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文档简介
1、2007年年3月月19日,某石油机械有限责任公司销售公司在对某日,某石油机械有限责任公司销售公司在对某油田即将投入使用的第二部油田即将投入使用的第二部ZJ70DB26钻机进行售后安装服钻机进行售后安装服务过程中,发生高处坠落事故,造成务过程中,发生高处坠落事故,造成1人死亡。人死亡。 一、事故经过一、事故经过 二、事故原因二、事故原因 三、经验教训三、经验教训 内容内容: :l20072007年年3 3月月6 6日,某石油机械有限责任公司销售公司接到大庆日,某石油机械有限责任公司销售公司接到大庆钻井一公司的传真,要求派人对即将投入使用的第二部钻井一公司的传真,要求派人对即将投入使用的第二部ZJ
2、70DB26ZJ70DB26钻机进行售后安装服务。钻机进行售后安装服务。3 3月月7 7日,该套钻机运抵大庆日,该套钻机运抵大庆市肇州县永胜乡徐深市肇州县永胜乡徐深1717井位井位( (大庆钻井一公司大庆钻井一公司7000770007钻井队作业钻井队作业现场现场) 3) 3月月8 8日,该公司派出由销售公司服务科杨某为总协调负日,该公司派出由销售公司服务科杨某为总协调负责人,带领总装成套分厂钻机试验工邓某责人,带领总装成套分厂钻机试验工邓某( (男,男,2222岁,短期用岁,短期用工工) )、孙某前往大庆进行钻机现场售后服务工作。、孙某前往大庆进行钻机现场售后服务工作。 l3 3月月1919日
3、,负责钻机售日,负责钻机售后安装指导工作的邓某、后安装指导工作的邓某、孙某搭伴作业,邓某未系孙某搭伴作业,邓某未系安全带、戴安全帽但未锁安全带、戴安全帽但未锁定、未穿劳保鞋定、未穿劳保鞋( (穿旅游穿旅游鞋鞋) ),钻机处于卧装状态。,钻机处于卧装状态。下午下午1717时时4545分左右,两人分左右,两人在配装二层台风动绞车的在配装二层台风动绞车的1 1寸主气路管线时,邓某寸主气路管线时,邓某不慎失足从井架二层台位不慎失足从井架二层台位置处置处( (距地面高度约距地面高度约4.7m)4.7m)坠落。事故发生后,该机坠落。事故发生后,该机械公司服务人员在井队的械公司服务人员在井队的配合下,于配合
4、下,于1818时时2020分将邓分将邓某送到肇州县人民医院抢某送到肇州县人民医院抢救,经医院全力抢救无效救,经医院全力抢救无效死亡,肇州县人民医院确死亡,肇州县人民医院确诊邓某死亡原因为颈椎损诊邓某死亡原因为颈椎损伤。伤。 一、事故经过一、事故经过 二、事故原因二、事故原因 三、经验教训三、经验教训 内容内容: :二、事故原因直接原因 邓某在与孙某配装二层台风动绞车的邓某在与孙某配装二层台风动绞车的1寸主气路管线时,寸主气路管线时,不慎失足从井架二层台位置处不慎失足从井架二层台位置处(距地面高度约距地面高度约4.7m)坠落,坠落,经医院全力抢救无效死亡。经医院全力抢救无效死亡。 二、事故原因间
5、接原因 l1、邓某安全意识淡薄,登高作业时未系安全带、安全、邓某安全意识淡薄,登高作业时未系安全带、安全帽系带未锁定、未穿劳保鞋帽系带未锁定、未穿劳保鞋( (穿旅游鞋穿旅游鞋) );l2 2、邓某在实施作业时,未与井队取得联系,擅自登上、邓某在实施作业时,未与井队取得联系,擅自登上井架,违犯宝石机械公司井架,违犯宝石机械公司现场服务人员要求现场服务人员要求、钻钻机试验工安全技术操作规程机试验工安全技术操作规程和和钻机试验工钻机试验工HSEHSE作业作业指导书指导书的规定;的规定;l3 3、高处作业时未设专人监护并携带物品行走。、高处作业时未设专人监护并携带物品行走。二、事故原因管理原因 l1
