倍他乐克急性心肌梗死

1、收缩力心率血管壁张力心室压力心室容量基质动静脉氧差冠状动脉血流分布冠脉血流冠脉阻力主动脉压力代谢需求冠脉血流, 基质氧供应心肌缺血胸 痛心 电 图 异 常代 谢 异 常 左 室 功 能 异 常血 管 活 性 物 质心 肌 缺 血代谢需求冠脉血流,基质, 氧心肌缺血细胞坏死酸中毒组织缺氧k+ 外漏去甲肾上腺素释放心脏作功心脏代谢增加waagstein et al, acta med scand, 1975缺血性心脏病心绞痛心力衰竭心律失常猝死死亡心肌梗死心源性休克 减轻心肌缺血 减少心肌作功 减少心肌无氧代谢 减少心肌st段抬高 缓解缺血性胸痛 减少室上性心律失常, 提高室颤阈值 缩小梗死面积，

2、防止再梗死 降低长期死亡率mlek et al, acta med scand, 197814012010080c10 2030405060分钟心率收缩压/100倍他乐克静注口服倍他乐克静注口服% 胸痛缓解病人1008060402005 10 30 60min倍他乐克安慰剂注射后waagstein et al, acta med scand, 1975+20+100-10-20-30% st段的改变生理盐水n=10生理盐水后使用镇痛剂n=10倍他乐克n=21waagstein et al, acta med scand, 1975 时间：八十年代初 研究目的：倍他乐克对急性心梗治疗后三个月内死

3、亡率影响 特点前瞻性 大规模 高危人群 随机双盲 早期干预 以减少死亡率为治疗目标 住院期间的临床发现 安全性评价 随访胸痛30分钟和/或48小时内出现心电图心梗征象年龄 4074岁catchment 地区的居民26191395697安慰剂698倍他乐克1224hialmarson a et al, lancet. 1981符合入选标准病人数入选人数排除 1224 病人b-阻滞剂禁忌证心血管因素311支气管哮喘42严重和多发性疾病92原因不明12其他原因(包括病人拒绝，心理原因，酗酒等)需要 b-阻滞剂治疗hialmarson a et al, lancet. 1981入选1395 病人353

4、510257起始555 mg 倍他乐克 /安慰剂静注，间隔2分钟静注15分钟后50mg倍他乐克/安慰剂口服，每6小时，共48小时随后100mg 倍他乐克/安慰剂口服，一天二次628.9%405.7%死亡例数及总死亡率死亡例数及总死亡率40完成55522撤药1310数据丢失1121完成55519撤药1310数据丢失12安慰剂697倍他乐克6981395病人75例 尸检98例冠心病102例 心血管原因23例未尸检4例其他心血管原因0例 非心血管原因102例死亡1518251013120510152025心脏破裂心律失常充血性心衰其他原因45死亡数安慰剂倍他乐克70605040302010累计死亡例

5、数102030405060 708090入选后天数hialmarson a et al, lancet. 1981安慰剂62(8.9%)倍他乐克40(5.7%)安慰剂p=0.024倍他乐克死亡率减少死亡率减少36%死亡数/病人数（%)安慰剂 倍他乐克p结果减少死亡所有病人62/697(8.9)40/698(5.7)0.029836无以往梗塞史44/539(8.2)30/550(5.5)0.100733以往有梗塞史18/158(11.4)10/148(6.8)0.2041入选时未长期使用 -阻滞剂46/520(8.8)30/552(5.7)0.070635入选时已长期使用 -阻滞剂16/177(

6、9.0)10/176(5.7)0.2037605040302010n=690n=692安慰剂美托洛尔所有病人急性心梗数5435p=0.046rydn l et al, n engl j med. 1983安慰剂倍他乐克室早和室速病人%6050403020100-5 室早/小时6-30 室早/小时 30室早/小时室速rydn l et al, n engl j med. 198340302010数量数量17 人人41 次次6 次次6 人人安慰剂安慰剂 n=697倍他乐克倍他乐克 n=698p0.05p4 天 n=697698697698pnsp12小时ryden l et al, n engl

