SARS引发的公共卫生事业财政支出问题

1、SARS 引发的公共卫生事业财政支出问题始于 2002 年底而于2003 年春节后在广东等地区大规模爆发的 SARS 疫情，对我国政府是一次严峻的考验。在战胜 SARS的过程中， “政府买单 ”这一决策，即由政府提供资金保障，在危机中起到了安定人心、快速救治的作用，对疫情的有效控制起到不可抹煞的作用。那么，从财政的角度出发，我们可以为这次 “政府买单 ” 的成本和效益算一笔帐， 分析 SARS 危机带给我国财政支出领域的思考。应对 SARS 危机的财政支出（危机的总成本） 中央与地方财政已发生的突发性事件应急支出虽然经过多方努力，此次疫情得到了有效控制，但是财政也为此支付了巨额成本，中央和地方

2、财政在应对此次事件中的突发性事件支出超过了以往任何一次灾害所需费用。从4 月初中央财政根据国务院建立突发性公共卫生事件应急反应机制的要求，拨付专项资金亿元用于第一阶段应急反应机制的建设的第一笔经费起，截至5月 14 日，中央和地方财政用于防治 SARS 的经费共计126亿元，超过了1999 年到 2001年三年救灾支出的总和。从以上数据可以看出，中央和地方财政在SARS 危机中的突发性事件支出数额是巨大的。在我国的财政预算安排中，应对突发性事件的预算支出科目有两项：一是中央财政和地方财政的预备费，二是列在抚恤和社会福利救济费项目下的救灾支出。我国 2003 年中央预算中安排了 100 亿的总预

3、备费，本次动用了 20 亿（不包括此间中央对地方用于 SARS 防治的转移支出） ，属于有史以来一次性支出最多的一次。而各级地方政府的财政支出约为80 多亿元，各地因经济情况和疫情程度不同而有所不同。 税收减免与各项财政性收费减免形成的财政支出自 5 月 9 日起，中央和各地方政府出台了一系列减免税费的政策措施，这也构成了一大笔税式支出和财政性收费式支出，成为今年现实财政收入的减少数，根据去年财政性收费和税收收入估计，此项支出也有十几或几十亿元的数额。具体情况如下：5 月 9 日，国务院决定自 2003 年 5 月 1 日起至 2003 年9 月 30 日，对受 SARS 影响较大的餐饮、 旅

4、店、娱乐、民航、旅游、公路客运、水路客运、出租汽车等行业减免行政事业性收费和 15 项政府性基金。这15 项基金中，属于中央的收入全部免收；属于地方的收入，具体减免幅度由当地政府决定。5 月 11 日，国务院决定对受疫情直接影响比较突出的部分行业在 2003 年 5 月 1 日至 9 月 30 日期间实行税收优惠政策。民航的旅客运输业务和旅游业免征营业税、城市维护建设税、教育费附加。此外，各省、自治区、直辖市人民政府可以根据当地疫情和对相关行业生产经营影响的实际情况实行如下税收优惠政策：对饮食业、旅店业减征、免征或缓征营业税、城市维护建设税、教育费附加。对出租汽车司机免征个人所得税或降低征收定

5、额。对出租汽车公司和城市公共交通运输公司减征、 免征或缓征营业税、 城市维护建设税、教育费附加。在此前后，与国务院政策相配套，各地方的其他政策也陆续出台。其中北京、上海、广东和杭州的政策较为典型，包括对一线医护人员和出租车行业个人所得税的免除；对酒店、餐饮、商贸等旅游性服务业的部分行政事业收费和经营性收费的减免；提高出口退税补贴比例；加大财政对医药储备力度的支持；对资金周转困难的旅游、餐饮、娱乐业的中小企业给予短期流动资金贷款担保支持；调整了交通运输、旅游业、娱乐业的税费等十几项税费优惠政策。 由于宏观经济增长减缓 （ GDP 增速下降） 带来的隐性财政支出根据经济学家的预测，我国宏观经济增速

