糖尿病酮症酸中毒病人的护理及胰岛素分类及保存

1、糖尿病酮症酸中毒病人的护理糖尿病酮症酸中毒病人的护理内分泌科学习目标学习目标了解糖尿病酮症酸中毒的定义、诱因、诊断1掌握糖尿病酮症酸中毒的护理要点2什么是酮症酸中毒什么是酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒DKA（diabetes ketoacidosis） 主要是由于胰岛素不足以及升血糖激素不适当升主要是由于胰岛素不足以及升血糖激素不适当升高，引起高，引起 糖、脂肪和蛋白质的代谢紊乱，以至水、糖、脂肪和蛋白质的代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平电解质和酸碱平 衡失调，以高血糖、高血酮和代谢衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的性酸中毒为主要表现的 临床综合症。临床综合症。

2、主要诱因主要诱因 任何能引起体内胰岛素绝对或相对不足的因素，都可能引起酮症任何能引起体内胰岛素绝对或相对不足的因素，都可能引起酮症酸中毒的发生，常见的诱因如下：酸中毒的发生，常见的诱因如下：1. 感染是常见的诱因，多为急性感染或慢性感染急性发作。感染是常见的诱因，多为急性感染或慢性感染急性发作。2. 急性心肌梗死、中风、手术、精神紧张等引起应激状态时。急性心肌梗死、中风、手术、精神紧张等引起应激状态时。 3. 胃肠道疾病引起呕吐、腹泻、厌食，导致重度失水和进食不足。胃肠道疾病引起呕吐、腹泻、厌食，导致重度失水和进食不足。 4. 胰岛素剂量不足或原使用胰岛素治疗的患者突然中断使用。胰岛素剂量不足

3、或原使用胰岛素治疗的患者突然中断使用。5. 妊娠和分娩。妊娠和分娩。 6. 对胰岛素产生了抗药性。对胰岛素产生了抗药性。 7. 过多进食含脂肪多的食物、饮酒过度或过度限制进食糖类食物过多进食含脂肪多的食物、饮酒过度或过度限制进食糖类食物(每天小于每天小于100克克)。 8. 其他不明因素约占其他不明因素约占10%-30%。 酮症酸中毒主要情况酮症酸中毒主要情况 酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度酮症酸中毒按其程度可分为轻度、中度及重度3种情况种情况:轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒轻度实际上是指单纯酮症，并无酸中毒;有轻、中度酸中毒者可列为中度有轻、中度酸中毒者可列为中度;重度则是指酮

4、症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷重度则是指酮症酸中毒伴有昏迷者，或虽无昏迷但二氧化碳结合力低于但二氧化碳结合力低于10mmol/L，后者很容易，后者很容易进入昏迷状态。进入昏迷状态。糖尿病酮症酸中毒的临床表现糖尿病酮症酸中毒的临床表现v症状和体征：症状和体征： 1.糖尿病症状加重和胃肠道症状糖尿病症状加重和胃肠道症状 DKA代偿期，病人表现代偿期，病人表现 为原为原有糖尿病症状如多尿、口渴等症状加重，明显乏有糖尿病症状如多尿、口渴等症状加重，明显乏 力，体重减轻力，体重减轻;随随DKA病情进展，逐渐出现食欲减退、病情进展，逐渐出现食欲减退、 恶心、呕吐，乃至不恶心、呕吐，乃至不能进食进水。少数病

5、人尤其是能进食进水。少数病人尤其是1 型糖尿病患儿可有广泛性急性型糖尿病患儿可有广泛性急性腹痛，伴腹肌紧张及肠腹痛，伴腹肌紧张及肠 鸣音减弱而易误诊为急腹症。原因未明鸣音减弱而易误诊为急腹症。原因未明，有认为可能，有认为可能 与脱水、低血钾所致胃肠道扩张或麻痹性肠梗阻与脱水、低血钾所致胃肠道扩张或麻痹性肠梗阻等有等有 关。应注意或由少见的诱发关。应注意或由少见的诱发DKA的急性原发性腹内疾病引的急性原发性腹内疾病引起。如非后者，纠正代谢紊乱腹痛即可缓解。起。如非后者，纠正代谢紊乱腹痛即可缓解。 2.酸中毒大呼吸和酮臭味酸中毒大呼吸和酮臭味 又称又称Kussmaul呼吸，表现为呼吸，表现为 呼吸