6、1、售后服务人员与井队的协调不够、外出服务人员的、售后服务人员与井队的协调不够、外出服务人员的培训教育不够。培训教育不够。 l2 2、对劳务派遣、短期用工人员的安全教育培训不够。、对劳务派遣、短期用工人员的安全教育培训不够。l3 3、钻机组装现场安全管理不到位,高处作业无现场监、钻机组装现场安全管理不到位,高处作业无现场监护和协调人员。护和协调人员。 l4 4、近年来,该机械公司产能建设不断扩大,生产任务、近年来,该机械公司产能建设不断扩大,生产任务繁重,虽然连续三年获得了集团公司繁重,虽然连续三年获得了集团公司“安全管理先进企安全管理先进企业业”,但在管理上还存在薄弱环节和麻痹大意思想。,但
7、在管理上还存在薄弱环节和麻痹大意思想。 一、事故经过一、事故经过 二、事故原因二、事故原因 三、经验教训三、经验教训 内容内容: :三、经验教训 l1 1、对新员工必须加强安全教育、对新员工必须加强安全教育, ,让他们了解作业过程让他们了解作业过程中存在的风险及应采取的防范措施。中存在的风险及应采取的防范措施。l2 2、高处作业必须系好安全带。、高处作业必须系好安全带。l3 3、要加强对相关方的监督与管理、要加强对相关方的监督与管理, ,对相关方的违章行对相关方的违章行为要及时予以纠正。为要及时予以纠正。l4 4、对新设备的安装必须按照说明书进行。、对新设备的安装必须按照说明书进行。1982年
8、11月12日,北京造纸厂发生了一起死亡1人,重伤2人的伤亡事故。这是一场没有安全措施的施工酿成的悲剧。 一、事故经过一、事故经过 二、事故原因二、事故原因 三、经验教训三、经验教训 内容内容: :l 1982 1982年初,北京造纸总厂为了盖职工宿舍,决定迁建三号存料大年初,北京造纸总厂为了盖职工宿舍,决定迁建三号存料大棚。造建任务由一家金属结构厂承包。后来,金属结构厂因嫌造纸总棚。造建任务由一家金属结构厂承包。后来,金属结构厂因嫌造纸总厂清理现场速度太慢,便中止了承包合同。造纸总厂决定自己承担这厂清理现场速度太慢,便中止了承包合同。造纸总厂决定自己承担这项工程,由主管基建工作的副厂长孙某负责
9、。项工程,由主管基建工作的副厂长孙某负责。1010月中旬,孙某在布置月中旬,孙某在布置造建任务时,强调要加速造建进度,对施工安全却没过多强调。设备造建任务时,强调要加速造建进度,对施工安全却没过多强调。设备科副科长贺某接受任务后,连个安全会也没开,就让工人开始施工了。科副科长贺某接受任务后,连个安全会也没开,就让工人开始施工了。在施工中,孙副厂长一次也未到过现场。在施工中,孙副厂长一次也未到过现场。 这次施工,不仅没有具体这次施工,不仅没有具体的安全措施,甚至连设计图纸、工艺要求、质量标准也没有。工人没的安全措施,甚至连设计图纸、工艺要求、质量标准也没有。工人没有明确分工,混岗作业。有明确分工
10、,混岗作业。l 在高在高1010米、长米、长4848米的料棚周围的施工现场,没有一组脚手架,没有一米的料棚周围的施工现场,没有一组脚手架,没有一片安全网,安全带没地方挂,就由二人拽着。工人们在上面干活,如履片安全网,安全带没地方挂,就由二人拽着。工人们在上面干活,如履薄冰,如临深渊,胆颤心惊。有的工人怕危险,不愿上。贺副科长的办薄冰,如临深渊,胆颤心惊。有的工人怕危险,不愿上。贺副科长的办法是:法是:“上面活有上面活的钱,下面活有下面活的钱。上面活有上面活的钱,下面活有下面活的钱。”当工人提出安当工人提出安全要求时,贺某也未予理睬,这一切都在孕育着一场悲剧全要求时,贺某也未予理睬,这一切都在孕
11、育着一场悲剧. 11. 11月月1212日下日下午午1313时时3030分,存料大棚东坡沿檩焊缝开裂,分,存料大棚东坡沿檩焊缝开裂,3 3名工人一齐从高处坠下,名工人一齐从高处坠下,1 1人抢救无效死亡,其余人抢救无效死亡,其余2 2人也摔成了重伤。人也摔成了重伤。 一、事故经过一、事故经过 二、事故原因二、事故原因 三、经验教训三、经验教训 内容内容: :二、事故原因直接原因 存料大棚东坡沿檩焊缝开裂,存料大棚东坡沿檩焊缝开裂,3名工人一齐名工人一齐从高处坠下,从高处坠下,1人抢救无效死亡,其余人抢救无效死亡,其余2人也人也摔成了重伤。摔成了重伤。 二、事故原因间接原因 l 危害因素识别不到
