创建优质医院自评检查表

1、项目基本要求分值扣分标准存在问题及扣分得分1.制定科室年度 计划及年度目标1. 1根据医院计划制定各科室年度计划1.2年度计划内容包括科室的年度工作计划、人 才培养计划、后备人才名单、教育培训计划。10查看2009-2012年科室年度计划1. 计划和目标缺一年扣1分，全无扣10分2. 科室计划中包括缺人才培养计划、教育培 训计划，每年缺一项扣1分2.及时传达院周 会内容，召开中心 组会议2.1及时传达院周会内容（看记录本）2.2及时召开中心组会议，每季度至少一次2.3中心组会议及时记录，至少有科室重大活 动通报，科主任基金使用及分配情况，优质 医院创建工作，抗生素管理及反馈情况，质 量月活动1

2、0查看2012年1-8月份记录1. 院周会记录（13次），缺一次扣0.5分2. 中心组会议（至少两次），缺一次扣1分3. 缺一次重要活动记录扣1分3. qc小组记录本3.1建立科室质量管理小组3. 2健全质量管理小组工作职责、工作计划3. 3每月召开小组会议，并完成记录，重点内容 包括查对制度落实情况，手术安全检查，报告不 良事件和隐患缺陷制度执行情况等10查看2009-2012年qc小组记录1. 未建立科室质量管理小组扣10分2. 无科室质量管理小组工作职责、工作计划 扣2分3. 未每月召开小组会议，扣3分4. 会议记录缺乏一项重点内容扣1分4.建有科室规章 制度汇编4.1科室有医院规章制度

3、（第三版）4. 2科室建有专科规章制度，重点包括各项规章 制度，各科室岗位职责，相关的技术规范、操作 规程，三级查房制度，医疗核心制度，危急值报 告制度，抗生素临床使用指导原则等4. 3科室建有完备的专科诊疗常规101. 无医院规章制度（第三版）扣2分2. 无规章制度扣3分，缺一项重点扣1分3. 无专科诊疗常规扣3分项目基本要求分值扣分标准存在问题及扣分得分5.输血安全质量 控制小组5. 1成立输血安全质量控制小组5. 2建有输血质量管理细则、制度和流程5. 3对本科室临床医师的用血权限进行认定10看2012年记录1. 未成立输血安全质量控制小组扣5分2. 未建有输血质量管理细则、制度和流程扣

4、 3分3. 未对临床医师用血权限进行认定扣2分6.召开工休座谈 会6. 1每月召开一次病人工休座谈会6. 2工休座谈会记录齐全，每月一次10看2012年记录1. 未曾召开工休座谈会，扣10分2. 工休座谈会记录不全，少一次扣2分7.病人意见簿及 建议反馈表7.1病人意见薄挂于醒目处7.2护士长每日查阅病人意见本7. 3及时填写整改反馈情况10看2012年记录1. 病人意见薄，一次未审阅扣2分2. 整改反馈意见不全一次扣2分3. 其他情况，如意见薄缺页、少页扣2分8.毒麻药及小药 柜管理&1严格执行“五专”管理：专人负责、专柜加 锁、专用帐册、专用处方、专册登记8. 2有基数表、账物相符

5、8. 3班班交接，交接班记录是否完整8.4使用有记录，使用批号管理&5在有效期，有标签，分类摆放。10一项未做到扣2分9.医护办公室洗 手液配备情况9.1医生办公室、护士办公室配备洗手液10一处未配备洗手液扣5分10.仪器使用登记 及维护保养记录 本10. 1科室有仪器使用登记及维护保养记录本10.2按要求定期记录仪器使用及维护情况10看2012年记录1. 无记录本扣5分2. 未定期记录扣5分项目基本要求分值扣分标准存在问题及扣分得分1.制定科室年度 计划及年度目标1. 1根据医院计划制定各科室年度计划1.2年度计划内容包括科室的年度工作计划、人 才培养计划、后备人才名单、教育培训计划

6、。10查看2009-2012年科室年度计划1. 计划和目标缺一年扣1分，全无扣10分2. 科室计划中包括缺人才培养计划、教育培 训计划，每年缺一项扣1分2.及时传达院周 会内容，召开中心 组会议2.1及时传达院周会内容（看记录本）2.2及时召开中心组会议，每季度至少一次2.3中心组会议及时记录，至少有科室重大活 动通报，科主任基金使用及分配情况，优质 医院创建工作，抗生素管理及反馈情况，质 量月活动10查看2012年1-8月份记录1院周会记录（13次），缺一次扣0.5分2. 中心组会议（至少两次），缺一次扣1分3. 缺一次重要活动记录扣1分3. qc小组记录本3.1建立科室质量管理小组3. 2

