关于休克的若干新认识

1、关于休克的若干新认识首都医科大学附属北京朝阳医院王佩燕一、休克定义造成组织氧供和氧需失衡的循环功能不全。二、休克的病因分类1. 低血容量休克：循环血容量不足2. 心源性休克：心泵功能不足3. 分布性休克：血流分布失常4. 梗阻性休克：心外血流阻塞三、休克病理生理基本生理：氧供(d02)=动脉血氧含量(cao2) 心排血量(co) 而do2和氧耗(vo2)构成易变的供需平衡。低血压就是休克吗？这个观念该变变了！休克的实质到底是什么呢?正常情况下血红蛋白携带的25%的氧被组织消耗，静脉回心血75%饱和。当氧供不 能满足组织需要时，最初代偿机制为co增加，co增加仍不能满足组织需求，组织从hb 摄取

2、氧增加，而使混合静脉氧饱和度(smvo2 )下降。上述机制失代偿，则无氧代谢发生, 乳酸形成。乳酸浓度升高，同时伴有smvo2降到50%以下。除氧供不足引致乳酸升高如 心源性休克。过高氧需如癫痫持续状态、组织氧利用损害如感染性休克及心脏骤停复苏后， 均可出现高乳酸血症。当乳酸升高而smvo2正常旦发生在氧供充分吋则指示氧利用不良。 乳酸水平是氧供和氧耗失衡严重程度的标志，可用于分诊、诊断、治疗和危重病人预后判断。除了乳酸外，smvo2亦可作为氧供和氧耗失衡的测量手段。smvo2可由肺动脉导管 或从颈内和锁骨下静脉获取的屮心静脉血测出。map=co svr ,当co下降时，svr升高，map可以

3、不变，但整体组织低灌 注发生，因此血压并不能敏感地反映组织低灌注，从这一观点看，休克可不伴低血压，低血 压未必休克。休克发作则引起口动调节反应。经动脉压力感受器的牵张反射激活交感神经系统而引 起：动脉血管收缩使来白皮肤、肌肉、肾脏和腹腔内脏的血液再分布。使心率和心肌收缩力增加，从而使co升高。收缩静脉容量血管增加静脉回流。释放血管活性激素：肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺和可的松以维持动脉和静脉的收 缩性。释放抗利尿激素，激活肾素血管紧张素系统以增加水、钠存留从而维持血管内容量。 这些代偿机制试图维持冠脉和脑血流供应即do2。在此过程中肾和胃肠道血流不足。细胞 对低do2反应是atp耗竭，导致钠

4、泵功能不足，钠内流，钾外流、膜静息电位下降，细 胞水肿，膜受体对应激激素胰岛素、胰髙血糖素、可的松和儿茶酚胺敏感性下降。休克过程 中，溶 酶体酶释放入细胞，且膜水解，dna、rna磷酯水解。随休克的进展，细胞完 整性丧失，细胞自稳态破坏，导致细胞死亡。这些病理生理事件引起高血钾、低血钠、代酸、 高血糖和乳酸酸中毒。休克早期这些病理生理变化导致 全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome, sirs ） （t>38 °c ； hr>90/min； rr>20/min； wbc>12 x 109 /l 或&l

5、t; 4.0 x 109 /l或幼稚细胞或杆状核细胞>10%）。随休克进行则多器官功能障碍综合征 （mods ）伴随发生，表现为心肌抑制，ards、dic、肝衰竭或肾衰竭。在sirs向 mods进展过程中，由血管内皮细胞形成的炎性介质或细胞因子，发挥着重要致病作用。 抗炎和致炎反应的平衡强烈地影响着这一过程！全身组织低灌注木身即可激发sirs ,在其他类型休克发病中也起着不同程度的致死 性作用。在sirs向mods进展中常常合并心血管功能不全，若不能及时诊断和处置组织 低灌注可致氧债累积；其程度与死亡率增加相关。四、休克的临床特点（一）病史多数情况下休克的表现随着诱发休克的基本疾病的发生

6、而迅速出现，如ami、过敏、 出血所致休克，但某些休克患者则除了全身乏力、淡漠或精神状态改变外没有特异症状。出血、呕吐、腹泻、尿多以及不感丢失如发热或体位性头晕等提示血容量不足。心脏病 史十分重要，特別是胸痛或心衰症状。神经疾患病人对低血容量更敏感。药物应用史无论处 方或非处方药的应用均应重视，有些药可致血容量丢失，而另一些药物可抑制心肌收缩性如利尿剂、3受体阻断剂等。对初次使用药物的过敏反应也应考虑。（二）体格检查单一征象很难诊断休克，各种征象组合再一起时评价休克病人才是有益的休克的临床表现可能是剧烈的如枪击伤所致大出血，但也可能是细微而辨不清，如心 衰所致休克。没有任何单一生命体征可用作诊

