小儿液体疗法2

1、小儿液体疗法小儿液体疗法陈奋湘 主任医师人体机能的完整性依赖于内人体机能的完整性依赖于内环境的稳定，内环境的稳定取决环境的稳定，内环境的稳定取决于水、电解质及酸碱的动态平衡。于水、电解质及酸碱的动态平衡。动态平衡包括四方面内容：动态平衡包括四方面内容：水的平衡；水的平衡；电解质的平衡；电解质的平衡；渗透压的平衡渗透压的平衡张力平衡；张力平衡；酸碱平衡。酸碱平衡。人体神经、内分泌、肾脏和人体神经、内分泌、肾脏和肺等器官参与调节、维持动态平肺等器官参与调节、维持动态平衡。衡。由于小儿神经系统、内分泌系由于小儿神经系统、内分泌系统、肺及肾功能不健全；新陈代谢统、肺及肾功能不健全；新陈代谢旺盛；体表面

2、积相对大；胃肠内外旺盛；体表面积相对大；胃肠内外疾患易导致体液丢失等特点，易出疾患易导致体液丢失等特点，易出现水、电解质紊乱酸碱失衡。现水、电解质紊乱酸碱失衡。一、小儿体液平衡的特点一、小儿体液平衡的特点（一）体液的总量和分布（一）体液的总量和分布体液体液细胞内液细胞内液细胞外液细胞外液血浆血浆间质液间质液 不同年龄的体液分布（占体重的）不同年龄的体液分布（占体重的）新生儿新生儿1 1岁岁2 214岁岁 成人成人 总量总量 78 70 65 5560 35 40 40 4045 43 30 25 1520 6 5 5 537 25 20 1015从表中可以看出，年龄愈小，体从表中可以看出，年龄

3、愈小，体液总量相对愈多。主要因为年龄愈液总量相对愈多。主要因为年龄愈小，体内脂肪含量愈少，水分的比小，体内脂肪含量愈少，水分的比例愈大。由于不同年龄细胞内液和例愈大。由于不同年龄细胞内液和血浆的比例相近，所以小儿体液总血浆的比例相近，所以小儿体液总量相对较多主要是间质液相对较多，量相对较多主要是间质液相对较多，脱水时首先丧失间质液脱水时首先丧失间质液。（二）体液中电解质组成（二）体液中电解质组成细胞外液的电解质以细胞外液的电解质以Na+、Cl-、HCO3-等离子为主，其中等离子为主，其中Na+量占该区阳离子总量量占该区阳离子总量90%以上，对维持细胞外液的渗透压起主导以上，对维持细胞外液的渗透

4、压起主导作用。作用。细胞内液以细胞内液以K+、Mg2+、和蛋白质等离子、和蛋白质等离子为主，为主，K+大部分处于离解状态，维持着细胞大部分处于离解状态，维持着细胞内液的渗透压。内液的渗透压。除新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和除新生儿在生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏底外，乳酸偏高以及血钠、钙和碳酸氢盐偏底外，小儿体液电解质的组成与成人无无显著差异。小儿体液电解质的组成与成人无无显著差异。（三）水代谢的特点（三）水代谢的特点 1.1.水的需要量大，交换率高水的需要量大，交换率高 2 2水的排出水的排出 机体主要通过肾机体主要通过肾( (尿尿) )途径排出水分，其次为经皮肤

5、和肺途径排出水分，其次为经皮肤和肺的不显性失水和消化道的不显性失水和消化道( (粪粪) )排水，排水，另有极少量的水贮存体内供新生组另有极少量的水贮存体内供新生组织增长。织增长。 3.3.体液调节功能不成熟体液调节功能不成熟水的需要量与新陈代谢、摄人热量、食物水的需要量与新陈代谢、摄人热量、食物性质、经肾排出溶质量、不显性失水和活动量性质、经肾排出溶质量、不显性失水和活动量成正比。成正比。小儿生长发育快，体表面积大，不显性失小儿生长发育快，体表面积大，不显性失水多，故按体重计算，年龄愈小，每日需水量水多，故按体重计算，年龄愈小，每日需水量愈多。愈多。婴儿每天摄入及排出的水量约占细胞外液婴儿每天