7、j med. 1983使用利多卡因病人数安慰剂倍他乐克pns21镇痛剂使用数p12小时p0.05安慰剂倍他乐克40302010疼痛持续时间(小时)p12小时p12小时所有病人安慰剂倍他乐克 显著减少 心梗面积 再梗塞率 室颤和利多卡因的需求 疼痛持续时间和镇痛剂的需求 伴随心衰治疗中速尿的需求月100908070605040302010随访期双盲期安慰剂安慰剂倍他乐克倍他乐克p=0.016p=0.024123456789101112olsson g, et al. am j cardiol 1985; 5: 1428-14371412108642048121620242832 36累积死亡率(

8、%)美托洛尔(9/154)安慰剂(21/147)时间(月)p0.05降低危险率57olsson g, et al. am j cardiol 1985; 5: 1428-14372420161284061218243036非致命性再梗死美托洛尔(18/154)安慰剂(31/147)p0.05降低危险率42时间(月)olsson g, et al. eur heart j 1992; 13: 28-32amsterdam, belfast, goteborg, stockholm和lopressor干预试验的结果(n=5474)累积死亡数1201008060402000123美托洛尔(n=275

9、3)安慰剂(n=2721)p=0.002降低危险率40时间(年)静注标准心率65 b/min收缩压105 mm hg无严重左心衰pq0.24 s无钙离子拮抗剂同用治疗时应考虑的并发症心率50 b/min收缩压0.26 s继续静注的标准心率 50 b/min收缩压 100 mm hg左心功能尚可pq0.26 s全剂量(15 mg)不能耐受减少口服治疗25 mg100 mg每 6小时每 12 小时静脉注射口服治疗5 mg5 mg 5 mg 50 mg 100 mg每6小时 每 12 小时2 分钟2 分钟15 分钟 48 小时48 小时生存率住院期出院心梗后倍他乐克治疗急性心梗 80sb-阻滞剂治疗

10、心梗后 70sccu病房在普通病房第二项中国急性心肌梗死临床治疗研究第二项中国急性心肌梗死临床治疗研究chinese cardiac study ii(ccs-2 study)早期应用倍他乐克倍他乐克能否进一步改善急性心肌梗死急性心肌梗死病人的临床预后临床预后 协作中心：中国医学科学院阜外心血管医院和英国牛津大学 大型、多中心、随机双盲安慰剂对照 全国一千多家医院协作，至少入选二万名病人 持续二到三年 选择发病在24小时以内的确诊或可疑的急性心肌梗死病人，探讨联合抗血小板药物（阿斯匹林加氯吡格雷）及 早期使用阻滞剂（静脉及口服倍他乐克），是否能降低病人住院期的死亡率及其它严重心血管病事件的发生

11、率入选标准入选标准 急性心梗病人急性心梗病人 发病发病24小时内小时内治疗：治疗：第一天: 先口服两片抗血小板聚集药(阿斯匹林 & 氯吡格雷各 1 片), 然后倍他乐克静注5mg 三次，间隔 2-3 分钟, 然后每6h 口服50mg倍他乐克平片第二天:口服一次抗血小板聚集药(阿斯匹林&氯吡格雷 ) 和倍他乐克平片50mg口服一天四次第三天开始:抗血小板聚集药(阿斯匹林&氯吡格雷 ) 和倍他乐克控释片 200mg 一天一次四星期结束观察 1999年10月开始 初步结果显示倍他乐克和安慰剂组的撤药率相似，证实倍他乐克的安全性 和国外同类试验相比倍他乐克的撤药率相似，证实中国

12、人同西方人对倍他乐克的敏感性相似，中国病人完全可以用较大的剂量如用药剂量过小，将达不到预期的治疗效果如用药剂量过小，将达不到预期的治疗效果如采用剂量递增，将失去最佳的治疗时间窗如采用剂量递增，将失去最佳的治疗时间窗wilhelmsen l, et al. j hyperts 1987; 5: 561-572wilstrand j, et al. jama 1988; 259: 1976-1982hjalmarson a, et al. lancet 1981; 11:623-827research group. br heart j 1986; 56: 400-413roberts r, et al. circulation 1991; 83: 422-437olsson g, et al. j am coll cardiol. 1985; 5: 1428-1437kennedy hl, et al. am j cardiol 199