6、频率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，当血呼吸频率增快，呼吸深大，由酸中毒所致，当血 pH7.2时可能出现，以利排酸时可能出现，以利排酸;当血当血pH7.0时则可发生呼时则可发生呼吸中枢受抑制而呼吸麻痹。重度吸中枢受抑制而呼吸麻痹。重度DKA，部分患者呼吸中可，部分患者呼吸中可有类似烂苹果味的酮臭味。有类似烂苹果味的酮臭味。 3.脱水和脱水和(或或)休克休克 中、重度中、重度DKA病人常有脱水症状和体征病人常有脱水症状和体征。高血糖导致大量渗透性利尿，酸中毒时大量排出细胞外。高血糖导致大量渗透性利尿，酸中毒时大量排出细胞外液中的液中的Na ，使脱水呈进水性加重。当脱水量达体重的，使脱水呈进水性加重

7、。当脱水量达体重的5%时，患者可有脱水征，如皮肤干燥，缺少时，患者可有脱水征，如皮肤干燥，缺少 弹性，眼球及弹性，眼球及两颊下陷，眼压低，舌干而红。如脱水量超过体重的两颊下陷，眼压低，舌干而红。如脱水量超过体重的15%时，则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血时，则可有循环衰竭，症状包括心率加快、脉搏细弱、血压及体温下降等，严重者可危压及体温下降等，严重者可危及生命。及生命。 4. 意识障碍意识障碍 意识障碍的临床表现个体差异较大。意识障碍的临床表现个体差异较大。早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安早期表现为精神不振，头晕头痛，继而烦躁不安或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而

8、消或嗜睡，逐渐进入昏睡，各种反射由迟钝甚而消失，终至进入昏迷。意识障碍的原因尚未阐明。失，终至进入昏迷。意识障碍的原因尚未阐明。严重脱水、血浆渗透压增高，脑细胞脱水及缺氧严重脱水、血浆渗透压增高，脑细胞脱水及缺氧等对脑组织功能均产生不良影响等对脑组织功能均产生不良影响;有认为血中酮体有认为血中酮体尤其是乙酰乙酸浓度过高，可能与昏迷的产生关尤其是乙酰乙酸浓度过高，可能与昏迷的产生关系密切，而系密切，而-羟丁酸堆积过多为导致酸中毒的重羟丁酸堆积过多为导致酸中毒的重要因素，丙酮则大部分从呼吸排出且其毒性较小要因素，丙酮则大部分从呼吸排出且其毒性较小。 5.诱发疾病的表现诱发疾病的表现 各种诱发病均有

9、其自身的特殊各种诱发病均有其自身的特殊表现，应予注意识别，避免与表现，应予注意识别，避免与DKA相互混淆或相相互混淆或相互掩盖而延误诊治。互掩盖而延误诊治。DKA的诊断并不困难，关键的诊断并不困难，关键在于想到在于想到DKA发生的可能性。发生的可能性。DKA主要易发于主要易发于1型糖尿病，对于某些发病急骤的型糖尿病，对于某些发病急骤的1型糖尿病患儿型糖尿病患儿，有时可误诊为急性感染或急腹症，临床应予以，有时可误诊为急性感染或急腹症，临床应予以重视。重视。2型糖尿病起病隐蔽，可能病后多年而未型糖尿病起病隐蔽，可能病后多年而未获诊断，发生获诊断，发生DKA者相对较少，但也可在上述各者相对较少，但也

10、可在上述各种诱因存在的情况下，即使患者病前并无糖尿病种诱因存在的情况下，即使患者病前并无糖尿病史，也可发生史，也可发生DKA。诊断诊断DKADKA的要点的要点(1)糖尿病的类型，如糖尿病的类型，如1型糖尿病发病急骤者型糖尿病发病急骤者;2型糖型糖 尿病并急性感染或处于严重应激状态者。尿病并急性感染或处于严重应激状态者。(2)有酮症酸中毒的症状及临床表现者。有酮症酸中毒的症状及临床表现者。(3)血糖中度升高，血渗透压正常或不甚高。血糖中度升高，血渗透压正常或不甚高。(4)尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，是尿酮体阳性或强阳性，或血酮升高，是DKA的重的重 要诊断依据之一。要诊断依据之一。(5)酸中

