重型颅脑损伤术中急性脑膨出30例救治体会

1、重型颅脑损伤术中急性脑膨出30例救治体会刘博魏孔亮徐文龙张路伊宁市农四师医院(新媼伊宁835000)【摘要】目的 探讨重型颅脑损伤术中发牛急性脑膨出的救治。方法30例重型 颅脑损伤术中急性脑 膨出患者，通过术前评估、术中及术后及时正确处理，能 有效降低患者死亡及致残率。结果30例患者中死亡17例，占56.7%。存活的13例患者均随访6个月一12 个月，按gos分级：良好3例，中残4例，重残6例。结论通过上述综合治疗，患者病死率有所下降。也取得了一些 治疗重型颅脑损 伤术中急性脑膨出的临床经验。【关键词】重型颅脑损伤 术中急性脑膨出救治体会中图分类号r651.1 文献标识码a 文 章编号1810

2、-5734(2010)8-0038-02重型颅脑损伤术中发牛急性脑膨出，通常在很短的时间内形成，使得 手术医生在术中处理非常被动与棘手。如果对此没有清楚的认识和正确的处理， 预后极差，死亡率极 高。我科在2001年4月一2007年12月收治的重型颅脑损 伤病人中，有30例出现术中急性脑膨出，现报告如下：1临床资料1. 1 一般资料:30例均为重型颅脑损伤病人，其中男性19例， 女性口例。年龄18-65岁，平均38.5岁。外伤原因：车祸伤21例，坠落伤5 例，他人打击伤3例，酒后跌伤1例。受伤机制：减速性损伤23例，加速性损 伤6例，机制不明者1例。1.2临床表现:术前均有较重的意识变化。格拉斯

3、哥昏迷评分(gcs)> 8分1例，7-8分5例，5-6分18例，34分6例。术前出现脑疝者17 例，其中单侧瞠孔散大12例，双侧瞠孔散大5例。受伤到手术时间在1 8h之 间，平均3.5ho1. 3 ct影像学表现ct表现均有颅内血肿和中线明显移位，其中中线移位大于10mm者21 例。30例病人中急性硬 膜外血肿并对侧脑挫裂伤9例，广泛急性硬膜下血肿13 例，广泛脑挫裂伤合并颅内血肿7例，多发颅内血肿1例。30例病人术前ct 图像表现为弥漫性脑肿胀，基底池、环池变小或消失。ct骨窗位片示颅骨骨折 者23例，受力点有明显单侧头皮血肿者15例，多处头皮血肿者7例。1. 4 处理方法：本组病例1

4、1例在硬膜剪开后发生急性脑膨出，清除原发血肿后脑膨出未见减轻。19例在血肿清除后发生急性脑膨出。表现 为脑搏动微弱或消失，脑张力高，脑组 织迅速膨出，最高者高出骨窗4cm,脑 表面静脉淤血或有血栓形成。立即予以适当扩大骨窗、过度通气、加强脱水、 控制收缩压等处理，同吋根据受伤机制、术前ct片等提示再行颅内探查术，如 又发现血肿即行颅内血肿清除术。其后脑膨出侧行去骨瓣和/或内减压术，并酌 情处理膨出脑组织。对于术中再次探查未发现血肿者，行简单缝合包扎后带气管 插管急查头颅ct,有明显血肿者处理同前，对出血量少或无明显出血而以弥漫 性脑肿胀为主者，则作内外减压术。所有患者术后均保持呼吸道通畅，加强

5、脱 水，改善微循环，加强氧和能量供给，降低脑代谢，维持水、电解质平衡等综 合治疗，并密切观察病情变化，头颅ct随诊，及吋调 整治疗方案。2 结果30例者中死亡17例，占56.7%。存活的13例患者均随访6个月一12 个月，按gos分级：良好3例，中残4例，重残6例。3讨论3.1在垂型颅脑损伤手术过程中，由于各种原因所致的颅内压升高，使脑组织从颅骨缺损 处向外突出称为脑膨出。术中一旦出现急性脑膨出，患者病情往往变的更加复 杂、危重。常使术者陷入被动，病情的预后也较差，国内文献报道，重型颅脑 损伤术中急性脑膨出的病死率在70%左右 1。 继发或迟发性颅 内血肿是重型颅脑损伤开颅术中发生急性脑膨出的