6、摄入及排出的水量约占细胞外液的的1/2；而成人仅为；而成人仅为1/7。婴儿发生水代谢紊乱。婴儿发生水代谢紊乱时容易出现脱水。时容易出现脱水。正常情况下水分排出的多少主要靠肾正常情况下水分排出的多少主要靠肾脏的浓缩和稀释功能调节，肾功能正常时，脏的浓缩和稀释功能调节，肾功能正常时，水分摄人多，尿量就多，水分入量少或有额水分摄人多，尿量就多，水分入量少或有额外的体液丢失（如大量、出汗、呕吐、腹泻）外的体液丢失（如大量、出汗、呕吐、腹泻）而液体补充不足时，机体即通过调节肾功能，而液体补充不足时，机体即通过调节肾功能，提高尿比重减少尿量的方式来排泄体内的代提高尿比重减少尿量的方式来排泄体内的代谢废物，

7、以减少水的丢失。谢废物，以减少水的丢失。小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能小儿年龄愈小，肾脏的浓缩和稀释功能愈不成熟，肾脏排钠、排酸、产氨能力也愈愈不成熟，肾脏排钠、排酸、产氨能力也愈差，容易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱。差，容易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱。二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱（一）脱水：（一）脱水：是指水分摄入不足或丢失是指水分摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其细胞外液量过多所引起的体液总量尤其细胞外液量的减少，伴有电解质的丢失。的减少，伴有电解质的丢失。（）脱水程度：（）脱水程度：指指患病后累积的体液患病后累积的体液丢失丢失量量。 轻度脱水轻度脱水

8、 中度脱水中度脱水 重度脱水重度脱水失失 水水 量量 体重的体重的5% %体重的体重的510% %体重的体重的10% %以上以上精神精神皮肤皮肤前囟眼窝前囟眼窝眼泪眼泪口腔粘膜口腔粘膜周围循环周围循环尿量尿量稍差稍差, ,略有略有萎靡或烦躁萎靡或烦躁极度萎靡极度萎靡, ,表情表情烦躁不安烦躁不安 不安不安 淡漠淡漠, ,昏睡昏迷昏睡昏迷稍干燥稍干燥, ,弹弹苍白苍白, ,干燥干燥, ,发灰或花纹发灰或花纹, ,干干性尚正常性尚正常 弹性较差弹性较差 燥燥, ,弹性极差弹性极差稍凹陷稍凹陷 明显凹陷明显凹陷 深凹深凹, ,两眼凝视两眼凝视哭时有泪哭时有泪 哭时泪少哭时泪少 哭时无泪哭时无泪稍干燥

9、稍干燥 干燥干燥 极度干燥极度干燥尚好尚好 四肢稍冷四肢稍冷 周围循环衰竭周围循环衰竭稍减少稍减少 明显减少明显减少 极少或无尿极少或无尿二、水、电解质和酸碱平衡紊乱二、水、电解质和酸碱平衡紊乱（）脱水性质：（）脱水性质：指现存体液渗透压的改变。指现存体液渗透压的改变。不同病因引起的脱水，其水和电解质不同病因引起的脱水，其水和电解质（主要是钠）的丢失比例亦不同，因而导致（主要是钠）的丢失比例亦不同，因而导致体液渗透压发生不同的改变，据此可将脱水体液渗透压发生不同的改变，据此可将脱水分为分为等渗等渗、低渗低渗和和高渗高渗3种类型。种类型。钠占细胞外液阳离子总量钠占细胞外液阳离子总量90%以上，是

10、以上，是决定细胞外液渗透压的主要成分，所以常用决定细胞外液渗透压的主要成分，所以常用血钠来判定细胞外液的渗透压。血钠来判定细胞外液的渗透压。等渗性脱水等渗性脱水 低渗性脱水低渗性脱水 高渗性脱水高渗性脱水水钠丢失水钠丢失 失水失钠失水失钠 失钠失水失钠失水 失水失钠失水失钠血钠浓度血钠浓度 130130150mmol/L150mmol/L150mmol/L150mmol/L体液丧失体液丧失 细胞外液细胞外液 细胞外液细胞外液 细胞外液细胞外液 , ,细胞内液细胞内液病史特点病史特点 呕吐呕吐, ,腹泻腹泻, ,胃胃 营养不良伴慢性营养不良伴慢性伴有高热伴有高热, ,不显性失水、不显性失水、 肠

