2011年以來32例采用标 准大骨瓣减压术加硬脑膜分步切开减压救治弥漫性脑肿胀患者，与同期31例大 骨瓣开颅，直接切开硬脑膜减压患者进行回顾性对比统计，结果示硬脑膜分步切 开减压效果良好，现报道如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组各类重型颅脑损伤患者63例，男43例，女20例，年龄2863岁， 平均41岁。其中车祸伤52例，高空坠落伤5例，跌伤4例，打击伤2例。术前 格拉斯哥昏迷评分均在38分。其中术前单侧瞳孔散犬39例（治疗组20例， 对照组19例），双侧瞳孔散大8例（治疗组及对照组各4例），无瞳孔散大16 例（治疗组及

4、对照组各8例）。按不同手术减压方法进行分组，两组患者年龄、 性别、伤情、手术时间、ct检查及病程等无统计学差异，具有可比性。观察组 32例患者行标准大骨瓣减压吋分步切开硬脑膜减压，对照组31例行标准大骨瓣 减压，硬脑膜“十”字、“米”字或弧形直接切开减压，两组患者关颅前均予人 工脑膜减张缝合，术后均给予气管切开、脱水，抗炎、营养神经、维持水电解质 及酸碱平衡、预防并发症等综合治疗，病情稳定后予康复治疗。1.2手术方法所有患者入院经颅脑ct检查确诊后予术前准备，尽快行手术治疗，均采用 美国标准大骨瓣开颅：手术切口始于患侧额弓上耳屏前lcm,于耳廓上方向后上 方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至

5、前额部发际内。脑疝患者手术一侧有 明显硬膜下血肿者在颍部手术切口线上钻一骨孔，咬骨钳扩大骨窗至 2×2cm大小，切开硬膜，先释放出部分血肿减压。颅骨钻孔去除骨瓣，形 成约12×1415cm骨窗，额部骨瓣尽量靠中线及靠下，颍部颅骨需咬 除至中颅窝底，并咬除蝶骨悄，对照ct检查结果，分别在脑挫裂伤较重、硬膜 下血肿相对较厚的部位切开便脑膜3*4cm大小（多于颍底及额底），细心切开蛛 网膜释放脑脊液，缓解脑压，以减少脑肿胀的进一步加剧，清除局部血肿及挫伤 坏死脑组织，充分止血、做好关颅准备后，剪开剩余部分硬脑膜，并进一步清除 硬膜下残余积血及挫伤坏死脑组织，必

6、要时切除颍极、额极行内减压，硬脑膜做 放射状切开减压、悬吊便脑膜于骨窗缘，利用人工便膜减张缝合，快速关颅。2.结果2.1两组术中术后情况比较：手术组32例患者术中均未出现难以控制的急性脑膨出，手术过程顺利，术 前20例单侧散人患者，13例瞳孔缩小；4例双侧散大者中，1例出现术后单侧 瞳孔缩小。术后头颅ct检查对侧硬膜外血肿增大超过30ml5例，行对侧开颅血 肿清除术，6例患者额颖部挫伤区有新发血肿，其中2例给予同侧开颅再次手术 清除血肿。对照组31例患者术中出现急性脑膨出13例，我们发现对于脑膨出患者如脑 组织质地柔软、脑搏动良好，多由于远隔部位再出血引起，如膨出脑组织质地韧、 脑搏动不良，患

7、者多预后差。术前19例单侧散大患者，6例瞳孔缩小；4例双侧 散大者，术后无瞳孔缩小。术后头颅ct检查对侧硬膜外血肿增大超过30ml8例， 行对侧开颅血肿清除术，4例患者额颖部挫伤区有新发血肿，其中1例给予同侧 开颅再次手术清除血肿。两组患者术后病死率对比，治疗组治愈率高于对照组，死亡率低于对照组, 差异有统计学意义(p<005)。见表13 讨论夕卜伤性弥漫性脑肿胀为神经外科临床常见的急危重症，死亡率高，预后极差, 救治过程中应实施开颅手术对脑挫裂伤灶、血肿加以清除，并去除骨瓣，以发挥 减压效果，有学者就认为弥漫性脑肿胀患者行开颅手术相对于保守治疗能降低病 死率、改善预后，建议在不

8、可逆脑缺血损伤发生前行去骨瓣减压手术3。对于 该类重症患者救治通常采用开颅人骨瓣减压手术治疗，但临床发现该方法容易导 致术中急性脑膨出，其主要发生机制是外力作用后脑血管急性扩张，尤其是旋转 性外力产生的剪力使中脑网状结构、脑桥蓝斑、丘脑和下丘脑等血管运动中枢出 现损害，造成血管丧失自动凋节功能，常规手术中直接打开便膜和清除血肿来降 低颅内压，但这种手术方法导致颅内压在打开硬脑膜瞬间降低过快，使脑血管压 力突然降低，引起血管急性扩张，使患者脑血流量和血容量迅速增加，继而引起 急性脑膨出，造成脑组织从骨窗膨出外嵌，压迫静脉血管，阻碍静脉血管冋流, 造成脑组织缺血缺氧，进一步加重了脑肿胀的程度，导致

9、脑膨出的进一步加剧, 形成恶性循环。急性脑膨出使患者短时间内病情迅速恶化，手术处理较为困难, 往往需要切除部分脑组织行内减压，勉强关颅，预后较差，有极高的死亡率。因 此，在对急性弥漫性脑肿胀患者进行手术吋，如何缓慢、安全、有效地降低颅内 压，避免脑组织急性膨岀，减少脑组织的损害才是至关重要的。本组研究中所采 用的大骨瓣开颅加硬脑膜分步切开法，取得良好的临床效果，分析有以下几个方 面:(1)脑疝患者开颅手术吋，于颍部提前钻颅，吸除部分硬膜下血肿能尽早降 低颅内压，缓解脑疝时脑干压迫，且起到分步减压作用。(2)标准大骨瓣减压术 加硬脑膜分步切开减压能均匀降低颅内压，有效避免由于颅内压突然降低而导致

10、 的血管源性脑水肿4。有效防止脑部血流短时间急剧增加引起脑膨出的发生， 减少对脑组织、脑血管的损伤。(3)术中人工硬脑膜减张缝合，扩大了硬膜囊的 容积，给术后脑组织有一定适度的膨胀空间，进一步降低颅内压，改善脑组织对 脑干的压迫；且降低术后脑挫裂伤处与硬脑膜切开处粘连，减少脑脊液漏、癫痫 发生率，硬脑膜对保护脑组织和维持完整的解剖结构的重要性已被公认。(4)减 少术中脑膨岀所致的因脑压过高造成头皮缝合张力大，愈合差，缺血坏死，脑脊 液漏等，避免了脑组织嵌顿造成脑组织缺血、脑梗死等，最大限度减少了手术对 脑组织的继发性损害。(5)综上所述，弥漫性脑肿胀患者采用硬脑膜分步切开减 压+人工硬脑膜减张缝合治疗，可使高颅压得到安全缓解，同吋避免了术中急性 脑膨出、术后脑组织嵌顿以及癫痫、脑脊液漏等不良事件发生率，且操作上简单 易行，易于掌握，值得推广。【参考文献】1江基尧介绍一种美国临床常用的标准外伤大骨瓣开颅术j中华神经外科杂志,1