锥颅血肿引流术治疗高血压脑出血79例的临床效果分析

1、锥颅血肿引流术治疗高血压脑出血79例的临床效果分析许吉利(内蒙古赤峰市敖汉旗医院024300)【中图分类号】r544.1【文献标识码a【文章编号】1672-5085 (2013) 06-0077-02【摘要】 目的 探讨锥颅血肿引流术治疗高血压脑出血临床效果。方法79例 高血压脑出血的患者，根据血肿的形态及血肿量，在ct引导下体表定位穿刺点 及穿刺方向、深度，并锥颅穿刺置管。结果79例患者均精确穿刺成功，血肿清 除，无死亡病例，血肿清除时间35天。随访半年到3年，以日常生活能力分级 发评估患者的神经功能,1级35例(44.30%), ii级23例(29.11%), 111级13 例(16.46

2、%), iv级8例(10.13%)o结论 锥颅穿刺软通道血肿引流术治疗高血 压脑出血能最大限度地清除血肿，减轻脑组织损伤，具有创伤小、操作简单、疗 效好等特点，值得在临床推广应用。【关键词】软通道引流术脑出血高血压高血压脑出血是神经科最常见的急诊重症疾病之一，具有很高的死亡率 和致残率。传统治疗高血压脑出血患者是采取内科保守的治疗方法，但住院费用 高，病死率高，残疾率高。在本世纪初，神经外科医师探索应用各种手术方法治 疗该病，如开颅血肿清除术、穿刺吸除血肿术、神经内镜清除血肿术、脑室穿刺 外引流术1,但疗效均不满意。我们应用锥颅穿刺软通道血肿引流术治疗高血 压脑出血取得了满意疗效，现报道如下。

3、1资料与方法1.1 一般资料 选择我院神经内科2009年1月2011年12月住院的高血 压脑出血患者79例，所有患者均经头颅ct检查确诊。入选标准：按第四届全国 脑血管病学术会议制定的标准确诊为高血压脑出血的患者2。其中男53例，女 26例，年龄43-82岁，平均年龄(64±8.5)岁。术前按格拉斯哥昏迷指 数(gcs)评分：13-14分22例；9j2分33例；3七分24例。出血部位：基底 节区出血38例,球脑出血18例，小脑出血8例,脑叶出血15例o出血量:<30ml 22例，30-50ml 41例,>50ml 19例。患者发病至进行微创锥颅

4、穿刺软通道血 肿引流术时间为4-24ho1.2手术方法 根据患者术前头颅ct检查所示血肿的部位、形态、出血 量选择穿刺点置管引流。具体步骤如下：额入法（额叶岀血、基底节区出血应 用该路径）。在头皮上划岀颅底0m线，测出血肿最大层面与0m线的垂直距离， 并在此划出0m线的平行线01m1线，此线所在的平面为穿刺平面，在血肿最大 层面上划出血肿的最大长轴线，与前额头皮的交点为穿刺点，测出该点与血肿远 端的距离，该数值减去5-10mm即为置管深度。在穿刺平面内标出最大正中矢 状线，测出该线与血肿的最人长轴线之间的前额头皮距离，同吋，测出血肿的最 大长轴线与最大正中矢状线的延长线之夹角，血肿的最大长轴线

5、即为穿刺的路径、 方向。颍入法（颍叶出血、丘脑出血应用该路径）。选择血肿的最大层面，经 该层面血肿中心做最大正中矢状线的垂直线，该线与同侧头皮的交点即为穿刺点, 该线为穿刺方向和入颅路径。小脑出血穿刺方法 标出枕外粗隆，经该点向上 （向外）连接乳突的上端，划出一线段，该线段为横窦的体表投影，向后标出后 正中线，标出乳突，标出弧形的颅底线段，这四条线段构成一四边形，该四边形 对角线的交点为穿刺点，选择血肿最大层面为穿刺平面，在该层面内划出经过穿 刺点的血肿长轴线为穿刺路径，测出该血肿长轴线段的长度为置管深度，穿刺方 向指向对侧眉弓外侧至乳突尖部地区域。根据血肿的形态及人小选择不同型号的 软通道颅

