有机调查表(种植业)

1、有机产品认证调查表（种植业）申请单位申请日期填表说明1、本表必须真实、准确填写，申请方必须保证内容的真实性，一 旦发现内容不实，chtc不予受理。2、本表无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效，本 表复制后无法人（负责人）签字、盖章及内部检查员签字无效。3、本表涂改后无确认章（签字）无效。4、本表可以打印或蓝黑墨水笔书写有效。5、 本表交付后不再受理补充修改说明材料。6、所有表格的栏目不得空缺，如有空缺，需说明理由，否则chtc不受理其理由。北京五洲恒通认证有限公司申请方申明我单位向北京五洲恒通认证有限公司提交的本份调查表内容属实； 我单位涉及认证的有机产品生产，承诺保证执行有机生产相

2、关的责 任，遵守有机生产过程中有机产品标准要求。承诺向认证或认可人员开放申请认证产品相关适宜区域，向认证认可 人员开提供所有相关文件，包括财务记录，以供检查。单位名称（盖章）:负责人：申请认证组织基本情况名称性质国有（）集体（）私营（）地址邮编负责人职工人数技术人员人数邮编传真电话种植基地1基地名称面积组织形式行政组织 公司 公司+农户 农户所有者国有 集体 私营 承包 租凭（请提供证明）地址联系电话负责任职务是否活的其他有机产品认证是否颁证单位：种植基地2基地名称面积组织形式行政组织公司 公司+农户 农户所有者国有集体私营承包租凭（请提供证明）地址联系电话负责任职务是否活的其他有机产品认证是

3、否颁证单位：种植基地3基地名称面积组织形式行政组织公司 公司+农户 农户所有者国有 集体 私营 承包 租凭（请提供证明）地址联系电话负责任职务是否活的其他有机产品认证是否颁证单位：注：若中请基地在不通、同的地区三处以上，本表可以复印填写基地情况基地生态环境情况基地名称基地地址海拔高度（m）无霜期（天/年）年降水量（mm/年）年平均气温（°c）如果已受到污染，请进一步说明其他潜在的污染源当地主要环境问题（风沙、水资源、土壤、生物多样性、空气、污染问题）简述当地生态系统特征（如基地进行过环境监测，请提供报告原件或加盖原监测 机构章的复印件）。当地其他作物种植情况备注：1、提供基地环境检测

4、报告。2、基地位置图、地块分布图（含面积、缓冲带、临近地块使用情况）。3、若在不同地区有基地，本表可复印使用。销售情况产品销售方式自行销售 经销商代理 内部使用（以下内容可免填）产品销售地区品种计划销售量品种计划销售量品种计划销售量经销 商1名称负责人地址邮编联系电话传真电子信箱计划销售量产品包装是否经过经销商处理是 否经销 商2名称负责人地址邮编联系电话传真电子信箱计划销售量产品包装是否经过经销商处理是 否经销 商3名称负责人地址邮编联系电话传真电子信箱计划销售量产品包装是否经过经销商处理是 否经销 商4名称负责人地址邮编联系电话传真电子信箱计划销售量产品包装是否经过经销商处理是 否注：木表

5、不够可以复印填写销售情况申请认证类别及产量序号口口名有机转换产品有机产品面积产量面积产量注：1、如产品较多，请另附表格2、有机产品的转换期自申请z口算起，至少为12个月有机生产包分方名录序号单位名称地址电话传真联系人分包过程/产品注：与生产/加工分包方签订的书面合同协议，及其分包方合法经营的资质小农户组织种植情况调查表（如存在）农户地块编号身份证号地址种植作物估计 产量上次内部 检查时间上次外部 检查时间获证 年数此页可复印使用，须提交所签订的协议书。申请认证作物农事情况报表序作物名称播种时间收获时间备注要求：对一年多茬作物，请了出没茬明细。过去三年化学品使用情况年度基地/地块种植作物面积（亩）使用时间农药肥料其他化学品名称防治对象名称使用目的名称使用目的可附页种植历史记录表年度项目种植作物品种地块/基地编号面积产量收获口期前年123456前年123456前年123456申请认证产品种植计划多年生 作物间 作情况序品种123年份作物地块编号间/轮/套种200200200注：若本表不够可复印使用有机内部检查员报表姓名学历所学专业是否经过有机生产 方面的培训相关专业工作年限注：附有机生产、管理技术人员资质证明材料。附件提交情况：1、认证申请书 是 否2、基地环境检测报告 是 否3、土地使用证或租凭合同是 否4、营业执照 是 否5、基地位置图是否6、地块分布图是