11、引流肠引流, ,肠瘘肠瘘, , 腹泻腹泻, ,水进入多水进入多, ,出汗多而给水少出汗多而给水少, ,钠盐钠盐 短时期饥饿短时期饥饿 长期限盐长期限盐, ,烧伤烧伤 进入多进入多, ,尿崩症尿崩症, ,脱水剂脱水剂临床特点临床特点 典型脱水表现典型脱水表现 易发生休克易发生休克, ,头头 脱水表现轻脱水表现轻, ,皮肤粘膜皮肤粘膜 痛痛, ,嗜睡嗜睡, ,抽搐，抽搐，干燥干燥, ,烦渴烦渴, ,高热高热, ,烦躁烦躁 昏迷昏迷 不安不安, ,肌张力高肌张力高, ,惊厥惊厥发发 生生 率率 最多见最多见 次之次之 少见少见（二）电解质紊乱（二）电解质紊乱病因：病因： 钾入量不足钾入量不足 经消化

12、道失钾过多经消化道失钾过多 经肾排钾过多经肾排钾过多 细胞内外分布异常细胞内外分布异常、低钾血症：、低钾血症：血清钾血清钾5.5mmol/L5.5mmol/L。病因：病因： 钾入量过多钾入量过多 肾排钾减少肾排钾减少 钾分布异常钾分布异常临床表现临床表现 神经肌肉系统：神经肌肉系统：兴奋性降低，精神萎靡，嗜睡，兴奋性降低，精神萎靡，嗜睡，手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重时弛手足感觉异常，腱反射减弱或消失，严重时弛缓性瘫痪，尿潴留，呼吸肌麻痹缓性瘫痪，尿潴留，呼吸肌麻痹 心血管系统：心血管系统：心肌收缩无力，心音低钝，心率心肌收缩无力，心音低钝，心率缓慢，心律紊乱，甚至心跳停止。心电图显示缓

13、慢，心律紊乱，甚至心跳停止。心电图显示T波高尖呈帐篷状；血钾达波高尖呈帐篷状；血钾达78mmolL时，时，P波波扁平或消失，扁平或消失，P-R间期延长，间期延长，QRS波增宽，波增宽，R波波振幅降低，振幅降低，S波加深，波加深，S-T段压低；血钾段压低；血钾10mmolL时，增宽的时，增宽的QRS波与波与T波融合成正波融合成正弦样波形，出现各种紊乱的心电图弦样波形，出现各种紊乱的心电图 消化系统：消化系统：恶心、呕吐、腹痛恶心、呕吐、腹痛治疗治疗1 1、积极治疗原发病。、积极治疗原发病。2 2、防止钾进入过多。、防止钾进入过多。3 3、紧急治疗：血清钾、紧急治疗：血清钾6.56.5mmolL或

14、有心电或有心电图异常者应迅速采取以下措施：图异常者应迅速采取以下措施：1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙0.50.51ml/kg1ml/kg加等量葡萄糖液缓慢推加等量葡萄糖液缓慢推注，有效后应用注，有效后应用1010葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1020ml加入加入1010葡萄葡萄糖糖100100200ml200ml静脉滴注。静脉滴注。5 5碳酸氢钠碳酸氢钠3 35ml/kg5ml/kg静滴（最多不超过静滴（最多不超过100ml100ml）。）。葡萄糖葡萄糖2g/kg2g/kg（20%20%溶液）加胰岛素（每溶液）加胰岛素（每4g4g糖加糖加1U1U）在）在30306060分钟静滴。分钟静滴。排钾利尿剂。排钾