6、减缓是确定的。乐观地讲，会下降个百分点，悲观地讲，可能下降1-2 个百分点。从目前的情况来看，尽管今年前四个月我国税收收入增长了30%，达到 7270 亿元人民币，这一数字相当于去年全年税收收入18900 亿元的 %.但是第一季度的税收增长很快会被减税和经济增长下降所冲销。据国家税务总局估计，受经济增长减缓影响，今年全年税收收入可能会减少300 亿元人民币（将受益行业带来的税收增长与受损行业带来的税收减少一并考虑） 。其他财政性收费和基金项目自然也会随着经济发展速度的减缓而有所下降，这些都构成此次SARS 危机带来的隐性财政支出，这也是一笔不小的数目。对我国财政公共卫生支出状况的分析 “卫生总

7、费用 ”是世界卫生组织 （ WHO ）衡量卫生总投入的一般指标。 它包括政府预算卫生支出、 社会卫生支出、 居民个人卫生支出三大项。其中政府预算卫生支出是指一国中央和地方各级政府的卫生事业经费拨款总额，即政府财政卫生支出。在我国，财政对公共卫生支出的对象覆盖医疗卫生管理机构（卫生局机关） 、公共医疗机构（医院、卫生所等） 、公共卫生防疫机构（流行病、传染病、职业病、地方病防疫站等）、医学科研机构（医学研究院所、医科院校） 、突发性事件的医疗救护（地震、洪涝灾害）等。公共卫生支出范围主要包括卫生管理部门管理费用支出、公立医疗卫生机构人员工资和福利支出、卫生设备支出、卫生科学研究支出、医学教育支出

8、、预防保健支出、突发性事件的医疗救护支出（地震、洪涝灾害等）等。 从 “卫生总费用 ”指标的规模和构成看，近十年来，公共卫生支出的比例在不断下降。19912000 这十年间， 我国卫生总费用从总量上呈现逐年增长的趋势。尽管如此，从国际比较看，我国人均卫生支出在世界191 个国家中居141位，仍属低下水平。在卫生总费用中，政府预算卫生支出总额也在逐年增长，从1991年的亿元增加到2000年的亿元，但占卫生总费用的比例却在下降，从1991年的 %下降到2000年的 %.居民个人卫生支出在这十年间呈现快速增长势头，由1991 年占卫生总费用的 %增长到 2000 年的 %.由此可以看出，我国卫生总费

9、用的变化情况直接反映出我国医疗卫生保障制度的变革，即计划经济时期的公费医疗制度彻底被打破，我国居民开始成为卫生支出的主要负担人。 但是，此次 SARS 危机又给我们提出一个问题，即虽然卫生支出不再成为政府的包袱，但是政府的公共卫生支出是否足够了呢？ 从用于公共卫生服务的“卫生事业经费 ”指标看，其在财政支出中的比例呈不断下降趋势：政府用于公共卫生服务的经费总额在不断增加，但是它在国家财政支出中的比例呈不断下降趋势， 从 1996 年的 %下降到 2000 年的 %.这从一个侧面反映出这些年我国公共卫生服务支出的增长速度与 GDP 增长比例是极不协调的，至少没有保证趋势上的一致性。这和国际上经济

10、发展的同时加大公共卫生投入的普遍做法大相径庭。财政公共卫生支出严重不足。从这方面，似乎可以有助于我们找出此次SARS 危机中我国公共卫生体系为何措手不及的部分原因。 从 “卫生事业经费 ”使用情况看，我国公共卫生支出用于预防保健和农村基层卫生组织的比重很小我国卫生事业经费中，医疗机构的投入是经费保证的重点，尽管卫生事业经费总额从1994 年到 1997 年逐年增加，但是，县及县以上医院的事业费支出占总支出的比例最大，如果将医院和中医医院所占的比例相加，城市为%，农村地区为 %；用于乡镇（街道）卫生院补助比例，城市为%，农村为 %；用于预防保健的比例，城市为 %，农村为 %.也就是说，目前政府卫

11、生事业费主要用于医疗机构，尤其是县及县以上医院，并且主要是人员经费支出，而用于农村基层和预防保健的业务费用比例较低。 从公共卫生效益看，我国预防支出中只注重常见疾病的控制，而缺乏完善的疾病预防体系和应对流行病突发的能力从公共卫生效益看，尽管我国对疾病预防的财政投入数量较少，我国的疾病预防事业取得了良好的效果，居民健康水平逐年提高，传染病病死率逐年下降，这在某种程度上表明我国医疗卫生服务的效率是比较高的。这似乎与此次SARS 危机各媒体报道的我国疾病预防效果差有很大的出入。那么，问题到底出在哪里呢？首先，今年我国疾病预防事业收效良好，是建国以来预防工作长期努力的结果，许多疾病已有良好的预防疫苗，