6、常见原因。本组发生率 高达 70%, (21/30),以减速伤居多。其具体部位发生率高低依次为同侧脑内、对侧駛膜夕卜、对侧便膜下和对侧脑内。重型颅脑损伤，脑内小血管及桥静脉亦易损伤，冲击部位骨折 板障和破损的硬 膜动脉极易岀血，但因血肿和脑水肿产生颅内高压的压迫，未形成或仅形成 少 量血肿。当骨瓣去除、硬膜剪开、血肿清除后，压力填塞效应突然减轻或消除, 原已破损的血管和板障迅速出血，丧失自主调节功能的小血管也可因血管内外 压力差增高而破裂岀血，从而产生术中的急性脑膨岀。此类血肿形成快，往往 在硬膜剪开及血肿清除后迅速生成，疝出骨窗缘脑组织多，造成骨窗缘脑组织 裂伤及血液冋流障碍加重脑膨出，形成

7、恶性 循环。急性弥漫性脑肿胀也是术中发生急性脑膨岀的主要原因，本组发生率30%o (9/30 )。现一致认为，其发病机理是外伤后急性脑血管扩张。外力使桥 脑蓝斑、中脑网状结构、丘脑和下丘脑等血管运动中枢损害，导致脑血管自动 调节功能丧失后麻痹。当硬膜剪开、血肿清除后血管处压力突降，致脑血管扩 张，脑组织弥漫性充血，脑血流量和血容量急增，导致脑组织体积增大而产生 急性脑膨出 2 o3.2在术前对急性脑膨出的发生可以做出相应的评 估，以便在手术中能冷 静对待、正确认识和处理。我们对本组已发生急性脑膨出的30例患者进行临床 分析，认为术前对以下情况要重点认识：3.2.1脑疝形成吋间较长者(4h),特

8、别是双侧瞳孔散大者。此类病人 因脑疝形成，脑干严重受损，血管运动中枢损害，易发生急性 脑肿胀。3.2.2脑挫裂伤严重或已形成脑内小血肿。3.2.3中线结构移位显著而血肿 产生的的占位效应却很小， 同侧基底池、环池、三脑室及侧脑室皆有不同程度的受压或消失，亦较易形成 急性脑膨出。3.2.4对脑挫裂伤较广泛，对侧骨折线宽3mm,并与硬膜动脉走 行交 叉，或对侧已形成小的血肿者要高度警惕。3.3对于具有上述征象的病人，我们的体会是术前可采取以下措施，来 降低急性脑膨出的发生率：3.3.1对重型颅脑损伤患者，在开颅前使用脱水剂降低颅内压是必要的。3.3.2对病情危重者先行颅骨钻孔放出部分血肿，临i寸降

9、低 颅内压后再 完成骨瓣进颅也有益。3.3.3根据病人的具体情况，尽量使用标准外伤大骨瓣，以充分减压， 同吋可以减少因脑膨岀嵌顿造成脑组织的损伤坏死。3.3.4对颅内压较高，硬 膜张力较大，极易发生脑膨出的病例，在切开 硬膜时，可先切开靠近颅底的部分硬膜，清除颅底的血肿和坏死的脑组织，待 脑压稍降低后再切开硬脑膜减压。33.3.5术中要保持血 压平稳，注意呼吸道通畅，同时术中操作要轻柔， 尽量避免过度牵拉压迫脑组织。术中发生急性脑膨出后立即保护好膨出的脑组织, 可适当扩大骨窗，以减少骨窗缘对脑组织的损伤。同吋给予过度通气、加强脱 水、适当使用大剂量巴比妥类药物、控制性低血压等处理。并立 即分析

10、脑膨出 的原因，及时有效的处理。禁忌为了尽快结束手术而强行关颅。本组资料显示， 重型颅脑损伤术中发生急性脑膨出的常见原因为继发性或迟发性颅内血肿。针对 此类血肿的术中再探查或术后急查ct发现血肿后再次清除血肿的临床意义在 此不再赘述。需要再次强调的是，术中发生急性脑膨出后，不应消极的降膨出 的脑组织不加珍惜的大块切除，只有在 针对所有原因采取相应措施皆无效ii无 法关颅时，才考虑将膨出脑叶切除。本组病死率56. 7%。通过上述综合治疗， 患者病死率有所下降。也取得了一些治疗重型颅脑损伤术中急性 脑膨出的临床 经验。但在技术和物质准备，缩短抢救时间，降低急性脑膨出发生的危害性，手 术后如何采取措施进一步降低病死率，提高疗效，尚需进行更深入广泛的基础和 临床研究 参考