尿道前列腺电切综合征-医药英语

1、尿道前列腺电切综合征- 医药英语 真诚为您服务 经尿道前列腺电切已成为治疗良性前列腺增生的主要手段，但有时易发生经尿道电切综合征等并发症，其后果严重。现对turs 的病因，病理，临床表现，诊治要点，预防等方面的进展分述如下。一、基本概念turs 是因为在 turp 术中冲洗液经手术创面大量、快速吸收所引起的以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征。临床上主要表现为循环系统和神经系统的功能异常，出现烦躁、表情淡漠、恶心、呕吐、呼吸困难、低血压、少尿、惊厥和昏迷，严重者可引起死亡。二、发病率turs 的发病率 0,10% 不等。现已明确 turs 临床症状的发生及程度与冲洗液的吸收量呈正

2、相关关系。 三、病因产生 turs 最根本的原因是机体对冲洗液的吸收。目前对冲洗液吸收的研究主要集中在以下方面 : 1. 冲洗液吸收途径 : 冲洗液进入体内的途径有二条: 一是经血管内途径吸收，即直接通过被切开的前列腺静脉而吸收; 二是经血管外途径吸收，即在前列腺包膜穿孔的情况下，冲洗液可聚集于膀胱四周疏松结缔组织而被吸收; 或直接进入腹腔而被吸收，或经已切除前列腺组织的包膜层吸收。2. 影响冲洗液吸收的因素 : 主要包括冲洗液的灌注压力，手术时间，切除组织的量，被切开静脉的数量和大小，解剖变异，手术技术等。膀胱内压对冲洗液的吸收影响很大。50 年代有学者认为膀胱内压超过40cmh2o可以导致

3、冲洗液的吸收明显增加。但是hahn等的研究显示前列腺静脉的压力为8,15cmh2o ，因此理论上分析，要膀胱内压力高于15cmh2o 即可能导致吸收。最近的研究也表明冲洗液大量吸收的阈值应为20cmh2o 。另有 zhang等的研究告指出影响冲洗液吸收的主要因素是膀胱容量而非冲洗液的悬挂高度。冲洗液经血管外吸收的阈值远远低于其经血管内吸收的阈值。因此一旦出现前列腺包膜穿孔或是膀胱穿孔的情况，即使压力较低也可能产生冲洗液大量的吸收。四、病理生理1. 血液动力学异常 :turs初期机体会产生一个短暂的动脉高压期，接着出现动脉压的降低，继而进入长时间的动脉低压期。最近有告对12 例 turp 术中发

4、生turs 病人的病理生理变化进行动态分析发现，发生冲洗液大量吸收的患者在最初30 分钟内由于冲洗液大量快速地吸收入血导致血容量升高，中心静脉压升高，电解质由组织间液进入血浆，此期被称为阻碍期。接着水分很快地由血浆进入组织间液，此时仅伴随少量的电解质转移，被称为泄漏期。进入泄漏期后，因为循环血容量中的水分快速进入组织间隙而使循环血容量迅速减少，引起血压明显降低，心、脑、肾等重要脏器血流灌注不足，从而产生相应的临床表现。2. 甘氨酸的影响 : 国外目前多采用 1.5%的甘氨酸溶液作为turp 手术的膀胱冲洗液，因此，冲洗液中甘氨酸的吸收对turs 的发生和症状有很大的影响。主要表现为: 直接副作

5、用。此与甘氨酸的吸收直接相关，包括视网膜电位改变，视力模糊和促使脑垂体释放 adh 。这些现象的出现往往不伴有其他的turs 症状。非直接副作用。往往在冲洗液吸收30 分钟后出现，包括不适、恶心、呕吐等。高氨脑病。甘氨酸在体内主要经如下途径代谢: 在肝、肾组织中转代谢后生成氨和二氧化碳; 进入三羧酸循环，产生非必需氨基酸，如丝氨酸等; 生成草酸盐经尿排出。发生turs 时吸收入血的甘氨酸主要经过途径一的代谢产氨作用而导致高氨血症，致使脑合成异常的神经介质，阻碍正常的神经介质，如去甲肾上腺素与多巴胺的合成，从而造成中枢神经系统的功能紊乱，导致高氨脑病。3. 体液稀释效应 : 稀释性低蛋白血症。血

