肺脓肿患者的临床治疗

1、肺脓肿患者的临床治疗刘涛 张雯(黑龙江省医院150036)【中图分类号】r563.2【文献标识码a【文章编号】1672-5085 (2012)48-0115-01肺脓肿是由多种病原菌引起的肺组织化脓性坏死性炎症，早期为肺组织 化脓性感染，继而坏死、液化、脓肿形成。临床特点为高热、胸痛、咳嗽、咳大 量脓臭痰，x线显示肺部含气液平面的空洞。木病多见于青壮年，男性多于女性。 自抗菌药物广泛应用以来，发病率已明显下降，治愈率显著提高。1病因和发病机制机体防御功能减退和病原菌侵入肺内是发牛肺脓肿的两个基木因素。根 据感染途径可将肺脓肿分为吸入性、血源性和继发性三种，以吸入性肺脓肿最常 见。1.1吸入性肺

2、脓肿又称原发性或支气管源性肺脓肿，最多见。致病菌主要为数种厌氧菌的 混合感染，通常包括消化链球菌、脆弱拟杆菌、产黑色素拟杆菌等，但上呼吸道 存在的细菌如葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌、梭形菌、螺旋体等均可致病。正常 呼吸道的黏液纤毛系统及咳嗽反射能防止误吸，但当全身麻醉、脑血管意外、醉 酒等所致意识障碍或受凉、过度疲劳时，全身免疫力及气道防御能力下降，尤其 当存在上呼吸道感染、龊齿、化脓性扁桃体炎、鼻窦炎时，带菌分泌物自口、鼻、 咽部吸入下呼吸道而阻塞支气管，病原菌即可繁殖致病。1.2血源性肺脓肿原发病灶常为皮肤或组织器官的化脓性感染，如创伤、痫痈、骨髓炎等 引起的败血症或脓毒血症，细菌或脓毒栓了

3、经血流进入肺循环，造成肺小血管的 栓塞及肺组织的炎症、坏死而形成脓肿。致病菌多为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄 球菌及链球菌，其特点为两肺多发性病变，常发牛于肺的边缘。1.3继发性肺脓肿继发于其他疾病，如某些细菌性肺炎、支气管扩张、肺囊肿、支气管肺 癌、肺结核空洞等继发化脓感染，病原菌可以是结核分枝杆菌、肺炎克雷白杆菌 等；支气管异物造成管腔阻塞，其远端也会形成脓肿，多为混合性感染；肺邻近 器官的化脓性病变如肝脓肿、膈下脓肿、肾周脓肿等也可以直接蔓延或穿破至肺 形成脓肿，病原菌多为大肠杆菌、粪链球菌、阿米巴原虫等。2临床表现2.1症状2.1.1全身中毒症状多数患者急性起病，吸入性肺脓肿发病前大多有

4、口咽部感染性疾病，或手术、劳累、受凉等病史。患者感畏寒、发热，体温可高 达3940°c,呈弛张热，伴精神不振、乏力、食欲减退，还可有头痛、请妄、 意识障碍等神经系统症状。血源性肺脓肿中毒症状更为严重。2.1.2呼吸系统症状 咳嗽、咳痰，初期为黏液痰或黏液脓性痰，约7 10天因脓肿破溃人支气管而咳出大量脓性腥臭痰，一日可达300500ml。典型 痰液呈黄绿色脓性，放置后分三层：上层为泡沫，中层为混浊黏液，下层为化脓 坏死物。可有痰中带血，部分为中等量咯血。患者于咳出犬量脓痰后体温下降, 全身中毒症状减轻。病变累及胸膜者伴胸痛。脓肿破溃至胸膜腔时并发脓气胸，患者突感胸痛、呼吸 困难。慢性

5、肺脓肿患者表现为反复咳嗽、咳脓臭痰及咯血，不规则发热，贫血、 消瘦等。血源性肺脓肿先有原发病引起的脓毒症表现，经数日至2周才出现呼吸 系统症状，咳嗽，痰量不多，很少咯血。2.2体征与肺脓肿的大小和部位有关。肺脓肿较小且位置深者及血源性肺脓肿肺 部体征均不明显。病变范围大，位置贴近胸壁吋叩诊呈浊音，局部听到湿啰音或 病理性支气管呼吸咅，形成人脓腔可有空瓮咅。病变波及胸膜可闻及胸膜摩擦咅 或有胸腔积液的体征。慢性肺脓肿常有杵状指（趾），消瘦、贫血。3治疗3.1抗菌治疗吸入性肺脓肿病原菌中的大多数厌氧菌对青霉素敏感，首选青霉素每天 640万1000万u静脉滴注，分3次给药，使药物在坏死组织中达到较高

6、浓度。 一般用药后310天体温下降，中毒症状明显减轻，体温降至正常可改为肌肉注 射。对青霉素过敏者，可用林可霉素0.6g肌肉注射或静脉滴注，23次/天； 或克林霉素0.6g静脉滴注，23次/天；或甲硝卩坐0.4g 口服或静脉滴注，3次 /天。如疗效不佳应参考细菌培养及药物敏感试验结果选择用药。如为mrsa感 染，选用万古霉素或替考拉宁；革兰阴性杆菌选用第二、三代头泡菌素类、嗤诺 酮类，必要吋联合氨基糖昔类。血源性肺脓肿疑似金黄色葡萄球菌感染时可选用 耐酶青霉素或第一代头泡菌素。抗菌药物应用疗程宜长，一般需812周。停药 指征为临床症状完全消失、x线片显示脓腔及炎性病变完全消散或仅残留条索状 纤

7、维阴影。3.2引流排脓有效的引流排脓可缩短病程，提高治愈率，是治疗肺脓肿的重要措施。 对于支气管通畅咳痰顺利者，可按脓肿位置采用体位引流，让患者采取病变位于 高位，支气管近端开口处于低位的体位，如上叶后段、下叶背段肺脓肿可取健侧 俯卧头低位，基底段病变采取头低脚高俯卧位，轻轻拍击患部，利用重力的作用 使脓液排出。一般23次/天，每次1520分钟。病情较重、衰竭或有大咯血 者暂不宜行体位引流，以免人量脓痰涌出，不能及吋咳出而造成窒息。经支气管 镜冲洗吸痰为有效的引流方法。痰液黏稠者可选用祛痰药物如盐酸氨澳索或雾化 吸入生理盐水等。血源性肺脓肿要及时处理原发病灶。3.3 一般治疗急性期中毒症状明显者应卧床休息，加强支持疗法，供给足够热量和维 生素、必需氨基酸和血浆等，注意补充水分，维持电解质平衡，必要吋吸氧。对 症治疗包括解热、止咳祛痰等。4预防和预后应根据肺脓肿的发病原因采取积极的预防措施。积极治疗口腔、上呼吸 道感染性疾病，如舗齿、化脓性扁桃体炎、鼻窦炎、牙槽溢脓等。口腔、胸腹手 术时，注意清除口腔和上呼吸道分泌物及血块，鼓励患者咳嗽，及时吸出呼吸道 异物，保持呼吸道引流通畅。脑血管意外、醉洒及全身麻醉等所致的意识障碍, 咳嗽反射减弱，应加强口腔护理，及吋吸痰，以防误吸感染物。急性肺脓肿经积极有效的治疗，治愈率可达86%。少数因治疗不彻底 可使病程