6、脑外引流器（山东大正医疗股份有限公司生产f10-f16号），常规消毒 皮肤，2%利多卡因局部浸润麻醉，判断并避开头皮血管，应用凹槽手锥刺破头 皮，快速颅骨三棱手锥锥透颅骨外板，手钻钻透颅骨，凹槽手锥打磨颅骨孔（约 4-6mm大小），应用快速颅骨三棱手锥刺破硬膜，在导引钢针的引导下，将选好 的引流器，通过颅骨孔，沿着预先标记的入颅路径、穿刺方向、进入血肿腔的位 置，拔出导引钢针，在引流袋尾端借5ml注射器，慢慢冋抽，分次抽出暗红色陈 i口血，抽岀血肿量的20%-50%后，颅内压部分缓解。在抽吸过程中可以转动引流 管，便于抽出更多的血液。抽吸完毕后，关闭引流管，固定引流管与头皮，在引 流管尾端接三

7、通阀，连接一次性颅脑外引流器的器件，在患者床头悬挂引流器的 滴壶，滴管高出外耳孔0150mm。低位悬挂集液袋，尿激酶1万4万u溶于生 理盐水35ml与术后46h通过三通阀注入血肿腔，关闭24h后开放引流，2-3 次/d,保留引流管至复查头颅ct血肿基本消失或无明显占位为止4。术后停用 或减少脱水剂的用量，积极治疗并稳定血压、预防感染，营养神经、治疗并发症。 完了观察血肿变化，动态复查头颅ct。2结果79例患者均精确穿刺成功，血肿清除，无死亡病例，血肿清除时间35 天。随访半年到3年，以日常生活能力分级发评估患者的神经功能，1级（完全 恢复日常生活）35例（44.30%）（其中1例高血压脑出血经

8、锥颅治疗后复查ct, 前后对比如图1及图2）o ii级（部分恢复但可独立生活）23例（29.11%）, iii级 （需人帮助，柱拐可走）13例（16.46%）, iv级（卧床，但意识清晰）8例（10.13%）。图1术前图2术后图1患者58岁，男性，急诊ct示左侧基底节出血，有占位效应，脑 室受压，中线右移。图2同一患者，行锥颅后复查ct显示，血肿量明显减少, 脑室受压及中线结构恢复正常。3讨论高血压脑岀血发病急剧，在短吋间内形成血肿，该血肿具有占位效应, 可引起脑水肿、颅内压增高，甚至发生脑疝。脑出血后血液在凝固、液化、裂解 过程中释放多种具有神经毒性作用的活性物质如凝血酶等，从而产生了继发性

9、的 脑损害5,该损害是脑出血致残、致死的主要原因。高血压脑出血关键是尽早 清除血肿、降低颅内压，进一步解除受压的脑组织，减轻继发性的脑损害，预防 并减轻并发症，降低死亡率，提高患者的生活质量。开颅血肿清除术可在直 视下迅速清除血肿，安全可靠，但手术创伤大，吋间长，费用高。神经内镜清除 血肿术具有微创、高效、快速、止血可靠、出血少等特点，但由于器械昂贵，成 本高，不适宜在基层推广7。微创锥颅穿刺软通道血肿引流术具有操作简单、 应用工具简单、费用低、手术吋间短、麻醉简单（局麻）、创口小等特点，特别 适合于一般情况差、年老体弱、球脑出血、小脑岀血的患者，更适合于无条件开 展开颅手术的基层医院。大多数

10、学者主张高血压脑出血后早期手术治疗。我 们在发病后早期进行微创锥颅穿刺软通道血肿引流术，可以早期减轻血肿的占位 效应，同吋，减少活性物质对脑组织的损害，减轻脑水肿，预防脑水肿及脑疝的 发生(如图1及图2所示)。穿刺后应用尿激酶局部溶解血肿，应用三通阀连接 颅脑外引流器，增加密闭性，降低逆行颅内感染的可能性，综上所述，应用微创锥颅穿刺软通道血肿引流术治疗高血压脑出血具有 创伤小、操作简单、疗效好等特点，值得在临床推广应用。但该技术亦有局限性， 对于血肿大、中线移位明显、意识障碍严垂、脑疝的患者仍应行开颅手术，切勿 要求微创导致减压不充分。参考文献王忠诚.神经外科学m.武汉：湖北科学技术出版社，2005,864-870.中华神经科学会、中华神经外科学会脑血管疾病分类(1995) j.中华神经科 杂志，1996,29 (6) :376-379.刘振川，徐立明，赵仁欣，等微创介入颅内出血(血肿)清除技术在神经内 科的应用研究j中国临床神经科学,2000,8 (2) :137-138.4单宝昌高血压壳核岀血超早期微创清除治疗(附36例分析)j中华神经科杂 志，2001,17 (2) :108王凤鹿，王青浩，任宏远手术治疗高龄高血压性基底节脑出血患者86例临床 分析j中华临床神经外科杂志，2007,12 (12) :750-752.梁广榆，刘瑞，高亚飞脑出血破入脑室