11、毒，较重的酸中毒，较重的DKA患者多伴有代偿或失代偿性患者多伴有代偿或失代偿性 酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。酸中毒，并排除其他原因所致酸中毒。遇到糖尿病酮症酸中毒的患者如何护理遇到糖尿病酮症酸中毒的患者如何护理1.迅速建立静脉通道迅速建立静脉通道 入院立即建立两条静脉通道，（最好在同一侧肢体，另侧入院立即建立两条静脉通道，（最好在同一侧肢体，另侧便于测血压及采集血清检查标本）两管输液分别用于：一便于测血压及采集血清检查标本）两管输液分别用于：一管为快速输注生理盐水，另一管慢滴小剂量胰岛素，定时管为快速输注生理盐水，另一管慢滴小剂量胰岛素，定时检查血糖如下降至于检查血糖如下降至于14mmo

12、1/L以下时，及时报告医生改以下时，及时报告医生改变胰岛素剂量。变胰岛素剂量。 补液原则：补液原则： 视病情而定，如患者已进入中重度脱水阶段，无心肺功能视病情而定，如患者已进入中重度脱水阶段，无心肺功能不全者，必须立即快速输入生理盐水不全者，必须立即快速输入生理盐水10002000ml，在，在2小时内输液在小时内输液在24小时内需达总量小时内需达总量30006000ml；如患者；如患者合并心功能不全，神志不清者应减慢速度，并插胃管灌液合并心功能不全，神志不清者应减慢速度，并插胃管灌液,方能减轻心肺过重负荷，避免心力衰竭及肺水肿的发生；方能减轻心肺过重负荷，避免心力衰竭及肺水肿的发生；神志清者鼓

13、励饮水，能有效地改善脱水症状神志清者鼓励饮水，能有效地改善脱水症状 2.按医嘱准确足量使用胰岛素按医嘱准确足量使用胰岛素 抢救糖尿病酮症酸中毒病人，使用胰岛素与及时抢救糖尿病酮症酸中毒病人，使用胰岛素与及时补充补充 液体是非常重要的同步措施液体是非常重要的同步措施 3.3.严密观察病情的变化严密观察病情的变化v 定时测量血压、脉搏、呼吸、观察意识、瞳孔等生命体征定时测量血压、脉搏、呼吸、观察意识、瞳孔等生命体征的变化，准确记录尿量及出入量。的变化，准确记录尿量及出入量。v 观察患者的皮肤、粘膜、声调等。观察患者的皮肤、粘膜、声调等。v 如发现患者不能平卧，而需要高枕或半卧位时，应警惕有如发现患

14、者不能平卧，而需要高枕或半卧位时，应警惕有可能发生心力衰竭。可能发生心力衰竭。v 如出现心率明显加快至如出现心率明显加快至140140160160次次/ /分钟，呼吸加快加深分钟，呼吸加快加深，说明酮症酸中毒症状仍未改善，应及时调整输液速度。，说明酮症酸中毒症状仍未改善，应及时调整输液速度。v 如脱水严重者会出现皮肤粘膜干燥，由于唾液分泌减少会如脱水严重者会出现皮肤粘膜干燥，由于唾液分泌减少会出现口干、声嘶、语调低沉，准确记录尿量为治疗用药提出现口干、声嘶、语调低沉，准确记录尿量为治疗用药提供依据。供依据。4.预防感染预防感染 糖尿病患者，易出现各种感染并发症，如合并肺糖尿病患者，易出现各种感