12、位。危害因素识别不到位。副厂长孙某强调要加速造建进度,对施工安副厂长孙某强调要加速造建进度,对施工安全却没过多强调。全却没过多强调。 l 这次施工,不仅没有具体的安全措施,甚至连设计图纸、工艺要求、这次施工,不仅没有具体的安全措施,甚至连设计图纸、工艺要求、质量标准也没有。工人没有明确分工,混岗作业质量标准也没有。工人没有明确分工,混岗作业 。 l 在高在高1010米、长米、长4848米的料棚周围的施工现场干活,没有架子,也没有米的料棚周围的施工现场干活,没有架子,也没有安全网,安全带又没地方挂安全网,安全带又没地方挂. .缺少安全措施。缺少安全措施。 二、事故原因管理原因 l领导不够重视领导
13、不够重视l不按照严格的安全管理程序开展工作不按照严格的安全管理程序开展工作l安全管理无制度安全管理无制度l领导层安全管理意识不强领导层安全管理意识不强 一、事故经过一、事故经过 二、事故原因二、事故原因 三、经验教训三、经验教训 内容内容: :三、经验教训 l1 1、对必须加强领导层安全教育和责任意识、对必须加强领导层安全教育和责任意识, ,让他们落让他们落实作业过程中存在的风险及应采取的防范措施。实作业过程中存在的风险及应采取的防范措施。l2 2、从事作业前,必须开展风险识别,考虑作业可能的、从事作业前,必须开展风险识别,考虑作业可能的后果。后果。l3 3、制定安全措施、制定安全措施l4 4
14、、登高作业前,必须检查各重要部件的安全状态、登高作业前,必须检查各重要部件的安全状态20012001年年7 7月月3030日,陕西省宝鸡市高新技术产业开发区某花园工程日,陕西省宝鸡市高新技术产业开发区某花园工程A A栋发生栋发生一起吊篮坠落事故,造成一起吊篮坠落事故,造成3 3人死亡,人死亡,1 1人重伤人重伤 一、事故经过一、事故经过 二、事故原因二、事故原因 三、经验教训三、经验教训 内容内容: :l 宝鸡市技术开发区某花园宝鸡市技术开发区某花园A栋建筑为栋建筑为19层层(地下地下1层,地上层,地上18层层),建筑面积建筑面积2.3万万m2。由宝鸡某花园房地产开发公司建设,中建某局四。由宝
15、鸡某花园房地产开发公司建设,中建某局四公司承包施工。于公司承包施工。于1999年年11月开工,至月开工,至2001年年8月底竣工。月底竣工。 2001年年7月月26日中建某局四公司世纪花园项目班子开会研究有关工日中建某局四公司世纪花园项目班子开会研究有关工程收尾工作,其中安排程收尾工作,其中安排7月月29日拆除该工程东侧的物料提升机。会后,日拆除该工程东侧的物料提升机。会后,该公司副经理直接安排工人,在提升机拆除之前,利用其吊篮升降方该公司副经理直接安排工人,在提升机拆除之前,利用其吊篮升降方便进行落水管的安装工作。便进行落水管的安装工作。 l 7 7月月3030日晚上,日晚上,5 5名作业人
16、员加班,名作业人员加班,4 4人安装落水管,人安装落水管,1 1人操作卷扬机人操作卷扬机( (未经培训无操作证未经培训无操作证) )。4 4名作业人员从建筑物内第名作业人员从建筑物内第1717层处进人物料提升机层处进人物料提升机吊篮,在未采取任何安全措施的情况下开始工作,当安装到第吊篮,在未采取任何安全措施的情况下开始工作,当安装到第1212层层( (距地距地面面32m)32m)时,他们边安装边喊卷扬机司机将吊篮再提升一点,当司机启动时,他们边安装边喊卷扬机司机将吊篮再提升一点,当司机启动电机提升吊篮过程中,钢丝绳突然断开,吊篮内作业的电机提升吊篮过程中,钢丝绳突然断开,吊篮内作业的4 4名人
17、员随吊篮一名人员随吊篮一同坠落地面,造成同坠落地面,造成3 3人死亡,人死亡,1 1人重伤。人重伤。 一、事故经过一、事故经过 二、事故原因二、事故原因 三、经验教训三、经验教训 内容内容: :二、事故原因直接原因 l物料提升机禁止吊篮内载人上下,是物料提升机禁止吊篮内载人上下,是龙门架及井架物料提升机龙门架及井架物料提升机安全技术规范安全技术规范(JGJ8892)(JGJ8892)中严令禁止的。而该公司副经理擅中严令禁止的。而该公司副经理擅自违章指挥,命作业人员进入提升机吊篮内升降作业,却又未采自违章指挥,命作业人员进入提升机吊篮内升降作业,却又未采取任何安全措施,且使用之前又未对提升机现状
