《吉林省国际科技合作基地申报书》

1、附件 1吉林省国际科技合作基地申 报 书基地名称：基地类型： 国际创新园国际联合研究中心国际技术转移中心示范型国际科技合作基地负责人：手机号：依托单位：填报日期：吉林省科学技术厅二零二零年三月制1一、基础信息表基地名称所属学科名称通讯地址联 系 人联系电话申报单位企业科研院所高等院校中介机构其它单位类别（单选、必选）事业单位非事业单位（单选、必选）隶属中直省直市县名称联系 人联系电话主要参加单位企业科研院所高等院校中介机构其它1单位类别（单选、必选）事业单位非事业单位（单选、必选）隶属中直省直市县名称联系 人联系电话主要参加单位企业科研院所高等院校中介机构其它2单位类别（单选、必选）事业单位非

2、事业单位（单选、必选）隶属中直省直市县姓名性别出生年月证件类型（选择）证件号码学历（选择）学位（选择）职称 （选择）邮箱基地负责人工作单位办公电话手机基地日常联系人基地日常联系人（除负责人外）电话2二、外方合作单位情况主要合作方式（可多选）人员交流 引进国外人才 联合培养人才 技术转移 技术转化技术孵化 信息交流 技术交流 合作研发 设立联合研发机构 / 平台 其他（请注明 _）机构名称（中英文，具体到签署的科技合作协议名称、时间、有效期国别科研机构实体、大学院系、及主要内容（如未签署协议请注明）企业）国外主要合作伙伴国外合作伙伴的优势及合作模式（限500字）3三、基地申报情况（按基地类型填写

3、）（一）申报单位基本情况（500 字以内）（二）基地建设的意义（500 字）（三）基地建设目标及建设内容（500 字）4（四）实施方案（800 字）（五）前期国际合作工作基础（500 字）（六）近五年取得的主要国际科技合作成果（500 字）5（七）国际化人才团队培养、国际人才引进情况（300 字）（八）基地建设的引领与示范作用及社会、经济效益（500 字以内）（九）基地建设未来规划（300 字）（十）近五年基地承担的国家、省级计划项目列表（如没有请写“无”）6四、团队组成基地主任姓名性别出生年月所在单位及部门职称职务研究方向基地副主任姓名性别身份证号所在单位及部门职称职务研究方向参加人员姓名性

4、别身份证号所在单位及部门职称职务研究方向7五、基地负责人承诺本人承诺：基地申报材料内容真实、有效。签字：年月日六、申报单位及推荐部门意见申报单位承诺及意见：我单位承诺申报材料内容有效，符合申报条件，同意申报。盖章年月日推荐单位意见：同意推荐。盖章年月日七、参加单位意见参加单位承诺及意见：我单位同意参加本基地建设，并承诺履行参加单位义务。单位 1盖章单位 2盖章单位 3盖章年月日年月日年月日单位 4盖章单位 5盖章年月日年月日8附件要求（一）必备材料（必须提供）1. 与国外合作方签有正式、具有实质性合作内容的合作研究协议 ( 如系外文，须附中文译件） 。国际合作协议须具有中外双方负责人签字或盖章；须注明双方的姓名、单位、部门、职务（或职称）及联络方式等具体信息或在协议之外另纸说明，合作协议经单位审核通过后加盖单位公章或单位管理部门公章。国际合作协议文本需包含合作期限、合作内容、分工、知识产权等权益分配和签署日期等要件。2. 申报主持单位或参加单位为企业的，须提交会计师事务所审计的上年度财务审计报告复印件，新注册企业需提供验资报告复印件。以上报告须含会计师事务所营业执照、注册会计师证书，并加盖企业公章。（二）辅助材料（自愿提供）1. 用以辅助证明申报单位支撑条件的相关材料，如园区、实验室、中试线、生产线、设备、车间等图片；2. 用以辅助证明申报单位国