肺高血压的强心治疗

1、月市咼血压的强心治疗(福建医科大学附属协和医院心脏外科350000)【摘要】肺高血压是一种常见病、多发病，近年来更是以其越来越高 的致残率和病死率，引起医学各界的高度重视。近年来兴起对肺高血压各种治疗 的研究，各类靶向治疗药物及手术方式不断问世，而在木病中对强心方面的基础 治疗则乏善可陈。木篇谨对其基础治疗作一探讨。【关键字】肺高血压 基础治疗 强心【中图分类号】r2【文献标号】a【文章编号】2095-7165(2015)18-0142-02肺高血压是指肺内循环系统发牛高血压，包括肺动脉高压、肺静脉高压 和混合性肺高血压，其中乂以肺动脉高压多见。这是一大类以肺动脉压力增高， 伴或不伴有小肺动脉

2、病变为特征的恶性肺血管疾病，往往引起右心功能衰渴甚至 死亡。面对这一重大疾病，治疗显得尤为重要。随着对疾病认识的不断深化， 各种肺高血压的治疗手段也层出不穷。然而无论在肺高血压的治疗任何方案中都 不应缺少基础治疗，这也是在临床治疗中极易被忽视的。心肺相系，基础治疗中 的强心治疗，具有极其重要的意义，下面就作一简要概述。心脏与肺息息相关， 肺高血压的发展过程必然伴发心功能的不断恶化乃至衰竭，尤其是右心功能为著。 正性肌力药物对右心衰竭的病人极为重要，当肺高血压患者合并右心衰渴时更是 必不可少。主要应用的药物有：洋地黄制剂、多巴胺、多巴酚丁胺、米力农等。 有研究认为：地高辛改善肺高血压患者的右室功

3、能不全状况，能够增加静息时右 心输出量约10%,且可改善左心挤压的状态，正是基于地高辛可以帮助己经衰 竭了的右心室发挥出所有的潜力而使右心功能得到改善，因而会被用于一些肺高 血压患者。特别是与钙离子拮抗剂同用于ipah合并右心衰的患者。一项针对17 名伴有右心功能不全的原发性肺高血压患者的小规模研究显示，静脉应用地高辛 可有限度的但很显著地改善心输出量，尽管同时肺动脉压也相应增高。另一项研 究已证实地高辛可以明显的改善特发性肺动脉患者的心输出量2。临床上，地高辛在心排血量4l/min或心脏指数v2.5l/min/m2是绝对 指征，右室明显扩张、基础心率100次/分、心室率偏快的房颤。地高辛可降

4、 低伴房性快速心律失常肺高血压患者的心室率，如心房纤颤，其使用指征则是休 息吋心室率90/分或轻度活动100/分。一般剂量为0.125-0.25mg/d,但应注 意的是地高辛的治疗剂量和中毒剂量极为接近，易出现中毒症状：包括恶心、食 欲下降、腹痛、腹泻、厌食、头痛、嗜唾和昏迷、情绪低落、视物不清、夜寐及 心律失常。故应定期监测血药浓度、观察临床症状。尽管短期用药已经证明，但长期给药是否有效尚未可知，目前还没有一 项可靠的研究支持长期应用地高辛来治疗肺高血压，或者是应用地高辛可以延长 患者的寿命。多巴胺可帮助晚期肺高血压患者心脏工作，增强心肌收缩力，增加心脏 排血量，同时扩张血管，降低外周阻力，

5、是重度右心衰(心功iv级)、急性右心衰 患者的首选，起始剂量为3-5ug/kg/min,可加至10-15ug/kg/mino多巴酚丁胺系拟交感胺类强心药物，主要机制是兴奋心脏β肾上腺 素能受体，激活腺昔酸环化酶，使三磷酸腺昔转化为环磷酸腺昔，有增加心肌收 缩力、心输出量和冠脉血流的作用，同时能降低外周血管阻力，降低心室充盈压， 降低肺动脉压，抑制低氧性肺血管收缩等，在欧美许多医疗中心均推荐此方案, 尤其是在针对肺动脉晚期患者的治疗3。米力农系iii型磷酸二酯酶抑制剂，被 认为是no供体类药物，兼有正性肌力作用和血管扩张作用，适用于对洋地黄、 利尿剂、血管扩张剂治疗无效或效果欠

6、佳的各种原因引起的急、慢性顽固性充血 性心力衰竭，并具有降低肺动脉压力的作用，常用于儿科先天性心脏病术后常用 药物之一。米力农的强心作用在于抑制环磷酸腺昔(camp)水解，调节心肌内膜 钙离子通道，从而发挥正性肌力作用，它能可否洋地黄类药物作用过程中的心率 变化及心肌耗氧量增高等缺点。米力农的扩血管作用同吋发生在动脉和静脉，使 血管平滑肌细胞内camp依赖性蛋白激酶增加，导致平滑肌松弛，血管扩张，改 善脑、肺、肾血流，降低肺循环阻力5。另有研究认为，米力农降肺动脉压机 制为直接松弛肺血管平滑肌，扩张血管，降低心脏的前后负荷，增加心输出量, 肺血管床为适应快速增多的血流而开放储备小血管，从而增加

7、体循环血流量、减 少肺循环淤血6。米力农半衰期短，有报道米力农停药2h后，其血流动力学指标和心功 能指标基本恢复至用药前水平7, 口米力农药效与剂量呈正相关蔡及明，杨艳 敏，陈玲.米力农治疗心力衰竭和肺动脉高压的研究进展j.国外医学，儿科学分 册,2005(6):59-61.，因此多主张在负荷量后给予静脉持续给药，以保持有效浓度。 目前国内外推荐50μg/kg为安全有效的负荷量。许多文献报道，用于治疗 对ino无反应的严重新生儿持续肺动脉高压疗效良好。而对于中重度新生儿持续 肺动脉高压患儿，国外曾有学者报道，0.75μg/(kg&rniddot;min)为最

8、有效且 安全的维持量。长吋间使用米力农并不能带来持久效应，反而会产生较多副 反应，如血小板减少、血压下降、心肌缺血严重室性心律失常等，且有死亡的报 道10,这多见于成人，而在婴幼儿则鲜有报道。长久以来，无论是医务人员还是患者，对肺高血压都缺乏足够的认识。 在临床工作中往往忽视它的存在；而在疾病的中晚期，多数医患更多的是关注肺 血管的治疗，而忽视了 “心”的治疗，这是一个严重的误区。关于肺高血压的强 心治疗，2009欧洲心脏病学会肺动脉高压诊断和治疗指南有了相对明确的建议： 伴有快速房性心律失常的pah患者，应该给予地高辛治疗以减慢心室率(循环医 学证据：ii b；证据水平：c)o事实上，在肺高

9、血压的病程早期及吋地强化心功 能，并开展靶向治疗，可有效地延缓病程的进展，减少并发症；而在疾病的中晚 期，强心治疗更是不可或缺的。参考文献1 rubin u. primary pulmonary hypertensionj. n engl j med, 1997,336(2):111-117.2 rich s, seidlitz m, dodin e, osimani d, judd d, genthner d,mclaughlin v,francis g. the short-term effects of digoxin inpatients with right ventricular

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