15、染并发症，如合并肺部感部感 染，泌尿系感染，皮肤、口腔感染等时有发染，泌尿系感染，皮肤、口腔感染等时有发生。就先预防生。就先预防 为主，在按医嘱使用抗生素的同时为主，在按医嘱使用抗生素的同时，护理人员应帮助重病，护理人员应帮助重病 者翻身，拍背、皮肤保持者翻身，拍背、皮肤保持清洁及注意口腔、会阴部的清洁清洁及注意口腔、会阴部的清洁 护理。护理。5.按时采集血标本按时采集血标本 为准确补充液体，及时纠正水电解质、酸碱失衡为准确补充液体，及时纠正水电解质、酸碱失衡提供提供 数据，及时调整各种治疗方案，杜绝无根数据，及时调整各种治疗方案，杜绝无根据的盲目用药，据的盲目用药， 避免给病人增加痛苦及延误

16、病情避免给病人增加痛苦及延误病情。6.饮食疗法饮食疗法 是糖尿病整体治疗的基础，患者入院后给予科学是糖尿病整体治疗的基础，患者入院后给予科学的饮食管理及指导，一律由营养室专职护士按要的饮食管理及指导，一律由营养室专职护士按要求制订出个体求制订出个体 化饮食方案，合理餐次安排，均衡化饮食方案，合理餐次安排，均衡的饮食结构，合理控制的饮食结构，合理控制 总热能、蛋白质、脂肪、总热能、蛋白质、脂肪、碳水化合物三大营养物质比例适碳水化合物三大营养物质比例适 当，无机盐和维当，无机盐和维生素应满足机体需要，保证充足的食物纤生素应满足机体需要，保证充足的食物纤 维等。维等。使患者提高对饮食治疗与药物治疗之

17、间的相互关使患者提高对饮食治疗与药物治疗之间的相互关系及重要性的认识，自觉配合治疗。系及重要性的认识，自觉配合治疗。胰岛素的来源、分类、储存胰岛素的来源、分类、储存及使用方法及使用方法内分泌科什么是胰岛素什么是胰岛素 胰岛素是人体胰腺胰岛素是人体胰腺细胞分泌的降低细胞分泌的降低血糖的激素血糖的激素是否该胰岛素治疗是否该胰岛素治疗1型糖尿病：一经诊断就应使用胰岛素 治疗，且需终生胰岛素替代治疗2型糖尿病：如果您的生活方式已经很健康了，联合口服药治疗后血糖仍然不达标，这时医生就会推荐您尽早开始胰岛素治疗。胰岛素的种类胰岛素的种类-来源来源胰岛素类似物更好地模拟生理性胰岛素分泌模式胰岛素类似物更好地

18、模拟生理性胰岛素分泌模式胰岛素的类型胰岛素的类型- -时间时间v超短效胰岛素超短效胰岛素(诺和锐诺和锐 ，诺和锐特充，可胰岛素，诺和锐特充，可胰岛素泵中使用泵中使用)v短效胰岛素短效胰岛素 （诺和灵（诺和灵R）v中效胰岛素中效胰岛素 （诺和灵（诺和灵N)v长效胰岛素长效胰岛素 （诺和平、甘精：一天一次注射）（诺和平、甘精：一天一次注射）v预混胰岛素预混胰岛素 （诺和锐（诺和锐30 诺和灵诺和灵30R 诺和灵诺和灵50R 优泌林优泌林70/30：甘舒霖：甘舒霖30R.一天两次注射）一天两次注射）胰岛素种类区别胰岛素种类区别-询问患者询问患者1、价格、价格 95元元: 诺和锐诺和锐30、诺和锐、诺

19、和锐 105元：元： 诺和锐诺和锐30特充、诺和锐特充特充、诺和锐特充 73元：元： 诺和灵系类诺和灵系类 250左右左右: 诺和平、来得时诺和平、来得时2、注射次数、注射次数 v 一天两次：诺和锐一天两次：诺和锐30、诺和灵、诺和灵30R 50R，优泌林甘舒霖，优泌林甘舒霖30R。v 一天一次：诺和平、诺和灵一天一次：诺和平、诺和灵N、甘精。胰岛素泵用：诺和锐。诺和灵、甘精。胰岛素泵用：诺和锐。诺和灵R。 3+1注射：诺和锐、诺和灵注射：诺和锐、诺和灵R+基础胰岛素。基础胰岛素。3、注射时间、注射时间 v 餐前立即注射：诺和锐餐前立即注射：诺和锐30、诺和锐、诺和锐v 餐前餐前30分钟注射：

