第16章抗慢性心功能不全药

1、第十六章 治疗慢性心功能不全药Drugs Used for chronic Heart Failure 慢性心功能不全概述（chronic cardiac insufficiency） 又称充血性心力衰竭（CHF，congestive heart failure）。 心肌收缩和舒张功能障碍，心脏泵血功能减退，导致动脉系统缺血动脉系统缺血和静脉系统静脉系统淤血。慢性心功能不全慢性心功能不全（CHF）（充血性心衰）（充血性心衰）心脏收缩功能障碍心脏收缩功能障碍（70%）舒张功能障碍舒张功能障碍（30%）治疗：使用正性肌力药等治疗：使用正性肌力药等加强心肌收缩力加强心肌收缩力治疗：治疗：受体阻断药受

2、体阻断药抑制收缩，加强舒张。抑制收缩，加强舒张。引起引起CHF的原因的原因严重严重贫血贫血心脏心脏瓣膜病瓣膜病心肌炎心肌炎先天性先天性心脏病心脏病心肌心肌缺血缺血高血压高血压充血性充血性心衰心衰瓣膜病可以引起瓣膜病可以引起CHF治疗治疗CHF药物分类药物分类1.正性肌力药物正性肌力药物2.利尿药：利尿药：呋塞米等呋塞米等3.RAAS抑制药抑制药 强心苷类药：强心苷类药： 地高辛等地高辛等 非苷类药：非苷类药：米力农、米力农、氨力农等。氨力农等。血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药血管紧张素血管紧张素受体受体阻断药阻断药醛固酮拮抗药醛固酮拮抗药4.受体阻断药受体阻断药5.扩血管药扩血管药

3、硝酸酯类硝酸酯类a受体阻断药受体阻断药直接扩管药直接扩管药重点介绍：强心苷类药重点介绍：强心苷类药 是一类选择性作用于心脏，增加心肌收缩力增加心肌收缩力的药物。 来源：强心苷主要从植物中提取，如：洋地黄、夹竹桃、铃兰、冰凉花等。 常用药物： 1.地高辛 2.毛花苷丙 （西地兰） 3.毒毛花苷K注射液 （毒K） 4.洋地黄毒苷可以提取强心苷的植物夹竹桃常用的强心苷类药物强心苷类药物强心苷类药物有哪些药理作用？有哪些药理作用？强心苷强心苷基本药理作用基本药理作用1.正性肌力作用正性肌力作用2.负性频率作用负性频率作用药理作用一、正性肌力作用（加强心肌收缩力） 表现为心肌收缩时 最高张力 最大缩短速

4、率 收缩期缩短、舒张期延长收缩期缩短、舒张期延长舒张期延长的意义：1.有利于心肌供血；2.有利于静脉回流；3.有利于心脏休息强心苷对心脏作用（正性肌力作用） 心肌收缩力心肌收缩力 心输出量心输出量 心肌耗氧量心肌耗氧量衰竭心脏衰竭心脏正常心脏正常心脏强心苷类药物的强心苷类药物的正性肌力作用机制是什么正性肌力作用机制是什么？强心苷抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP酶酶 强心苷能与心肌细胞膜上强心苷能与心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶酶（强心苷受体）结合，抑制（强心苷受体）结合，抑制Na+-K+转运，转运，Na+-Ca2+交换并抑制其活性。交换并抑制其活性。钠钠- -钾泵转运模式图钾泵转运模式图

5、强心苷正性肌力作用机制 强心苷作用机制（重点掌握）强心苷作用机制（重点掌握）强心苷与心肌细胞膜上强心苷与心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶酶（强心苷受体）结合（强心苷受体）结合并抑制其活性并抑制其活性细胞内Na+升高；K+降低细胞内Na+与细胞外Ca 2+交换增加：Na+外流 ，Ca 2+内流心肌细胞内Ca 2+增加，收缩力增强为何钙离子浓度增加引起心肌收缩能力增强？Ca2+ 升高，兴奋收缩耦联之关键升高，兴奋收缩耦联之关键引起心肌收缩力增强引起心肌收缩力增强（肌凝蛋白）（肌凝蛋白）（肌纤蛋白）（肌纤蛋白） 2减慢心率作用 与 “窦弓反射窦弓反射” 有关 “窦弓反射窦弓反射”“窦弓反射”负性频

