面肌痉挛MVD术中两种侧方扩散方法应用比较

1、面肌痉挛mvd术中两种侧方扩散方法应用比【摘要】目的：统计两种侧方扩散方法的敏感性,以及分析两种方法在评价“面肌痉挛微血管减压是否充分”方面是否有统计学差异。为面肌痉挛术中侧方扩散的获得提供确切的方法；为面肌痉挛微血管减压术中提供稳定、重复性较好、能更好辅助评价术后疗效的监测方法。方法:50例原发性面肌痉挛患者在插管全麻后均在患侧分别接受 “额支-须肌”方法和'下颌缘支-眼轮匝肌”方法获得相 对应的lsr,分别在术前、切开硬膜、排放脑脊液、牵拉小 脑绒球、垫入垫片、缝合硬脑膜这6个步骤各做一次lsr监 测；并将最终缝合硬脑膜后lsr的消失作为面神经充分减压 的客观依据。最后运用卡方检验

2、统计两种方法的敏感性有无 差异。结果：两种方法敏感性有统计学差异，“颠支-额肌” 法的敏感度为88%, “下颌缘支-眼轮匝肌”法的敏感度68%。 结论：在原发性面肌痉挛mvd术中“颜支-颇肌”法获得的 lsr比'下颌缘支-眼轮匝肌”法获得的lsr的敏感性高。【关键词】侧方扩散；面肌痉挛；微血管减压术【中图分类号】r651【文献标识码】a【文章编号】1004-7484 (2013) 04-0007-02面肌痉挛(hemifacial spasm简称hfs)是以一侧面神 经所支配的肌群不自主、阵发性、无痛性抽搐为特征的慢性 疾病。多从眼轮匝肌开始，逐渐向下扩大至面部表情肌及口 轮匝肌.目前

3、研究发现面肌痉挛绝大部分是由于面神经rez 段（rez是指面神经出脑干段6mm内的节段）受到血管压迫 引起，因此微血管减压术是治疗原发性面肌痉挛的主要手 段。临床上将面神经受血管压迫引起的面肌痉挛称为原发性 面肌痉挛。侧方扩散反应也称异常肌肉反应，它是指：当面 肌痉挛患者面神经的一个分支受到电刺激时，除了该分支支 配的肌肉发生收缩，面神经其他分支支配的肌肉也发生收缩 的一个反应。侧方扩散是原发性面肌痉挛病人的特征性电生 理表现。它的反应消失与术中微血管是否充分减压及术后临 床症状是否改善间有较好的吻合性，因此侧方扩散是评价微 血管减压是否充分的重要辅助手段。侧方扩散反应具体获得方式有两种。1：

4、在下颌角处刺 激口轮匝肌，刺激电流在5-20毫安不等，在眼轮匝肌处记 录电极能记录到一在波幅100-200uv不等、潜伏期大约为 9-10ms的双向波，此方法也称下颌缘支-眼轮匝肌法。2：在 面神经颜支刺激眼轮匝肌，在颇肌处插入记录电极，从而获 得异常肌电图反应，又称额支-颇肌法。目前侧方扩散反应 是面肌痉挛术中、术后电生理表现的一研究热门。在临床工 作当中，不同的神经外科医师常常根据自己的喜好和方便性 来选用不同获得lsr的方法。哪种lsr方法更有利于术中监 测以及哪种方法的敏感性更高。这是我们需进一步探索的问 题。我科依托广东省第二人民医院自2011年以来分别运用 两种不同方法获得侧方扩散

5、反应。并将两种方法的敏感度运 用统计学方法进行比较。目的是将两种方法及其对术中微血 管是否减压充分的评价做详细的比较，分析两种方法有无差 异。本临床试验具有深刻的意义，为面肌痉挛中侧方扩散的 获得提供确切的方法。为面肌痉挛微血管减压术中提供稳 定、重复性较好、能更好辅助评价术后疗效的监测方法。更 稳定的、重复性好的、更能辅助评价术后疗效的异常肌肉反 应亦可提供更确切的信息，以更好的理解hfs的病理生理学 机制和由相同机制导致的其他疾病。1材料与方法1. 1样本1.1.1原发性面肌痉挛患者1. 1. 2使用phlips公司1. 5tesla磁共振机，通过应用 三维快速自旋回波序列(t2wi/3d

6、/ tse)及三维时间飞越法 磁共振断层血管成像(3d-tof-mra)进行颅脑薄层扫描，显 示面神经与周围血管结构，选取面神经rez段受血管压迫的 患者为研究对象。1. 2手术方式及具体技巧1.2. 1每位患者均接受乙状窦后锁孔入路面神经微血管减压术。1.2.2体位：侧卧位，头高脚低位，头前屈、下垂和转健侧15度；使乳突位于最高点，颈肩夹角90度。1.2.3麻醉要求：使用带钢丝的气管插管，预防气道狭 窄，增加气道阻力，做气道阻力监测；控制麻醉深度；监测 气道内pc02,剪开硬脑膜前，过度通气，c02分压控制在 30nunhg；监测过程禁忌使用肌松药物；icu呼吸支持，麻醉 清醒后拨管。1.2