12、并且其发病率已于近年开始下降。其次，已有的法定疾病预防工作已走入正轨，居民经济条件的改善和购买防疫产品的投入增加，并且近年传染病大规模爆发的次数较低，所以年度投入较低也可以保证居民的健康。第三，正是在已有成果良好的基础之上的麻痹大意，疏忽了卫生防疫体系的建设和防疫工作的加强，才使得这个新出现的SARS 病毒如此猖獗。由此也暴露出我国卫生防疫工作中的缺陷和薄弱之处，即在医疗救治水平不断提高的今天，卫生防疫基础设施建设、防疫医疗设备和防疫科研工作等没有得到大力发展。并且，在公共卫生防疫体系中，我们只重视已有疾病的简单预防，缺乏对新型流行病和传染病的警惕性，对新型疾病的研究和应急能力较差，缺乏突发性

13、应急机制。可以得出这样的结论，在市场化改革的进程中，我国财政在公共卫生防疫体系中的地位事实上被削弱了。所以，对于财政公共卫生事业支出，我们应该做出新的思考。调整我国财政公共卫生支出方向的建议 找准政府在公共卫生建设中的位置，加大财政公共卫生支出的比例这次危机事件，使我们认识到政府财政支出在卫生这一公共产品和准公共产品领域应该发挥更重要的作用，要问题重新认识市场化改革过程中政府的职能和定位。对于关系到国计民生和劳动力素质的公共卫生产品，在由市场提供存在缺陷的情况下，政府应该很好地发挥其公共提供的支持职能。 所以，对于公共卫生产品，财政应是其最为主要的投入者。在今后的财政预算支出中，政府应该在近年

14、来财政收入增长较快的情况下，用好税收等各项财政收入的增长部分，建立一个有法律保障的稳定的资金来源和使用监督机制。 财政公共卫生支出中应加大预防保健支出的比例我国的医疗体制在20 世纪 90 年代以后进行了以市场化为目标的改革，旨在解决财政负担过重的问题。但同时，医疗体制市场化也带来了一些相关问题。首先，医院体系本应该有市场调控，却得到了政府财政的大力支持（这从前面数据中可以看出）。其次，财政对公共卫生投入的不足，导致本应由政府扶持而不应走向市场化的防疫体系却没有获得足够的资金支持，使基层防疫和应急管理长期处于经费不足状态。第三，受市场化收入分配格局剧烈变化的冲击，基层卫生防疫工作的重点转向了各

15、类创收服务，各级卫生防疫部门利用公共卫生设施提供市场化服务来筹集资金，走有偿服务的路，这就不可避免地使公共防疫体系建设受到部门利益的冲击，影响了卫生防疫系统处理重大疫情和突发事件的应变能力。此次危机事件，使我们清晰地看到了在市场经济转轨过程中政府在公共卫生事业投入与管理中的缺位与越位行为，所以，应及时调整政府行为和财政支出结构，加大政府在疾病预防事业中的投入，合理进行预防工作管理，为居民生活和国家发展构筑第一道防线。 应合理分配突发性医疗事件事前投入和事后投入的比例，加大财政事前防范支出的比例在我国的财政支出的范围中， 一直就有 “突发性医疗事件救护 ”这一内容。 尽管 “防患于未然 ”，长期以来也是指导我国卫生事业的一项重要精神，但是，重视 “事后救治 ”的思想和多年来无重大疫情的现实，导致 SARS 危机突发使我国的公共卫生系统经受了严峻的考验，并且导致今年中央和地方各级财政一次性支出多达 100 多亿元，给今年财政预算执行带来很大难题。所以，必须处理好事前投入和事后投入的比例关系。事前和事后投入相比，事前投入耗时长，需要跨年度的连续性投入与建设，因此总量的资金投入可能会很大，但具体到每个年