内界膜剥脱术在特发性黄斑裂孔手术治疗效果的影响

1、视网膜内界膜剥除术治疗特发性黄斑裂孔治疗效果研究谢文彬1，王鲜1*（1贵州省贵州医科大学附属医院眼科 贵州贵阳 550004）摘要目的 探讨内界膜剥除术对III期和IV期特发性黄斑裂孔术后疗效的影响。方法 对符合纳入标准的50例患者行玻璃体切割、内界膜剥除联合气体眼内填充手术，术后随访时行视力检查、阿姆斯勒方格表检查、OCT检查、眼底照相检查，对术后患者视力情况进行评价。结果 患者的视力得到不同程度改善和提高，其中41例III期，36例黄斑裂孔达到解剖闭合，解剖闭合率为90.2%；9例IV期，8例达到解剖闭合，解剖闭合率为88.9%。结论 视网膜内界膜剥除术治疗特发性黄斑裂孔可以提高黄斑裂孔闭

2、合率及患者的视力。关键词：特发性黄斑裂孔；内界膜剥除术；玻璃体切割；曲安奈德Effect of internal limiting membrane peeling for the idiopathic macular hole surgery treatmentWenbin Xie1, Xian Wang1*(1Department of Ophthalmology, affiliated hospital of Guizhou Medical University Guiyang Guizhou 550004)Abstract Objective To investigate macula

3、r holes healing in the patients who had an operation for idiopathic macular hole (IMH)， stagd II，IV by基金项目贵阳市科技计划项目筑科合同（2011103）23号通讯作者：王鲜internal limiting membrane (ILM) peelingMethods Fifty eyes with IMHs underwent vitrectomy, gas tamponade, combined with internal limiting membrane peeling. All pa

4、tients were followed up to evaluate and observe eyesight improvement through visual acuity, amsler grid examination，OCT examination and eye-ground photography examination. Results the visual acuity of all patients were improved. 36 eyes with ILM peeling in stage III go to anatomic close，analjcImic c

5、lose rate is 90.2%. 8 eyes with ILM peeling in stage IV go to anatomic close，anatomic close rate is 88.9%Conclusion After surgery of IMH, ILM peeling can improve anatomic close rate and be helpful for inchoate vision renewal.Key words：Idiopathic macular hole；Internal limiting membrane peeling； Pars

6、plana vitrectomy; triamcinolone acetonide前言特发性黄斑裂孔（Idiopathic macular hole，IMH） 是一种具有黄斑中心凹全层神经上皮缺损，严重影响视功能的眼病，表现为起病隐匿。其发病原因复杂且发病机制还不十分明确，在老年妇女中发病率较高1。随着玻璃体切割、内界膜剥除联合气体眼内填充技术的进步和对联合内界膜剥除的研究，IMH的治疗技术逐渐成熟2。IMH手术的目的是为了封闭黄斑裂孔，提高患者的视觉质量。在IMH的治疗中，本文对2012年12月至2014年1月我科收治的50例50眼IMH患者应用标准闭合式经睫状体平部三通道玻璃体切割术（Pa

7、rs plana vitrectomy，PPV），联合视网膜黄斑区内界膜剥除术（Internal limiting membrane peeling，ILMP）并眼内气体填充术，明确及评价视网膜内界膜剥除术（ILMP）对IMH的手术疗效。现将研究结果报告如下。对象和方法对象收集2012年1月至2014年1月间，在我院眼科进行相关手术治疗的50例（50眼）特发性黄斑裂孔患者，均为初次手术。其中15例男性患者，35例女性患者，其年龄阶段处于4581岁间，平均年龄为58.27岁。按照Gass法对黄斑裂孔进行分期：III期41例患者，IV9例患者。病程均为6个月。所有患者均行玻璃体切割、视网膜黄斑区内

8、界膜剥除联合气体眼内填充手术。术前患者均根据OCT检查结果确诊，注意观察视网膜各层次的变化、黄斑裂孔的直径及边缘、玻璃体视网膜交界面结构状态的改变等；排除相关眼底疾病。术前视力为：光感0.3。方法手术方法所有患者术前术后均行OCT检查。采用标准闭合式经睫状体平部三通道玻璃体切割（Pars plana vitrectomy，PPV）、联合视网膜黄斑区内界膜剥除（Internal limiting membrane peeling，ILMP）并眼内气体填充术。为了提高手术疗效，术中将睫状体平部及基底部玻璃体尽可能切除干净；并剥除内界膜，范围约2.04.0 PD大小，尽量避免人为扩大黄斑裂孔；维持正

9、常眼压。术后24小时内患者予以全身抗感染、抗炎等对症治疗。术眼在术后1周内每天滴用典必舒眼液、眼膏，如眼压过高，应根据患者的眼压及全身情况应用降眼压的药物。术后疗效评价及随访出院后患者应门诊随诊，第1个月复查2-3次，之后每2-3个月复查1次。随访期限为1年。统计学分析采用SPSS17.0软件对临床数据进行统计学分析。所有患者资料均采用均数±标准差表示，术前术后疗效分析采用配对t检验。组间比较采用独立样本t检验，结果均以P0.05为有统计学意义。2结果2.1术后黄斑裂孔解剖闭合率和形态本研究结果显示，在50例(50眼)IMH患者中，41例III期，其中36例黄斑裂孔达到解剖闭合，解剖