18、进行检查,由于取任何安全措施,且使用之前又未对提升机现状进行检查,由于蛮干,最终导致事故发生。蛮干,最终导致事故发生。l该建筑物地上该建筑物地上1818层,其物料提升机高度高达层,其物料提升机高度高达50m50m以上,对如此高以上,对如此高度的提升机不按规范规定进行设计、制作和验收,再加上安装不度的提升机不按规范规定进行设计、制作和验收,再加上安装不合格导致钢丝绳与滑轮磨损,造成轮缘破损,由于没有日常检查合格导致钢丝绳与滑轮磨损,造成轮缘破损,由于没有日常检查维修制度,未及时更换滑轮,导致运行中钢丝绳脱槽,当卷扬机维修制度,未及时更换滑轮,导致运行中钢丝绳脱槽,当卷扬机继续转动时,钢丝绳被拉断
19、。该提升机既无断绳保护装置,作业继续转动时,钢丝绳被拉断。该提升机既无断绳保护装置,作业人员也未增加安全带等个人防护措施,当吊篮滑落时人员也随之人员也未增加安全带等个人防护措施,当吊篮滑落时人员也随之坠落地面,地面又未按规定设置缓冲装置,伤害加重,造成伤坠落地面,地面又未按规定设置缓冲装置,伤害加重,造成伤亡。亡。 二、事故原因间接原因 ?二、事故原因管理原因 l 对编制的施工方案没按程序审批;如此高层建筑所采用的垂直运对编制的施工方案没按程序审批;如此高层建筑所采用的垂直运输设备采用了非定型产品,且由施工企业自己制作,既不按规范进行输设备采用了非定型产品,且由施工企业自己制作,既不按规范进行
20、设计和绘制施工图,又没按规定装设必要的安全防护装置,而公司技设计和绘制施工图,又没按规定装设必要的安全防护装置,而公司技术负责人不审核,工地使用无验收,冒险使用,表现了该公司技术管术负责人不审核,工地使用无验收,冒险使用,表现了该公司技术管理上的薄弱,承担如此高层建筑的资质不够,急待提高素质。理上的薄弱,承担如此高层建筑的资质不够,急待提高素质。 l 该公司管理混乱,没有必要的管理制度,或虽有制度因领导不重该公司管理混乱,没有必要的管理制度,或虽有制度因领导不重视而流于形式。如施工方案的审批制度,机械设备使用前的检查验收视而流于形式。如施工方案的审批制度,机械设备使用前的检查验收制度,日常的检
21、查维修制度,管理人员的业务考核制度,工人上岗前制度,日常的检查维修制度,管理人员的业务考核制度,工人上岗前的培训制度,特种作业人员的持证上岗制度等。本次事故的发生暴露的培训制度,特种作业人员的持证上岗制度等。本次事故的发生暴露了该企业以上制度的缺乏和不落实,以至发生重大事故不按规定上报,了该企业以上制度的缺乏和不落实,以至发生重大事故不按规定上报,由群众反映后由群众反映后 一、事故经过一、事故经过 二、事故原因二、事故原因 三、经验教训三、经验教训 内容内容: :三、经验教训 l1 1、严禁违章指挥、严禁违章指挥 l2 2、安全措施、安全措施 到位到位l3 3、对设备各部件按规范规定进行设计、
22、制作和、对设备各部件按规范规定进行设计、制作和验收验收 20042004年年6 6月月6 6日,日,项目部现场安全员丁某某到右岸导流洞进行现场巡项目部现场安全员丁某某到右岸导流洞进行现场巡视,视,从从8m8m高的垂直爬梯上滑倒,坠落在已安装好的边墙钢筋网立筋上高的垂直爬梯上滑倒,坠落在已安装好的边墙钢筋网立筋上 一、事故经过一、事故经过 二、事故原因二、事故原因 三、经验教训三、经验教训 内容内容: :l 2004 2004年年6 6月月6 6日,日,项目部现场安全员丁某某到右岸导项目部现场安全员丁某某到右岸导流洞进行现场巡视。流洞进行现场巡视。9 9时时5050分左右,丁某某在分左右,丁某某