20、诺和灵系类分钟注射：诺和灵系类.优泌林优泌林30R.甘舒霖甘舒霖30R总结总结起始作用时间起始作用时间 最大作用时间最大作用时间 作用维持时间作用维持时间 能否静脉滴注能否静脉滴注速效胰岛素速效胰岛素15min15min1-2h1-2h4-6h4-6h否否短效胰岛素短效胰岛素0.5h0.5h1-3h1-3h8h8h是是中效胰岛素中效胰岛素1.5h1.5h6-10h6-10h12-14h12-14h否否长效胰岛素长效胰岛素3-4h3-4h14-20h14-20h24-36h24-36h否否预混胰岛素预混胰岛素0.5h0.5h2-8h2-8h24h24h否否胰岛素的有效期胰岛素的有效期28Cv瓶装

21、胰岛素，可以保存瓶装胰岛素，可以保存2年半年半v笔芯胰岛素，可以保存笔芯胰岛素，可以保存2年半年半v特充特充,可以保存可以保存2年半年半室温（室温（25C）v 瓶装胰岛素，保存瓶装胰岛素，保存6周周v 笔芯胰岛素，保存笔芯胰岛素，保存4周周v 诺和锐诺和锐30特充，诺和锐特充，甘精特充，诺和锐特充，甘精 保存保存6周周v胰岛素一旦启封所有笔芯可以放置胰岛素一旦启封所有笔芯可以放置28天，特充，天，特充，甘精放置甘精放置42天。天。胰岛素的储存胰岛素的储存Company Logo避免日晒避免日晒 2-82-8冷藏冷藏 不要冰冻不要冰冻由于胰岛素是蛋白质产品，在高温或冰冻的情况下会变性，造成失效。

22、所由于胰岛素是蛋白质产品，在高温或冰冻的情况下会变性，造成失效。所以在储存胰岛素时要放在以在储存胰岛素时要放在2 28C8C冷藏，放在冰箱门上，远离冰格的地方。冷藏，放在冰箱门上，远离冰格的地方。避免日晒，不能冰冻。避免日晒，不能冰冻。胰岛素的携带胰岛素的携带v避免阳光直射避免阳光直射v避免用干冰避免用干冰v避免长时间振荡避免长时间振荡v需准备备用的胰岛素需准备备用的胰岛素v乘飞机时胰岛素要随身携带乘飞机时胰岛素要随身携带 在携带胰岛素时要注意以上要点，尤其注意胰岛在携带胰岛素时要注意以上要点，尤其注意胰岛素不能被托运，因为托运行李仓的温度很低，也素不能被托运，因为托运行李仓的温度很低，也许会

23、造成胰岛素的变性、失效。许会造成胰岛素的变性、失效。为什么胰岛素只能被注射为什么胰岛素只能被注射v 胰岛素是含有胰岛素是含有51个氨基酸的蛋白质或多肽它可以像我们每个氨基酸的蛋白质或多肽它可以像我们每天吃的任何蛋白质食品（例如鸡蛋）一样，吃进去后会被天吃的任何蛋白质食品（例如鸡蛋）一样，吃进去后会被胃及肠道中的酶所分解，或因胃及肠道中的酶所分解，或因PH值的不同而变性，继而值的不同而变性，继而失效。所以到目前为止，胰岛素还只可以注射。失效。所以到目前为止，胰岛素还只可以注射。 现在包括诺和诺德公司在内的许多公司在口服胰岛素的研现在包括诺和诺德公司在内的许多公司在口服胰岛素的研制工作。相信不久的

24、将来，广大糖尿病患者会用上口服的制工作。相信不久的将来，广大糖尿病患者会用上口服的胰岛素制剂。胰岛素制剂。注射时间的选择注射时间的选择v速效胰岛素：餐前立即注射，必要时餐后速效胰岛素：餐前立即注射，必要时餐后 v短效胰岛素：餐前短效胰岛素：餐前1530分钟注射分钟注射v中效胰岛素：晚睡前或餐前中效胰岛素：晚睡前或餐前1小时注射小时注射v预混人胰岛素：餐前预混人胰岛素：餐前30分钟注射分钟注射v预混胰岛素类似物：餐前即刻，必要时餐后预混胰岛素类似物：餐前即刻，必要时餐后 注射部位的选择注射部位的选择注射角度诺和针注射角度诺和针30G30G8mm8mmv 不同患者使用诺和针不同患者使用诺和针308