15、利尿剂。透析疗法。透析疗法。（三）酸碱平衡紊乱（三）酸碱平衡紊乱正常人体液的正常人体液的pH在在7.357.45。正常正常HCO3/H2CO3的比例为的比例为201。 呼吸性酸中毒：呼吸性酸中毒： 呼吸性碱中毒：呼吸性碱中毒： 代谢性酸中毒：代谢性酸中毒： 代谢性碱中毒：代谢性碱中毒：当肺呼吸功能障碍使当肺呼吸功能障碍使CO排出过少排出过少而使血浆中而使血浆中H2CO3的量原发性增加的量原发性增加所引起的酸碱平衡紊乱所引起的酸碱平衡紊乱当肺呼吸功能障碍使当肺呼吸功能障碍使CO排出过多排出过多而使血浆中而使血浆中H2CO3的量原发性减少的量原发性减少所引起的酸碱平衡紊乱所引起的酸碱平衡紊乱因代谢

16、紊乱使血浆中因代谢紊乱使血浆中HCO3的量的量原发性减少而引起的酸碱平衡紊乱原发性减少而引起的酸碱平衡紊乱因代谢紊乱使血浆中因代谢紊乱使血浆中HCO3的量的量原发性增加而引起的酸碱平衡紊乱原发性增加而引起的酸碱平衡紊乱 代偿性：代偿性：出现酸碱平衡紊乱后通过肺、出现酸碱平衡紊乱后通过肺、肾的调节使肾的调节使HCO3- -/H2CO3维持维持20/1，pH维持在正常范围维持在正常范围 失代偿性：失代偿性：出现酸碱平衡紊乱后通过肺、出现酸碱平衡紊乱后通过肺、肾的调节，肾的调节，HCO3- -/H2CO3不能不能维持维持20/1 ，pH低于或高于正常范围低于或高于正常范围 混合型酸碱平衡紊乱混合型酸

17、碱平衡紊乱 衡量酸碱平衡的指标衡量酸碱平衡的指标 氢离子浓度和酸碱度氢离子浓度和酸碱度(pH)正常值正常值7.357.45 二氧化碳分压（二氧化碳分压（PCO2）正常正常3545mmHg 二氧化碳总量（二氧化碳总量（TCO2）正常正常2520mmol/L 二氧化碳结合力（二氧化碳结合力（CO2CP）2227mmol/L 标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SB）正常值正常值2227mmol/L 缓冲碱（缓冲碱（BB）正常值正常值4050mmol/l 剩余碱（剩余碱（BE）正常值正常值+3mmol/L 阴离子间隙（阴离子间隙（AG）成人正常值为成人正常值为12+4mmol/L，儿童比成人高，儿童比成人高

18、24mmol/L代谢性酸中毒代谢性酸中毒病因及病理生理改变：病因及病理生理改变： 正常正常AG型代谢性酸中毒型代谢性酸中毒 高高AG型代谢性酸中毒型代谢性酸中毒阴离子间隙阴离子间隙 是主要测得阳离子与阴离子的差值。测得的阳离子为钠和钾，可测得的阴离子为氯和碳酸氢由于阴离子蛋白、硫酸根和其他常规不测定的阴离子的存在，正常阴离子间隙为124mmolL。 AG=(NaK) (ClHCO3)正常正常AG型代谢性酸中毒型代谢性酸中毒碱性物质丢失：碱性物质丢失：经消化道或肾脏丢失，如经消化道或肾脏丢失，如腹泻，小肠、胰、胆管的引流或瘘管；肾腹泻，小肠、胰、胆管的引流或瘘管；肾小管酸中毒；应用碳酸酐酶抑制剂

19、（乙酰小管酸中毒；应用碳酸酐酶抑制剂（乙酰唑胺）或醛固酮拮抗剂唑胺）或醛固酮拮抗剂酸性物质摄入过多：酸性物质摄入过多：如氯化钙、氯化镁，如氯化钙、氯化镁，Cl-被迅速吸收，被迅速吸收，Ca2+与与Mg2+在肠道在肠道内与内与HCO3- -结合成不溶性碳酸钙、镁排结合成不溶性碳酸钙、镁排出，造成出，造成HCO3- -丢失丢失静脉输入过多不含静脉输入过多不含HCO3- -的含钠液的含钠液高高AG型代谢性酸中毒型代谢性酸中毒 产酸过多：产酸过多：糖尿病酮症酸中毒，进糖尿病酮症酸中毒，进食不足或吸收不良所致的饥饿性酮食不足或吸收不良所致的饥饿性酮症，各种原因引起的高乳酸血症和症，各种原因引起的高乳酸血