23、在3 3支洞与主洞支洞与主洞交叉口背对爬梯向主洞行进时,不慎脚底踩滑,从交叉口背对爬梯向主洞行进时,不慎脚底踩滑,从8m8m高的垂高的垂直爬梯上滑倒,坠落在已安装好的边墙钢筋网立筋上。钢筋直爬梯上滑倒,坠落在已安装好的边墙钢筋网立筋上。钢筋插入体内约插入体内约30cm30cm致伤,虽经多方奋力抢救,但因伤势过重,致伤,虽经多方奋力抢救,但因伤势过重,在县人民医院经抢救无效而伤亡。在县人民医院经抢救无效而伤亡。 一、事故经过一、事故经过 二、事故原因二、事故原因 三、经验教训三、经验教训 内容内容: :二、事故原因直接原因 l丁某某对施工现场的环境不安全因素缺少足够的认识,丁某某对施工现场的环境
24、不安全因素缺少足够的认识,个人安全防范意识不强。在施工环境较差的情况下,个人安全防范意识不强。在施工环境较差的情况下,以手支撑背向爬梯,不能准视落脚点,造成了本次事以手支撑背向爬梯,不能准视落脚点,造成了本次事故的发生。故的发生。l两个作业面高差近两个作业面高差近8m8m,设置的交通梯没有采用规定的,设置的交通梯没有采用规定的护笼,基本近于垂直安放,不合理,也不安全,利用护笼,基本近于垂直安放,不合理,也不安全,利用此梯子上下十分危险。此梯子上下十分危险。二、事故原因间接原因 l事故发生地点环境湿滑,行走极易发生滑倒;加之照明不足,更加造事故发生地点环境湿滑,行走极易发生滑倒;加之照明不足,更
25、加造成了施工作业现场的危险性。成了施工作业现场的危险性。 l事故发生地点的施工环境、生产性设施已形成现状多日,安监部门没事故发生地点的施工环境、生产性设施已形成现状多日,安监部门没有对施工环境的不良进行必要的改进,没有对生产性设施进行必要的有对施工环境的不良进行必要的改进,没有对生产性设施进行必要的安全防护,没有在危险性作业现场进行警示标识,使人的思想上不易安全防护,没有在危险性作业现场进行警示标识,使人的思想上不易引起警觉。引起警觉。 二、事故原因管理原因 一、事故经过一、事故经过 二、事故原因二、事故原因 三、经验教训三、经验教训 内容内容: :三、经验教训 l对从业人员的安全教育要贯穿于
26、施工作业的全过程。对参与施工作业的每一个员工,要扎实有成效对从业人员的安全教育要贯穿于施工作业的全过程。对参与施工作业的每一个员工,要扎实有成效地进行地进行“三级三级”安全教育,使施工人员熟悉、理解、领会、掌握施工作业现场的环境、安全操作规安全教育,使施工人员熟悉、理解、领会、掌握施工作业现场的环境、安全操作规程和安全操作要领,要规范地遵循安全技术规程。杜绝违章作业程和安全操作要领,要规范地遵循安全技术规程。杜绝违章作业 l工程项目的管理人员和专职安全人员要首先具备相应的安全资质,掌握必备的安全技术知识和技能。工程项目的管理人员和专职安全人员要首先具备相应的安全资质,掌握必备的安全技术知识和技
27、能。要根据自身工作特点和职责分工,强化施工现场的安全监管力度,严格执行定期安全检查制度,并要根据自身工作特点和职责分工,强化施工现场的安全监管力度,严格执行定期安全检查制度,并经常进行不定期的、随机的检查,对于发现的问题和事故隐患,要按照经常进行不定期的、随机的检查,对于发现的问题和事故隐患,要按照“定人、定时间、定措施定人、定时间、定措施”的原则进行及时整改,并进行复查,有效地消防事故隐患的原则进行及时整改,并进行复查,有效地消防事故隐患 l按照安全技术规程规范标准要求,及时完善施工现场通道、爬梯等设施的安按照安全技术规程规范标准要求,及时完善施工现场通道、爬梯等设施的安全防护。加强对各种危险作业的安全警示和安全提醒全防护。加强对各种危险作业的安全警示和安全提醒。 20052005年年1010月月5 5日,深湾花园工程施工现场日,深湾花园工程施工现场 ,防水施工人员坠落至地面死,防水施工人员坠落至地面死亡亡1 1人人 。 一、事故经过一、事故经过 二、事故原因二、事故原因 三、经验教训三、经验教训 内容内容: :l 2005 2005年年1010月月5 5日,深湾
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