25、mm时的注射角度、深度。要注时的注射角度、深度。要注意儿童、消瘦成年人或正常体重成年人在注射时应捏起皮摺意儿童、消瘦成年人或正常体重成年人在注射时应捏起皮摺。儿童儿童和消瘦成年人和消瘦成年人正常体重正常体重成年人成年人肥胖肥胖成年人成年人4545 角角腹部腹部或大腿或大腿捏起捏起皮摺皮摺9090 角角腹部腹部或大腿或大腿捏起捏起皮摺皮摺9090 角角大腿大腿: : 捏起捏起皮摺皮摺腹部腹部: : 不需不需捏皮捏皮摺摺注射部位的更换注射部位的更换 划格法注射划格法注射v 针与针之间约有针与针之间约有2指距离指距离 避免瘢痕、硬结的部位避免瘢痕、硬结的部位 相对时间内相对时间内,固定注射部位不同的

26、部位固定注射部位不同的部位,对胰岛素对胰岛素吸收速率不同吸收速率不同v 静止状态：腹部吸收较快臀部吸收较慢静止状态：腹部吸收较快臀部吸收较慢v 运动状态：上臂和大腿吸收较快运动状态：上臂和大腿吸收较快v同一部位不能反复注射同一部位不能反复注射,以免造成局部疼痛以免造成局部疼痛, 硬结硬结, 脂肪萎缩脂肪萎缩胰岛素注射的注意点胰岛素注射的注意点 注射前注射前:v备好注射用物；备好注射用物；v 检查药品是否合格；检查药品是否合格；v提前提前30分钟取出冰箱内的胰岛素分钟取出冰箱内的胰岛素,以防以防 注射时注射时感到疼痛；使用中胰岛素不必放置冰箱保存。感到疼痛；使用中胰岛素不必放置冰箱保存。 v 选

27、择好注射部位。选择好注射部位。胰岛素注射的注意点胰岛素注射的注意点 注射后注射后:v 记好注射时间记好注射时间,立即或立即或30分钟之内进食；分钟之内进食；v 运动时间不易过长；运动时间不易过长；v 睡前或外出时睡前或外出时,备好糖块、饼干等食物备好糖块、饼干等食物,预防低血预防低血糖发生；糖发生；v 经常出现低血糖症状时经常出现低血糖症状时,及时到医院就诊。及时到医院就诊。患者需注意的问题患者需注意的问题v雾雾 样样v变变 稠稠v变变 色色v结结 晶晶胰岛素注射的误区胰岛素注射的误区v胰岛素注射会成瘾吗胰岛素注射会成瘾吗?v 胰岛素注射很痛胰岛素注射很痛,很不方便吗很不方便吗?v 2型糖尿病

28、患者不能用胰岛素吗型糖尿病患者不能用胰岛素吗?v 没有出现并发症没有出现并发症,就不能用胰岛素吗就不能用胰岛素吗?胰岛素注射中的常见问题胰岛素注射中的常见问题v注射后针头上有药水流出注射后针头上有药水流出v注射部位疼痛注射部位疼痛v胰岛素笔芯出现大量气泡或笔杆内出现大量药水胰岛素笔芯出现大量气泡或笔杆内出现大量药水v注射时胰岛素笔推不动或很难推动注射时胰岛素笔推不动或很难推动v注射胰岛素过程中发现笔芯变色或有絮状物注射胰岛素过程中发现笔芯变色或有絮状物原因原因v胰岛素注射笔放入冰箱胰岛素注射笔放入冰箱v注射速度过快注射速度过快v操作过程不正规操作过程不正规解决方法解决方法v胰岛素注射笔最好不要放入冰箱，在室温下保存胰岛素注射笔最好不要放入冰箱，