6、率作用与负性频率作用与迷走神经反射性兴奋迷走神经反射性兴奋有关有关（重点掌握）（重点掌握） 心肌收缩力 心输出量 窦弓压力感受器受机械牵拉程度 窦神经（+) 心交感紧张（-） 主动脉神经(+) 交感缩血管中枢（-） 心迷走中枢（+） 迷走神经兴奋 心率变慢三、对传导组织和心肌电生理特性的影响 电生理特电生理特性性窦房结窦房结心房心房房室结房室结浦肯野浦肯野纤维纤维自律性自律性传导性传导性有效不应有效不应期期窦房结自律性降低： 强心苷兴奋迷走神经强心苷兴奋迷走神经促进促进K+外流外流细胞膜电位下移，细胞膜电位下移，自律性降低自律性降低 浦肯野纤维自律性增高，引起心室性心律失常强心苷抑制强心苷抑制

7、Na+-K+-ATP酶酶细胞内细胞内K+降低，降低，K+外流减少外流减少最大复极电位上移，最大复极电位上移，自律性增高自律性增高四、洋地黄对心电图的影响1.ST段压低; T波低平,倒置。2.PR间期延长，QT间期缩短，PP间期延长。洋地黄引起ST段鱼钩样改变洋地黄引起ST段鱼钩样改变五、强心苷对其它系统的作用1.直接收缩血管平滑肌2.肾脏：利尿作用 直接作用：减少肾小管对Na+的再吸收。 间接作用：增加肾脏血流量3.神经系统： 植物神经：增强迷走神经活性。治疗量降 低交感神经活性，中毒量兴奋交感神经。 中枢神经：中毒量兴奋CTZ，厌食、恶心、呕吐、 腹泻。体内过程 地高辛 洋地黄毒苷 毒毛花苷

8、k极性 较高 低 高 口服吸收率口服吸收率 60-85% 90-100% 2-5%60-85% 90-100% 2-5%给药途径给药途径 口服口服 口服口服 静脉注射静脉注射半衰期半衰期 33-3633-36小时小时 5-75-7天天 2121小时小时【临床应用】 1治疗慢性心功能不全：对高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病引起的慢性心功能不全效果最好。2治疗某些心律失常（1）心房纤颤：强心苷使得迷走神经兴奋， 抑制慢反应细胞Ca2+离子内流，房室结传导减慢，降低心室率。 （2）心房扑动：强心苷使得迷走神经兴奋，促进心房肌细胞K+外流，缩短不应期，扑动变为颤动。 （3）阵发性室上性心动过速：强心苷

9、使得迷走神经兴奋，降低心房自律细胞的自律性。 强心苷类房颤房颤房扑房扑房颤与房扑心电图表现强心苷给药方法强心苷给药方法一、传统给药法：1.全效量（短期内给予能充分发挥作用的剂量）：缓给法：3-4天给完“全效量”。适用于病情不严重者。地高辛，首剂0.25mg-0.50mg，以后每6-8小时服用0.25mg；洋地黄毒苷，每次0.1mg，每日3次，于3-4天达到全效量。 强心苷给药方法强心苷给药方法速给法：24小时给完“全效量”。 去乙酰毛花苷丙，首剂0.4-0.8mg，葡萄糖稀释静滴，以后2-4小时注射半量。或者毒毛花苷K，首剂0.125-0-25mg，葡萄糖稀释，2-4小时注射半量。强心苷给药方

10、法强心苷给药方法二、每日维持量疗法地高辛0.25-0.375mg/每天.经6-7天可达稳态血药浓度.【不良反应】 -强心苷中毒 1 1胃肠道反应胃肠道反应 （厌食、恶心、呕吐、腹泻）（厌食、恶心、呕吐、腹泻）2 2中枢神经系统反应：视觉障碍，黄视、绿视。中枢神经系统反应：视觉障碍，黄视、绿视。 3 3心脏反应心脏反应 （1 1）快速型心律失常：房性、房室结性、室性心动过）快速型心律失常：房性、房室结性、室性心动过速。最严重者出现室颤，可致死。速。最严重者出现室颤，可致死。 （2 2）房室传导阻滞）房室传导阻滞（3 3）窦性心动过缓）窦性心动过缓 强心苷中毒防治一、预防1.仔细询问用药史。2.避免或纠正中毒的诱发因素。 如低钾、高血钙、低血镁、肾功能不全。3.警惕中毒的先兆症状，如室性早搏、窦缓（60次）、视觉障碍。 二、治疗1.停药2.药物治疗： 补钾，竞争NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶。轻度口服氯化钾，酶。轻度口服氯化钾，3-6g/3-6g/天天, ,分分3-43-4次服用次服用, , 重度静脉点滴氯化钾。重度静脉点滴氯化钾。1.5-3g1.5-3g溶于溶于500ml500ml的的5%5%葡萄糖溶液中静脉点滴。葡萄糖溶液中静脉点滴。抗心律失常药： 室性心律失常使用苯妥英钠、利多卡因。室性心律失常使用苯妥英钠、利多卡因。 窦缓、房室传导阻滞使用阿托品。