7、.4简要手术步骤：骨窗范围3. 5x4cm,上方接近横 窦，外侧接近乙状窦，下方接近枕髒。硬脑膜c形剪开；打 开小脑延髓池，释放脑脊液；利用重力作用使小脑自然下垂, 采用不使用脑压板'零牵拉”技术；锐性分离小脑绒球后，暴露面神经,仔细探查面神经出脑干及脑池段,垫开压迫面神经rez段的责任血管。1.3监测方法1.3. 1布置电极：术中每位患者均接受额支-额肌反应 和下颌缘支-眼轮匝肌反应获得相对应的lsro均采用成对针 状电极刺激，以防止术中电极脱落，稳定性好；16通道 cadwell术中神经电生理监测，具有强抗干扰、低噪音的优 质放大器。软件程序能清晰、灵敏的显示潜伏期及波幅的变 化。

8、两种方法在刺激电流、分析时段等参数上均一致。1.3.2麻醉的影响：lsr的特点是在全麻状态下可以记 录到异常肌电反应，但需要注意麻醉中肌松剂的使用。大量 使用肌松药，会导致面神经肌肉接头电生理信息传递阻滞， 影响面神经肌电反应强度和速度从而影响监测的灵敏度和 准确性，故麻醉中只在术前气管插管时使用半衰期短的肌松 剂行麻醉诱导。1.3.3监测时段：分别在术前、切开硬膜、排放脑脊液、 牵拉小脑绒球、垫入垫片、缝合硬脑膜这6个步骤各做一次 lsro术中仔细探查对面神经rez段，将压迫面神经rez段 的血管全移开，以观察两种方法得出的lsr在各监测时段相 比较的情况。并得出两种方法相应的lsr,缝合硬

9、脑膜时最 终lsr较术前消失记为（+ ）和没消失记为（-）。并将lsr 的消失作为面神经充分减压的客观依据。2.结果2. 1 50例原发性面肌痉挛患者，其中发病病程最短3个 月，最长10年，发病年龄从20至70岁不等，男女比例为7： 6,左侧颜面部占58%,右侧42%。2. 2 mvd术中缝合硬脑膜后下颌缘支-眼轮匝肌反应获得 的lsr最终消失的有34例，没消失的有16例；其中消失的 34例中，排放脑脊液后消失的例数为13例，占38.2%；牵 拉小脑绒球后消失的例数为4例，占11.7%；垫开责任血管 后消失的例数为17例，占50. 1%o2.3额支-须肌反应获得的lsr最终消失的有42例，没

10、消失的有8例。其中消失的42例中，排放脑脊液后消失的 例数为11例，占26. 2%；牵拉小脑绒球后消失的例数为3例, 占7. 1%；垫开责任血管后消失的例数为28例，占66. 7%o2. 4统计分析3. 讨论lsr是面肌痉挛的特征性电生理反应，它的消失与否直 接反应了术中面神经的减压充分程度。在上述临床科研中我 们发现mvd术中“额支-额肌”法获得的lsr比“下颌缘支- 眼轮匝肌”法获得的lsr的敏感性高，造成这种差异的原因 可能有（1）下颌角处脂肪组织较厚，针电极在放电过程中 可移位其稳定性相对较差，故可造成lsr有一定波动性。（2） 面神经主干经茎乳孔出颅，在下颌角处有面神经下颌缘支， 其

11、神经末梢在此处与出硕孔的三叉神经分支下牙槽神经末 梢走形相近。mvd术中垫开rez段的全部责任血管后，再刺 激下颌缘支时，此时刺激电流很可能经：下牙槽神经一三叉 神经第三支主干一三叉神经脑桥核核团一面神经核一面神 经额支一眼轮匝肌这一传导通路获得假性“lsr”，故采取 下颌缘支-眼轮匝肌”法获得lsr以监测面神经微血管减压 的充分性时其敏感性较差。我们发现mvd术中lsr在可在不同时间段消失，垫开责 任血管后消失的例数最多，排放脑脊液后消失的例数次之， 牵拉小脑绒球后消失的例数最小，全麻后及剪开硬脑膜后 lsr不会消失。且有相当一部分患例lsr存在一定的波动性 即：排放脑脊液后lsr消失，垫开

12、责任血管lsr反而又重现, 术中打生理盐水时lsr波幅可波动，在缝合硬脑膜后lsr又 再次消失。为什么有一部分lsr在垫开责任血管后不会立即 消失，而是缓慢的成波动性的消失？众所周知面肌痉挛的原因有（1）血管压迫学说；（2） 脱髓鞘改变学说；（3）神经核兴奋性增高学说；（4）桥小脑 角区肿瘤；一部分学者认为面肌痉挛的原因是由于血管压迫 面神经，引起面神经脱髓鞘病变，从而是神经纤维束之间形 成短路发生异常放电；另一部分学者则认为面肌痉挛是由于 中枢神经核的兴奋性增高，而使神经异常放电。通过上述lsr 在垫开责任血管后不会立即消失，而是缓慢的成波动性的消 失这一临床实验现象，我们可以推断面肌痉挛的

13、原因可能 是：血管压迫、桥小脑角区肿瘤及脱髓鞘病变一某种中间因 素一面神经核兴奋性增高致异常放电；即血管压迫、肿瘤及 脱髓鞘病变只是诱因，其中间存在某种因素，从而致面神经 核兴奋性增高，从而最终导致面肌痉挛。故在mvd术中面神 经的异常放电现象不是立即修复，而是要经过一段修复过 程，这一段修复过程可能恰好是'某种中间因素”或“面神 经核兴奋性”的恢复过程。参考文献：1 jannetta, p. , et al. , etiology and definitive microsurgical treatment of hemifacial spasm. operative techniq

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