腹腔镜下子宫切除术临床疗效分析

1、腹腔镜下子宫切除术临床疗效分析高宝霞(江苏扬州市宝应县妇幼保健院225800)【摘要】目的 探讨腹腔镜子宫切除术的临床价值。方法 对42例在腹腔 镜下施行子宫切除患者进行回顾性比较分析。结果 所有病例，术中平稳，无手 术意外、大出血或副损伤，术后恢复良好。近20年来，腹腔镜手术的发展己成 为妇科专业的一种重要性内容之一，现今在国外腹腔镜已成为妇科最常用的手术 器械，应用腹腔镜行子宫切除已很普遍。在国内，相继开展了腹腔镜子宫切除术。 现将我院近3年来行腹腔镜子宫切除术患者的手术和术后情况报告如下。【关键词】腹腔镜 子宫切除术【中图分类号】r713.4+2【文献标识码】a【文章编号】1672-50

2、85 (2013) 35-0036-021、资料和方法1.1 一般资料2010年08月-2013年08月我院共进行腹腔镜子宫切除术42 例，年龄3656岁，平均43.4岁。木组患者中，功血10例，子宫肌瘤24例， 子宫腺肌症8例。妇科检查子宫正常大小10例，子宫增大v3个月妊娠大小25 例，3个月妊娠大小7例。所有病例术前均行常规宫颈宫颈细胞学检查及诊断 性刮宫检查，以排除宫颈或子宫内膜恶性病变。1.2手术方法1.2.1麻醉方法全部采用气管插管静吸复合麻醉1.1.2手术类型 腹腔镜下子宫切除术(tlh)；腹腔镜辅助阴式子宫切 除术(lavh)；腹腔镜下子宫次全切除术(lsh)；腹腔镜下筋膜内子

3、宫切除 术(cish)o1.2.3手术设备由腹腔镜、高清晰度摄像监测系统、二氧化碳气腹机、高 频电凝装置、冲洗吸引系统组成的常规腹腔镜手术设备及抓钳、持钳、剪刀、子 宫旋切器、单或双极电凝、自制套圈和举宫器等。124手术步骤腹腔镜子宫切除术在气管插管全身麻醉下完成，患者取膀 胱截石位，头低臀高20°-30°,在消毒铺巾后留置导尿，气腹成功后, 经脐部插入腹腔镜全面检查盆、腹腔脏器，决定是否行腹腔镜子宫切除术。决定 手术后经宫颈置入子宫操纵器以摆动子宫。在右侧脐与骼前上棘连线中外1/3处 插入10mm穿刺套管，左侧下腹部放入两个5mm穿刺套管，经营承包穿刺套管 放

4、入手术器械，开始手术。切断圆韧带，切断输卵管和卵巢固有韧带（需保 留卵巢者）或骨盆漏斗韧带（需切除卵巢者），打开阔韧带前后叶腹膜，分 离膀胱反折腹膜。在完成以上手术步骤后，不同的手术方式需完成不同的手术步 骤：腹腔镜下全子宫切除术：指子宫切除完全，子宫经阴道取出，先切断子宫 动脉，再切断主韧带及宫舐韧带，然后切开阴道穹窿，切除宫颈并取岀子宫，缝 合阴道残端，子宫血管切断后可用双极及单极电凝处理或超声刀处理，在子宫动 脉完全凝固闭合后可见该侧宫体因缺血而变色，查无活动性岀血，手术完毕。 如有渗血，可钳夹电凝止血。腹腔镜辅助阴式子宫切除术：指腹腔镜下附件手 术后，切断圆韧带转为阴式手术，在腹腔镜直

5、视下切开阴道粘膜，切断子宫紙骨 韧带及主韧带，切断子宫动脉，缝合阴道壁。腹腔镜下筋膜内子宫切除术，完 成附件手术后，展开阔韧带，剪开膀胱反折腹膜，此吋，于脐部套管内置入 lcm×lcm×1.5cm自制带尾纱块卷，阔韧带前后叶腹膜的分离有利于 暴露子宫动静脉。用两把弯钳夹纱块卷钝性下推膀胱，同时助手用力将子宫向上 向后方推以绷紧子宫下段，将膀胱钝性分离下推达宫颈内口水平，将子宫向右上 前方推引，用双极电凝充分分离宫旁疏松组织至宫颈上部1,用双极或超声刀 钳夹凝固子宫动静脉阻断血流，直至血管腔完全闭塞，再用自制的薇养线套扎圈 结扎子宫峡部及子宫动脉上行支，助