10、闭合率为90.2%；9例IV期，其中8例达到解剖闭合，解剖闭合率为88.9%。图1特发性黄斑裂孔OCT检查图像（术前）图2 特发性黄斑裂孔OCT图像（术后）2.2术后的视力改善情况IMH患者术前BCVA：数指/眼前0.1。末次随访46例（92.0%）患者术后视力较术前明显提高，术后视力未明显改善者4例，通过对50例患者整体视力术前术后比较发现，术后3天，患者出现视力减退，对患者术后疗效分析，发现术后6个月患者视力改善较明显（P0.05，如图3）。图3特发性黄斑裂孔术前后视力改善情况与术前比较，#P0.05；与术后3天比较，*P0.05。2.3手术时间的比较术中应用曲安奈德染色，内界膜边界清晰，

11、容易区分内界膜边界、玻璃体后皮质、视网膜前膜。全部患者完整地剥除距黄斑中心凹2-4PD范围内界膜。术中应用曲安奈德操作安全、有效、明显缩短手术时间。2.4并发症术中所有患者均未出现医源性裂孔。患者随访过程中，初次手术后有3例（3眼）黄斑裂孔未复位，第二次手术后例（2眼）黄斑裂孔解剖复位，1例（1眼）黄斑裂孔仍未复位，患者放弃治疗。术后7天，9例（9眼）发现眼压升高。在患者采用降眼压药物治疗24天后，眼压均下降至正常范围。黄斑裂孔复发、视网膜脱离、眼内炎及其他术后并发症在所有患者中均未出现。讨论 特发性黄斑裂孔是眼部无明显相关的原发疾病如外伤、玻璃体视网膜病变及其他疾病而发生的黄斑裂孔。其发病率

12、低，病程进展缓慢，在发病初期患者无明显症状，且呈进行性恶化，患者常出现中心视力下降、视物变形等临床表现。手术通常是治疗特发性黄斑裂孔的主要治疗方式 3,4。内界膜表面有细胞增殖成份，可促使其分化，由于增殖成分细胞具有收缩能力，可以使黄斑裂孔孔径扩大，在病理状态下，可成为增殖细胞增生的支架，参与黄斑裂孔发展扩大过程，影响黄斑裂孔闭合5。因此，剥除内界膜后有利于IMH的闭合，改善患者的视力。内界膜不易区分，有学者利用曲安奈德染色可以使透明的内界膜显现出来，可明确内界膜剥除的范围，提高内界膜剥除的成功率6,7。目前，玻璃体切除联合视网膜内界膜剥除术是临床上治疗特发性黄斑裂孔有效的手术方式。本研究通过

13、对应用内界膜剥除术（ILMP）治疗特发性黄斑裂孔的疗效进行分析，发现患者术后大多视力明显好转，且OCT及眼底照相均显示裂孔复位效果较好。特发性黄斑裂孔患者共50例（50眼），一次手术后解剖复位50眼，总的解剖复位率为100%。术后视力改善46眼，视力改善率为92.0%。同时提示内界膜剥除术（ILMP）对治疗特发性黄斑裂孔有良好疗效。视力是目前临床上一项传统的视功能评估方法。文献报道黄斑裂孔通过视网膜内界膜剥除术后患者视力得到明显提高8。本研究通过对患者术后及术后6个月的视力随访发现，内界膜术后黄斑裂孔解剖闭合率达100%，视力可以得到改善，尤其是术后6个月，患者视力改善明显，与术前比较，视力提

14、高率在统计学上有显著性差异（P0.05）。因此，本研究得出结论： III期和期特发性黄斑裂孔行内界膜剥除术均能显著提高黄斑裂孔解剖闭合率，促进患者视力的恢复。因此，治疗IMH的有效手术方式内界膜剥除术临床上值得推广。参考文献1Ruiz Moreno JM, Staicu C, Pinero DP, et al. Optcal coherence tomography predictive factors for macular hole surgery outcomeJ. Br J Opthalmol, 2008(5):640-644.2汪峻岭，杨庆松.视网膜内界膜剥除手术治疗特发性黄斑裂孔疗

15、效观察J.现代中西医结合杂志, 2013（36）:4072-4073.3Christensen UC. Value of internal limiting membrance peeling in surgery for idiopathic macular hole and the correlation between function and retinal morphologyJ. Acta Ophthalmol , 2009(8)7:1-23.4Rizzl S, Genovesi-Ebert F, Murri S, et al. 25-gauge, sutureless vitre

16、ctomy and standard 20 gauge pars plana vitrectomy in idiopathic epiretinal membrance surgery: a comparative pilot studyJ. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol , 2006(244):472-497.5 Yooh HS, Brooks HL J r, Capone A J r, et a1Ultra structural features of tissue removed during idiopathic maeular hole surgeryJAm J ophthalmol, 1 996(1 22)：67-75.6Ozdemir H, Karacorlu M,Senturk F, et al. Retinal sensitivity and fixation changes 1 year after triamcinolone acetonide assted internal limiting membrance peeling for macular hole surgery-aMP-1 microoperi