7、健全质量管理小组工作职责、工作计划3. 3每月召开小组会议，并完成记录，重点内容 包括查对制度落实情况，手术安全检查，报告不 良事件和隐患缺陷制度执行情况等10查看2009-2012年qc小组记录1. 未建立科室质量管理小组扣10分2. 无科室质量管理小组工作职责、工作计划 扣2分3. 未每月召开小组会议，扣3分4. 会议记录缺乏一项重点内容扣1分4.建有科室规章 制度汇编4.1科室有医院规章制度（第三版）4. 2科室建有专科规章制度，重点包括各项规章 制度，各科室岗位职责，相关的技术规范、操作 规程，麻醉医师授权管理，麻醉前病情评估制度， 手术安全核查制度等101. 无医院规章制度（第三版）

8、扣2分2. 无规章制度扣3分，缺一项重点扣1分项目基本要求分值扣分标准存在问题及扣分得分5.输血安全质量 控制小组5. 1成立输血安全质量控制小组5. 2有麻醉科与手术科室和输血科沟通的流程5. 3有自体输血制度10看2012年记录1. 未成立输血安全质量控制小组扣5分2. 制度一项不健全扣3分6.麻醉复苏管理6. 1每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱 和度在内的监护设备6.4建有复苏室患者转入、转出标准与流程6. 5患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录6. 4转出患者有评价标准（steward评分），记录 在病历中6. 5有患者转入、转出交接流程和内容规定6. 6准确记录患者进出复苏室

9、时间201. 复苏室设备不达标各扣2分2. 无转入、转出标准和流程扣3分3. 监护记录不全扣3分4. 转出无评价扣3分5. 无转入、转出交接流程和规定扣3分6. 进出复苏室时间不准确扣3分7.医护办公室洗 手液配备情况7.1医生办公室、护士办公室配备洗手液10一处未配备洗手液扣5分&仪器使用登记 及维护保养记录 本10.1科室有仪器使用登记及维护保养记录本10.2按要求定期记录仪器使用及维护情况10看2012年记录1. 无记录本扣3分2. 未定期记录扣3分项目基本要求分值扣分标准存在问题及扣分得分1.制定科室年度 计划及年度目标1. 1根据医院计划制定各科室年度计划1.2年度计划内容包

10、括科室的年度工作计划、人 才培养计划、后备人才名单、教育培训计划。10查看2009-2012年科室年度计划1. 计划和目标缺一年扣1分，全无扣10分2. 科室计划中包括缺人才培养计划、教育培 训计划，每年缺一项扣1分2.及时传达院周 会内容，召开中心 组会议2.1及时传达院周会内容（看记录本）2.2及时召开中心组会议，每季度至少一次2.3中心组会议及时记录，至少有科室重大活 动通报，科主任基金使用及分配情况，优质 医院创建工作，抗生素管理及反馈情况，质 量月活动10查看2012年1-8月份记录1. 院周会记录（13次），缺一次扣0.5分2. 中心组会议（至少两次），缺一次扣1分3. 缺一次重要

11、活动记录扣1分3. qc小组记录本3.1建立科室质量管理小组3. 2健全质量管理小组工作职责、工作计划3.3每月召开小组会议，并完成记录，重点内容 包括查对制度落实情况，手术安全检查，报告不 良事件和隐患缺陷制度执行情况等10查看2009-2012年qc小组记录1. 未建立科室质量管理小组扣10分2. 无科室质量管理小组工作职责、工作计划 扣2分3. 未每月召开小组会议，扣3分4. 会议记录缺乏一项重点内容扣1分4.建有科室规章 制度汇编4.1科室有医院规章制度（第三版）4. 2科室建有专科规章制度，重点包括各项规章 制度，各科室岗位职贵，相关的技术规范、操作 规程，医疗核心制度，危急值报告制