6、手从阴道用子宫内膜切除器切除子宫内膜及 子宫颈内膜，用子宫切割器分次将子宫体及瘤体绞碎并取岀，最后缝合残端。 腹腔镜下子宫次全切除术，完成附件手术后，用套扎圈缝扎子宫峡部及子宫动脉 上行支后切除子宫体，以子宫切割器分次绞碎子宫体取出，最后缝合残端。2、结果42例中lavh 3例、lish20例、tlh 15例、lsh4例，手术时间120240 分钟，平均165分钟，全组病例中，术后恢复良好，47小吋下床活动及进食， 术后随访2月，所有病例宫颈管外鞘或阴道残端均愈合良好，有2例术后2周分 泌物夹血丝，口服止血药后自愈，cish患者形成良好宫颈外口。3、讨论近年来，临床上出现大量因妇科良性疾病需切

7、除子宫的病例，对于妇女来说, 一种安全性高，创伤性小，术后恢复快，对生活影响小的切除途径是最理想的手 术方式，也是目前争论较多又直接影响到临床实践的热点问题。本组行腹腔 镜子宫切除子宫患者术后恢复快，下床活动时间早，无术后腹痛，无术后并发症 发生，术后感染率低，切口均为ii/甲愈合，充分体现了腹腔镜手术的优越性。3.1手术指征的选择手术指征的合理选择是降低中转开腹率的关键，子宫 大小不宜超过妊娠3个月大小，子宫无粘连，且活动度好的子肌瘤或子宫腺肌瘤, 或难治性的功能失调性子宫出血患者。3.2手术方式的选择应根据设备情况、患者情况及术者对手术方式的掌握 程度综合决定。对于年轻的患者可选择lsh或

8、cish,对于瘤体较大的患者选择 lavh,选择适当患者行恰当手术，对医生对患者均有利。3.3手术注意事项 腹腔镜子宫切除术除严格掌握适应证的同吋需注意以下 几点：术者必须熟悉盆腔解剖，具备扎实的腹腔镜基本功及有丰富的开腹全子 宫切除的经验。双极或超声刀凝固子宫动静脉前必须先下推膀胱，同时尽量靠 近子宫壁并上提，避免损伤输尿管和膀胱。3腹腔镜子宫切除术需通过阴道置入 子宫操纵杆和内膜切除器，极易将阴道内细菌带入盆腹腔，膈下是头低足高位手 术血液流入积存处，肝下陷窝是仰卧位最低处，均应冲洗吸净该处积血。要求 二维图像清晰，气腹恰到好处，双极或超声刀止血，切割时能量合适。3.4手术方法的改进 腹腔

9、镜穿刺孔的改进：目前国内外学者大多引用经 典的semm式4孔术：即脐下缘lcm处放置镜子，腹部3孔置操作器械。如 选择腹壁3孔穿刺术，即脐下缘横切m 1cm置镜子，耻骨联合上毛发边际左右 7-8cm做第2、3穿刺孔，每孔0.5cm大小，如需中转开腹连接两穿刺孔即可， 使切口更加隐蔽美容。下推膀胱的技术改进：助手用力将子宫向上后方推压以 充分暴露子宫膀胱反折部位，剪开反折腹膜，自制一 lcm&times;lcm&times;1.5cm 带尾纱块卷从脐部穿刺孔用镜子推入，钳夹纱块卷钝性分离下推膀胱，出血少, 不易损伤膀胱，组织层次分明。子宫动静脉处理技术改进：先分离宫旁疏松结 缔组织以充分暴露子宫动静脉，用双极或超声刀钳夹、凝固双侧子宫动静脉至血 管腔完全闭塞，血流阻断，不必切断子宫动静脉，此时用自制的薇养线套圈加固 一圈颈管外鞘，使子宫血流完全断流，缩短手术吋间(pv0.05),术中出血量明 显减少(p<0.01),而且自