20、症和其他有机酸血症等其他有机酸血症等 酸性物质摄入过多：酸性物质摄入过多：如水杨酸中毒如水杨酸中毒 排酸障碍：排酸障碍：肾功能衰竭肾功能衰竭临床表现：临床表现： 轻度：轻度：HCO3- 1318mmol/L 中度：中度：HCO3- 913mmol/L 重度：重度：HCO3- 9mmol/L临床表现临床表现 轻度酸中毒仅有呼吸稍快轻度酸中毒仅有呼吸稍快 重度酸中毒表现为呼吸深而有力，口唇苍白重度酸中毒表现为呼吸深而有力，口唇苍白或紫绀，恶心，呕吐，心率增快，烦躁不安或紫绀，恶心，呕吐，心率增快，烦躁不安进而昏睡、昏迷进而昏睡、昏迷 pH7.6、HCO3- -40mmol/Lmmol/L，血，血C

21、lCl85mmol/L85mmol/L）可补给氯化铵可补给氯化铵三、常用溶液三、常用溶液 非电解质溶液非电解质溶液常用常用5 5或或1010葡萄糖溶液。前者为等渗液，葡萄糖溶液。前者为等渗液，后者为高渗液。但可看作是无张液。后者为高渗液。但可看作是无张液。 电解质溶液电解质溶液、生理盐水生理盐水（0.90.9氯化钠溶液）：是等氯化钠溶液）：是等张液。含张液。含NaNa和和ClCl各各154mmol154mmolL L。、1010氯化钠氯化钠：为高浓度电解质溶液，：为高浓度电解质溶液，3 3氯化钠溶液用于纠正低钠血症。氯化钠溶液用于纠正低钠血症。碱性溶液碱性溶液1 1、5 5碳酸氢钠：碳酸氢钠：

22、是高张液，等张液浓度是高张液，等张液浓度是是1.41.4。2 2、11.211.2乳酸钠：乳酸钠：是高张液，等张液浓度是高张液，等张液浓度是是1.871.87。 1010氯化钾氯化钾 混合液混合液常用混合液的组成和配制常用混合液的组成和配制溶液溶液名称名称 1:1液液 2:1液液 3:1液液 4:1液液 2:1等张等张 含钠液含钠液 3:4:2液液 3:2:1液液 6:2:1液液 9:2:1液液 简易配制（简易配制（ml） 510%GS 10%NaCl 5%NaHCO3 (11.2%乳酸钠乳酸钠)配制配制4:1液液500ml5 5%或或1010%GS: :4 45 5500ml=400ml50

23、0ml=400ml0.90.9NaClNaCl: : 1 15 5500ml=100ml500ml=100ml配制配制3:2:1液液500ml5 5%或或1010%GS: :3 36 6500500ml=250250ml0.90.9NaCl: : 2 26 6500500ml=167167ml1.41.4%NaHCO3 : :1 16 6500500ml=8383ml溶液内容溶液内容( (份份) )糖糖: :盐盐: :碱碱 1:11:1 2:1 2:1 3:1 3:1 4:1 4:1 2:1 2:1 3:4:2 3:4:2 3:2:1 3:2:1 6:2:1 6:2:1 9:2:1 9:2:1

24、4:1液液500ml1010NaCl: :1 1/5 55005000.90.9=1010 x x=9 9ml3:2:1液液500ml1010NaClNaCl: : 2/6 2/65005000.90.9=10=10 x x x=15x=15ml5 5%NaHCO3 : :1/61/65005001.41.4=5=5y y y=24y=24ml5 5或或1010GS:GS: 500-15-24=461 500-15-24=461ml常用混合液的组成和配制常用混合液的组成和配制溶液溶液名称名称 1:1液液 2:1液液 3:1液液 4:1液液 2:1等张等张 含钠液含钠液 3:4:2液液 3:2:

25、1液液 6:2:1液液 9:2:1液液溶液内容溶液内容(份）份） 简易配制（简易配制（ml）糖糖:盐盐:碱碱 510%GS 10%NaCl 5%NaHCO3: 500 22 11.2%乳酸钠乳酸钠: 500 15: 500 11: 500 9 : 500 30 47 （ 28 ）: 500 20 31 （18.5）: 500 15 24 （ 14 ）: 500 10 16 （ 9 ）: 500 7.5 12 （ 7 ）液体张力体张力液体张力液体张力=（盐份数（盐份数+碱份数）碱份数）/总份数总份数 口服补液盐（口服补液盐（ORSORS）是世界卫生组织推荐用以治疗急性是世界卫生组织推荐用以治疗急

26、性腹泻合并脱水的一种溶液，理论基础是腹泻合并脱水的一种溶液，理论基础是基于小肠的基于小肠的Na+葡萄糖偶联转运吸收葡萄糖偶联转运吸收机制：小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在机制：小肠上皮细胞刷状缘的膜上存在着着Na+葡萄糖共同载体，此载体上有葡萄糖共同载体，此载体上有Na+和葡萄糖两个结合位点，当和葡萄糖两个结合位点，当Na+和和葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运葡萄糖同时与结合位点相结合时即能运转，并显著增加钠和水的吸收转，并显著增加钠和水的吸收。每包含氯化钠每包含氯化钠3.5g3.5g，碳酸氢钠，碳酸氢钠2.5g2.5g，（枸橼酸钠（枸橼酸钠2.9g2.9g），氯化钾），氯化钾1.5g1.5g，

27、葡萄，葡萄糖糖20g20g。服用时加温开水。服用时加温开水1000ml1000ml稀释，稀释，即成即成2/32/3张含钠液（渗透压张含钠液（渗透压220mmol/L220mmol/L），），总钾浓度为总钾浓度为0.150.15。此液中葡萄糖浓度为此液中葡萄糖浓度为2%，有利于，有利于Na+和水的吸收，和水的吸收，Na+的浓度的浓度90mmol/L适用于纠正累积损失量和粪便中的电解适用于纠正累积损失量和粪便中的电解质丢失量，且含有一定量的钾和碳酸氢质丢失量，且含有一定量的钾和碳酸氢根可补充钾和纠正酸中毒。根可补充钾和纠正酸中毒。四、液体疗法四、液体疗法液体疗法的目的在于纠正体内已液体疗法的目的在

28、于纠正体内已经存在的水、电解质和酸碱平衡紊乱，经存在的水、电解质和酸碱平衡紊乱，维持机体的正常生理功能。维持机体的正常生理功能。 首先要明确脱水的程度，然后分首先要明确脱水的程度，然后分三步三步（累积损失量、继续损失量、生（累积损失量、继续损失量、生理需要量）、理需要量）、三定三定（定量、定性、定（定量、定性、定时），然后考虑酸碱平衡、钾、钙、时），然后考虑酸碱平衡、钾、钙、热量等问题，制定出治疗计划。热量等问题，制定出治疗计划。第一天液体疗法的定量、定性、定时第一天液体疗法的定量、定性、定时 损失累积量损失累积量 继续损失量继续损失量 生理需要量生理需要量脱水脱水 液体量液体量 液体成分液体

29、成分 液体量液体量 液体成分液体成分 液体量液体量 液体成分液体成分 程度程度 (ml/kg) (ml/kg) (ml/kg)轻度轻度 50 按脱水性质按脱水性质 而定，等渗而定，等渗 补补1/22/3张张 1040 1/21/3中度中度 50100 低渗补低渗补2/3 含钠液含钠液 6080 1/5张含张含 等张，高渗等张，高渗 钠液钠液 补补1/31/5张张重度重度100120 含钠液含钠液完成完成 810小时小时 1416小时小时时间时间 （810ml/kg.h） （5ml/kg.h）血浆血浆NaNa+ +135135145mmol/L,Cl145mmol/L,Cl- -9696108mmol/L108mmol/L，若输入过多，可使血氯，若输入过多，可使血氯增高，增高，HCOHCO3 3- -减少，造成高氯性酸中毒。减少，造成高氯性酸中毒。临床上常用临床