6、浆蛋白浓度的降低可使血浆胶体渗透压下降，根据 starling原理，这会促使水分从血管流入组织间隙，引起相应器官的水肿。turs 病人发生上述症状时，其血清蛋白水平一般仅为术前的50%,60% 。稀释性低钠血症。血钠是血清电解质中对冲洗液吸收最敏感的指标。冲洗液的明显吸收可使血钠迅速下降到120mmol/l以下，临床上表现为恶心、呕吐、肌无力、反应迟钝等症状，严重时可发生昏迷。对低钠血症的原因，传统观点认为是血钠稀释的结果。因此，有学者认为利尿应成为纠正低血钠的主要手段。最近的研究显示，除血钠稀释的因素外，还有以下原因也可产生低钠血症 : 伴随冲洗液吸收而产生的渗透性利尿可以引起排钠增加而造成

7、钠丢失 ; 大量的甘氨酸吸收入血可致心房促尿钠肽分泌过多，引起排钠增加而使钠丢失 ; 经尿排钠致钠的绝对丢失，这种丢失与吸收量成正比; 术中失血也可导致失钠。血钾变化。在部分临床病例中可以看到血钾一过性上升10%,40% ，严重者可以导致心衰。目前应用甘露醇冲洗液发生上述现象的机会少于应用甘氨酸冲洗液，其机理尚不清楚。血浆渗透压的变化。通常血浆渗透压随血钠下降而下降，但对接受 tur手术的病人，即使轻 , 中度地吸收了低渗的甘氨酸冲洗液，其血浆渗透压也往往保持不变。有血浆渗透压降低的病人很轻易产生肺水肿和脑水肿。 4. 肾脏功能受损 : 冲洗液吸收后可产生一个忽然的渗透性利尿过程，继而尿的分泌

8、和排泄恢复正常或略有减少。对仅有少量的冲洗液吸收的患者，冲洗液可以通过上述渗透性利尿作用而在短时间内被完全排泄，并不产生典型的turs 的症状。当冲洗液吸收过多时，将会因 turp 术中产生的 adh的抗利尿作用而导致水、钠潴留，最后损害肾脏功能。五、临床表现turs 的临床症状主要表现在循环系统、神经系统的功能异常，其发生率及程度通常与冲洗液的吸收量呈正相关。此外，还与患者的代偿能力、反应状态以及冲洗液的溶质有关。1. 循环系统 : 血压变化。 turs 早期可因为冲洗液在短期内快速、大量地吸收入血而使循环容量增高，临床表现为高血压，收缩压可在原有基础上升高20,60mmhg 。一般高血压发

9、生在阻碍期末，高血容量最为明显的时候，持续时间一般为 30 分钟。随着病情的进展，病人进入泄漏期往往发生在turp 术末，低血容量最为明显之时。此时收缩压往往只有50,70mmhg ，常伴有心动过缓。此时病人对治疗反应较差，一些严重的病人可能会诱发心功能不全。心率及心电图异常。turs早期出现心率加快，往后可以出现心动过缓，心率较正常水平下降10,15 次/ 分。心电图表现为窦性心动过缓，p 波低平或消失， qrs 波增宽， st段下移， t 波倒置，部分患者可出现室性心动过速。若心率过慢并伴低血压时常可导致心衰。胸痛。有些病人在冲洗液开始吸收并且血压升高20,25mmhg 后出现胸痛的症状。

10、此种胸痛大多持续 10 分钟左右或当动脉压降低后自行缓解，其机理尚不清楚。呼吸道症状。呼吸困难是turs 的常见症状，可能是冲洗液吸收后在肺中渗出影响肺泡通气换气功能所致。继续发展后可导致发绀和肺间质水肿。全肺水肿一般发生在阻碍期末，低血压开始出现时。中等度的代谢性酸中毒可以加重呼吸道症状，但只有当肺水肿或脑病损害正常呼吸时血ph值才会降到危险值。少尿、无尿。少尿、无尿易发生于血钠明显降低的病人，且病人术后常规进行膀胱冲洗，症状常被忽视。 2. 神经系统 : 皮肤感觉异常。部分应用甘氨酸作冲洗液的病人会在冲洗液大量吸收后产生皮肤烧灼、搔痒感，持续约2,3 分钟。其原因可能是由甘氨酸对四周神经的