12、度，抗生素 临床使用指导原则等4. 3科室建有完备的专科诊疗常规101. 无医院规章制度（第三版）扣2分2. 无规章制度扣3分，缺一项重点扣1分3. 无专科诊疗常规扣3分项目基本要求分值扣分标准存在问题及扣分得分5.急诊检诊、分诊5.1有专人负责急诊检诊、分诊工作5. 2建有首诊负责制，急危重患者先抢救、后付费5. 3健全和落实急会诊制度，保障急危重症患者 得到及时救治。5. 4建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障 患者优先收住入院，制定急诊科与120急救中 心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者 得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通101. 无专人负责急诊检诊、分诊工作扣2分2. 项制度

13、、流程、协调机制不健全，扣3 分（扣完为止，不倒扣）6.重点病种的急 诊服务流程与规 范*1. 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰 竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭 等重点病种的急诊服务流程。2. 有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的 相关规定。3. 重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重 点病种急诊抢救流程和职责。101重点病种急诊服务流程，一项不健全扣2 分2. 无重点病种患者紧急会诊和优先入院抢 救的相关规定扣2分3. 无重点病种急诊抢救流程和职责扣2分， 询问一位人员，不知晓扣2分（不倒扣）7.病人意见簿及 建议反馈表7.1病人意见薄挂于醒目处7.2护士长每日查阅病人意

14、见本7. 3及时填写整改反馈情况10看2012年记录1. 病人意见薄，一次未审阅扣2分2. 整改反馈意见不全一次扣2分3. 其他情况，如意见薄缺页、少页扣2分&急救药品与器 材管理8. 1专人负责管理急救药品与器材8.2建有基数目录，分类摆放8. 3在有效期，并在使用后及时补充10看2012年记录 一项未做到扣3分9.医护办公室洗 手液配备情况9.1医生办公室、护士办公室配备洗手液10一处未配备洗手液扣5分10.仪器使用登记 及维护保养记录10. 1科室有仪器使用登记及维护保养记录本10.2按要求定期记录仪器使用及维护情况10看2012年记录1. 无记录本扣3分2. 未定期记录扣3分项

15、目基本要求分值扣分标准存在问题及扣分得分1.制定科室年度 计划及年度目标1. 1根据医院计划制定各科室年度计划1.2年度计划内容包括科室的年度工作计划、人 才培养计划、后备人才名单、教育培训计划10查看2009-2012年科室年度计划1. 计划和目标缺一年扣1分，全无扣10分2. 科室计划中包括缺人才培养计划、教育培 训计划，每年缺一项扣1分2.及时传达院周 会内容，召开中心 组会议2.1及时传达院周会内容（看记录本）2.2及时召开中心组会议，每季度至少一次2.3中心组会议及时记录，至少有科室重大活 动通报，科主任基金使用及分配情况，优质 医院创建工作，抗生素管理及反馈情况，质 量月活动10查

16、看2012年1-8月份记录1. 院周会记录（13次），缺一次扣0.5分2. 中心组会议（至少两次），缺一次扣1分3. 缺一次重要活动记录扣1分3.建有科室规章 制度汇编4.1科室有医院规章制度（第三版）4. 2科室建有专科规章制度，重点包括各项规章 制度，各科室岗位职责，相关的技术规范、操作 规程，三级查房制度，医疗核心制度，危急值报 告制度，抗生素临床使用指导原则等4. 3科室建有完备的专科诊疗常规101. 无医院规章制度（第三版）扣2分2. 无规章制度扣3分，缺一项重点扣1分3. 无专科诊疗常规扣3分4.病人意见簿及 建议反馈表7.1病人意见薄挂于醒目处7.2护士长每日查阅病人意见本7.

17、3及时填写整改反馈情况10看2012年记录1. 病人意见薄，一次未审阅扣2分2. 整改反馈意见不全一次扣2分3. 其他情况，如意见薄缺页、少页扣2分5.门诊流程管理5实行首问负责制5.2有门诊管理制度并落实。5.3有各种便民措施。5.4有缩短患者等候时间的措施。5.5有急危重症患者优先处置的制度与程序。10现场查看，一项未做到扣2分。6.有保护患者的 隐私设施和管理 措施。6有保护患者隐私的管理规定6.2有私密性良好的诊疗环境。6.3患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私措施。6.4多人病室各病床之间有间隔设施。6.5有私密性良好的医患沟通及知情告知场所。10现场查看，一项未做到扣2分。7.门诊患者就诊 记录7.1为每一位门诊患者建立就诊记