7、断休克的特异体征。所有生命体征在确定和 评估休克的严重性吋都不是肯定无疑或一成不变的。靠血压测量诊断休克在有周围血管病、 心动过速而脉压低或心律不齐如房颤时是不可靠的。虽然没有特异的，单一征象可用于诊 断休克，但当其组合在一起时则对评价休克病人是有用的。（三）辅助检查没有单一实验检查对休克是敏感或特异的，显著的异常仅说明某器官系统促进了休克或 因休克而损害加重。血液动力学检测对评价休克和病人对治疗的反应十分重要。基本监测应包括ecg、持 续非侵入性（但最好是动脉内）血压监测，指脉氧饱和度、潮气末co2和cvp监测。五、感染性休克（）概念1. 脓毒症（sepsis ）：指对感染的全身反应，包括以

8、下两个以上的状态：t>38 °c 或 t<36 °c ； hr>90/min； rr>20/min, ,paco2 <32mmhg wbc>1.2 x109/l, <0.4 x 109 /l 或幼稚细胞 >10%。2. 严重脓毒症：指脓毒症伴有器官功能不全、低灌注或低血压，且有乳酸酸屮毒、无尿 或急性精神异常的状态。3. 感染性休克：脓毒症引起了低血压，经补液（液体复苏）后仍有低灌注表现一一乳酸 酸中毒、无尿或精神异常。或用正性肌力药或血管加压药后，纠正了低血压，但仍可测出低 灌注状态，则患者已进入感染性休克。这里的低血压指收

9、缩压降至<90mmhg或降低了 40mmhg 以上。（二）病理生理脓毒症患者体内的繁殖着的细菌可释放大量外源性毒素包括内毒素、外毒素和其他成 分一一细菌结构的组成部分。在这些毒素刺激下，宿主可释放激肽、补体和凝血因子。其 屮最重要的内源性介质是细胞因子（tnf、ils ）、血小板激活因子（paf ）、花生四烯 酸代谢产物和心肌抑制物质。心肌抑制物（mds ）的释放可致心肌功能抑制、心室扩张 和血管扩张。心肌和血管的功能异常相结合使全身心血管功能障碍而导致顽固性低血压和 mods ,终致死亡。最重耍的血管活性物质是no。no屈于低分子、可穿透细胞膜的气体，它在休克的 发生和发展屮既有损伤的

10、不利影响又有良好影响。正常情况下，no rh内皮细胞产生，由l- 瓜氨酸和02在ca+和ca调节蛋白依赖性no合酶（nos ）作用下转化为l-瓜 氨酸和no ,这一过程是由和细胞表面上扩血管物质如乙酰胆碱和组胺的受体有关的信号 传输系统调节的。但在炎性介质作用下导致非钙依赖性nos的形成，这一过程不受前述机 制调控。这种nos在脓毒症病人和接受il2治疗癌症的病人中可使no数量异常增加。 nos有神经型nnos、固有cnos和可诱导inos三型，分别在屮枢神经系统细胞、血 管内皮细胞和多种其它细胞（血管平滑肌和巨噬细胞）中发现。nnos支持神经传导功能, cnos维持正常血管功能。no的活性包

11、括：神经介质作用以调节血管张力，以及抑制血 小板聚集与白细胞黏附的作用。no在脓毒症中的有利作用是对炎症过程中产生的缩血管 物质血栓素（txa2 ）和内皮素（endothelin-1 ）有反调节机制。它是重要的自由基捕获 剂，从而防止微血管淤血和血栓形成。重要是通过阻断血小板聚集和白细胞黏附而发挥此作 用的。no在脓毒症中的不利或有害作用是它可以扩张血管和降低血压。inos在炎性介 质tnf2和il1作用下在内皮细胞、血管平滑肌细胞和巨噬细胞中大量产生，而且inos 一旦被诱导将持续数小时乃至数口。超氧自由基02 和no相互作用形成的超氧亚硝 基可直接损害细胞。no还可促使心肌抑制并增加血管通

12、透性。与此同时抗炎物质亦被释放，包括内源性类固醇、儿茶酚胺、il10、il-4、pge2、 il-1受体拮抗物、tnf受体，他们引起休克发生初期的免疫抑制。（三）脓毒症的分子病理生理学目前有肯定的证据证明：导致感染性休克及影响疾病后果的内源性蛋白和磷脂介质， 皆rti感染个体所分泌。分子病理生理过程可分为3个时相：细胞因子合成引发相细胞 因子合成和分泌相脓毒症连锁反应相。细胞因子合成的引发涉及一定微生物分子的相互作 用，当这些分子被宿主识别后即导致介质产生，他们放大并转移微生物信号给细胞和组织。目前通过对适当模型的研究对g-菌感染已有很深入理解。g菌感染者不仅暴露于 感染部位膜结合脂多糖（pl