11、刺激作用所引起的。一过性黑视。部分应用甘氨酸作冲洗液的病人会在手术结束前出现视物模糊，严重者可在出现视物模糊5,10 分钟后发生一过性全盲。其机理在于甘氨酸是中枢神经系统和视网膜神经递质的阻滞剂，大量的甘氨酸吸收干扰了中枢神经系统和视网膜神经细胞的正常功能。有研究认为血中高甘氨酸水平可导致异常的脑电活动，从而改变视听阈值。头部不适。主要表现为恶心、无意识行动和行为混乱。当血钠低于120mmol/l时，中枢神经系统受损进一步加重，可以出现肌肉震颤、肢体运动不协调、意识障碍和昏迷。就血管外吸收而言，其症状及血生化改变与血管内吸收相似。但其起始较晚且过程延长，且伴有下腹不适、胀痛等症状。六、诊断对

12、turs 的诊断治疗不及时往往可以导致严重的后果，甚至引起死亡。故凡是在手术中出现不可解释的生命体征异常、神志或尿量变化均应高度怀疑turs 。若出现 turs 的典型临床表现以及血生化改变即可做出诊断。监测冲洗液的吸收量也是帮助做出正确诊断以及判定病情和指导治疗的重要方法。目前对冲洗液的吸收进行定量监测的常用方法: 1. 气、液相层析法，目前较为常用。其计算公式: 吸收量,cmecv/ 冲洗液浓度。其中 cm为手术中点的冲洗液溶质的血浓度，ecv 代表细胞外液量。 2. 标志法 : 在冲洗液中标记示踪剂的方法。其公式为a,vp/i 。其中 a代表吸收量， v代表血浆容量， p代表同位素示踪剂

13、的血浆浓度，i 代表标志在冲洗液中的示踪剂的浓度。3. 称体重法 : 用精确天平分别称出术前、术后的体重，将两者相减即得冲洗液吸收量。4. 乙醇检测法 : 在冲洗液中加入 1, 的乙醇，然后通过测定病人呼出气体中的乙醇浓度，进而推算出冲洗液的吸收量。七、治疗对 turs 应尽早做出诊断，及早诊断对治疗效果和预后帮助极大。早期出现的轻、中度的高血压往往不需要治疗。胸痛通常在出现后5,15 分钟内自行缓解，否则可以给予吸氧或舌下含硝酸甘油等治疗。发绀可以通过吸氧、维持电解质平衡来治疗。对于低血压、低钠血症、无尿的治疗则较复杂。分述如下。1. 低血压治疗 : 低血压必须及早治疗以免发展成为不可逆的s

14、tyle= 休克和肾功能衰竭。低血压治疗应保持动脉收缩压不低于100mmhg，而不是要立即恢复到术前水平。2. 低钠血症的治疗 : 轻度的低钠血症可以通过利尿来治疗。对血钠低于120mmol/l的中、重度低钠血症的治疗目前还存在争论。部分学者反对使用高渗盐水，他们认为这可能引起血管容量负荷过重和引起肺水肿。另有主张应用高渗盐水，认为应用高渗盐水不仅不会导致cvp上升和肺水肿，相反可以迅速纠正由于稀释性低钠血症所引起的低血压、心律失常和脑水肿等表现，加速康复，降低死亡率。当血钠浓度 ,90mmol/l 时，目前所有的方法其疗效均不佳，病人常死于心衰。3. 无尿的治疗 : 对无尿的患者，在已给予全身支持治疗并且收缩压恢复到正常范围时可以采用利尿措施。目前多数学者认为应用高渗甘露醇较袢利尿剂为佳。因为高渗甘露醇在产生利尿作用时，通过肾脏排钠的作用较袢利尿剂为少，故不会因为在利尿过程中大量排钠而加重低钠血症。应该熟悉到无尿持续时间过长可以导致肾脏功能永久性损害，故应及时处理。八、预防1. 减少冲洗液的吸收 : 严格手术指征 ; 提高手术技巧，缩短手术时间; 注重辨认局部解剖结构