13、s ）且全身暴露于细菌生长和复制时脱落的细菌外膜碎片上的 游离的内毒素。lps和lps结合蛋白相结合形成lps结合复合物（lps-lps结合蛋白 复合物）。此复合物诱导巨噬细胞产生tnf的能力是仅由lps诱导而产生tnf能力的 1000多倍。复合物的受体即在单核细胞、巨噬细胞和中性细胞上发现的cd14分子。g+菌 的肽聚糖和脂胞壁酸、某些多糖、细胞外酶和毒素诱导动物体内细胞因子的合成，这些作用 类似于pls的所起的作用。细胞因子合成和分泌相涉及儿个调节步骤，包括复制（由dna模版而来的mrna ） mrna翻译成蛋白翻译后过程和蛋白分泌。一个例子就是当pls-pls结合蛋白复 合物与cd14相

14、互作用吋，试管tnf基因复制随着tnfmrna增加到100倍而增加3 倍。然而tnf的生物合成和分泌增加一万倍以上；这是由于预制tnfmrna翻译效力的 增加以及新复制tnfmrna的有效翻译的结果。脓毒症级联部分乃由于核心介质tnf、il-1的激活和释放，它们导致多种二级介 质（il-1, il-6, paf,前列腺素和白三烯）的分泌；中性粒细胞、补体系统和多种血管内 皮细胞的激活以及急性相反应物的合成。lps和tnf通过诱导单核细胞向表达组织因子 移动，通过启动纤溶酚激动因子抑制因子-1（ pai-1 ）的释放和抑制血管内皮细胞的血栓调节蛋白以及纤溶酶元激活因子的表达而导致血管内凝血。在感

15、染性休克病人血清中， tnf、il-1和il-6血清浓度增加极为明显。这个复杂的级联的生理后果构成了 sirs。与sirs相匹配的是机体内在抗炎反应。这一反应“代偿性抗炎综合征"（cars ）倾 向于下调sirs反应。已分辨出参加cars的介质，它们是白介素（il-4、10、11、 13 ）、转移生长因子b （ tgf- b ）、集落刺激因子（csf ）、tnf可溶性受体、tnf 拮抗物以及il-1受体。这些介质抑制t和b淋巴细胞的活性并且降低单核细胞上抗原的 内在活性。机体止常地维持着sirs和cars间微妙的平衡。未控制的脓毒症和sirs导 致严重的低血压、灌注不足和死亡。如果c

16、ars反应严重则临床明显表现为应变失常（无 力、缺失）以及对感染易感性增加。（四）感染性休克的治疗感染性休克的治疗主要包插四个方面：气道和呼吸处理，稳定血液动力学，经验 性抗菌治疗，清除感染源。具体应注意以下问题：很多人习惯使用多巴酚丁胺来提高ci进而降低休克患者死亡率，你怎么看待这一问 题？若气道不能保障或呼吸不足应面罩给氧或考虑气管插管。此外有低血压而对液体复苏 无立即反应的病人应予以气管插管以防呼吸肌因灌注不足而疲劳从而导致呼吸骤停。尚无 一致的关于氧张力或饱和度的认识，多数专家推荐在感染性休克患者so 2 >90%是必要 的。纠正或稳定血液动力学和纠正灌注不足：这是复苏的第二目标

17、，可以每5-10分钟给予 0.5l的等张品体液或ns。在最初复苏阶段很少需要46l。如杲已输入液体46l或 已有液体超负荷（cvp-或肺水肿）表现则可输注dopamine。当pcwp在1518mmhg 或pcwp随液体输入有明显增加时则应给以dobutamine。血液动力学支持的终点问题： 在56个icu ,10000名以上病人的多中心试验中发现，混合静脉so2正常，心脏指数（ci ）超正常组与ci正常的对照组相比并未降低死亡率。因此，通过投用多巴酚丁胺提 高ci进而降低休克患者死亡率的做法不可取。清除感染灶对成功的治疗是绝对必须的，应撤去或撤换导管（静脉、膀胱）。腹腔内感 染部位的脓液应紧急

18、吸除。尽早开始经验性抗菌治疗，然后根据分泌物或血培养结果调换抗 生素。（五）抢救感染性休克经验谈参考指南，并结合我国实际情况和个人经验提出如下方案：1 确认气道通畅，保证有效通气这是接到病人后第一措施。立即面罩给氧。若难以保证气道通畅，呼吸不充分或对扩容 试验无反应则应立即气管内插管，使中心静脉氧饱和度达70%以上，指脉氧饱和度达 90% o2. 稳定血液动力学状态，改善组织氧合以等张的晶体液或胶体液（5%白蛋白）500ml/1小时以上滴注，根据病人意识、血 氐 呼吸、脉率、皮肤灌注、屮心静脉压、尿量等临床情况调整滴速和总量。其中脉率下降、 尿量增加是容量负荷改善的可靠指标。达到稳定状态，一般可能需46升。当已输入34升或出现液体过量征