张勇右肱骨骨折

1、定西市人民医院住院（门诊）病历续姓名：王麦英病区：骨科床号：+5床住院号：240490第 页姓名 王麦英职业（工种）农民性别女住址陕西省扶风县民族 汉族入院日期2010年07月03日15: 00年龄5 3岁记录日期2010年07月03日15: 00 籍贯甘肃定西病史陈述者患者本人婚否已婚可靠程度可靠主 诉：车祸伤致右臂肿痛、畸形、反常活动2小时。现病史：2小时前发生车祸，当时神志清楚，自觉右上臂疼痛剧烈，畸形，反常活动，功能障碍，渐出现肿胀，急来我院就诊，门诊x线片示：右肱骨下段粉碎性骨折，建议住院治疗，故以“右肱骨骨折”收住我科。患者自受伤以来神志清楚，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸痛、胸

2、闷、气短、咳嗽、咳痰、咯血，无腹痛、腹胀，无大小便失禁，左上肢及双下肢活动正常。既往史：平素体健，否认有结核、肝炎等急慢性传染病史及传染病接触史，无外伤、手术史，无食物及药物过敏史，按计划免疫进行预防接种。个人史：生于原籍，无疫区居住史，无特殊不良嗜好，无放射线及毒物等有害物长期接触史，否认性病史及冶游史。婚姻史：27岁结婚，生育1子，体健，配偶身体健康，夫妻关系和睦。家族溃传史：父母健康，未发现明显家族溃传性疾病。体 格 检 查t: 37.0c p：68 次/分r: 21 次/分bp: 110/70mmhg 发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，扶入病房，查体合作，对大切题；全身皮肤粘

3、膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官端正无畸形，双侧瞳孑l定西市人民医院住院（门诊）病历续姓名：王麦英病区：骨科床号：+5床住院号：240490第 页等大、等圆，对光反射灵敏；鼻腔通畅无异常分泌物，嗅觉如常；双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，听力正常；口唇无发绀，舌、齿如常，咽部无红肿；颈部对称，无异常抵抗感，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大：胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动不弥散，触之无震颤，叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹部平坦，无明显胃肠型及蠕动波，腹肌不紧张，肝、脾肋缘下未触及，全

4、腹无压痛及反跳痛，未触及包块，移动性浊音叩诊呈阴性，听诊肠鸣音如常；肛门、外生殖器无明显异常；脊柱四肢见专科情况；双侧hoffma nn sign、babin ski sign、chaddock sign、oppenheim sign goden sign均阴性，双侧肱二头肌反射、腹壁反射均正常存在，膝腱反射、跟腱反射均正常存在。专科情况：脊柱无畸形，生理弯曲存在，全长无压痛及叩痛，右臂中下段肿胀，局部压痛、尤以下段为甚，反常活动，可触及骨擦感，肘关节关系正常，患肢末梢血运、运动及感觉正常，左上肢无畸形，各关节活动正常。x线片示：右肱骨干下段粉碎骨折，远折端向外上移位，内侧有一8cm长骨块，向

5、外突成角。诊断：右肱骨下段粉碎性骨折定西市人民医院住院（门诊）病历续姓名：王麦英病区：骨科床号：+5床住院号：240490第 页2010-7-3 15: 00 首次病程记录王麦英，女，53岁，车祸伤致右臂肿痛、畸形、反常活动2小时，门诊以“右肱骨骨折”收住入院。2小时前发生车祸，当时神志清楚，自觉右上臂疼痛剧烈，畸形，反常活动，功能障碍，渐出现肿胀，经120救护车接诊入院，急诊查x线片示：右肱骨下段粉碎性骨折，建议住院治疗，故以“右肱骨骨折”收住我科。患者自受伤以来神志清楚，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无胸痛、胸闷、气短、咳嗽、咳痰、咯血，无腹痛、腹胀，无大小便失禁，左上肢及双下肢活动正常。既

6、往体健。 _ 入院查体：t:37.0c p：68 次/ 分r:21 次/ 分bp :110/70mmhg 发育正常，营养中等，神志清楚，急性痛苦面容，扶入病房，查体合作，对大切题；全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大；头颅五官端正无畸形，双侧瞳孑l等大、等圆，对光反射灵敏；鼻腔通畅无异常分泌物，嗅觉如常；双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，听力正常；口唇无发绀，舌、齿如常，咽部无红肿；颈部对称，无异常抵抗感，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大；胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性罗音；心前区无隆起，心尖搏动不弥散，触之无震颤，叩诊心浊音界不扩大，心率68次/分，

7、律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹部平坦，无明显胃肠型及蠕动波，腹肌不紧张，肝、脾肋缘下未触及，全腹无压痛及反跳痛，未触及包块，移动性浊音叩诊呈阴性，听诊肠鸣音如常；肛门、外生殖器无明显异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，全长无压痛及叩痛，右臂中下段肿胀，局部压痛、尤以下段为甚，反常活动，可触及骨擦感，肘关节关系正常，患肢末梢血运、运动及感觉正常，左上肢无畸形，各关节活动正常；双侧hofma nn sign、bab inski sign、chaddock sign oppenheim sign goden sign均阴性，双侧肱二头肌反射、腹壁反射均正常存在，膝腱反射、跟腱反射均正常存在。x线片示

8、右肱骨干下定西市人民医院住院（门诊）病历续姓名：王麦英病区：骨科床号：+5床住院号：240490第 页段粉碎骨折，远折端向外上移位，内侧有一8cm 长骨块，向外突成角。诊断：右肱骨下段粉碎性骨折诊断依据 : 1、 车祸伤致右臂肿痛、畸形、反常活动2小时。2、右臂中下段肿胀，局部压痛、尤以下段为甚，反常活动，可触及骨擦感，肘关节关系正常，患肢末梢血运、运动及感觉正常。3、x线片示右肱骨干下段粉碎骨折，远折端向外上移位，内侧有一8cm长 骨块，向外突成角。鉴别诊断 : 根据病史、杳体、及x线片可明确诊断。诊疗计戈u1、 行常规检杳。2、 抗炎、支持、对症治疗。3、 拟行切开复位内固定术。2010-

9、7-4 9: 00 谈话记录王麦英，女，53岁，车祸伤致右臂肿痛、畸形、反常活动2小时收住入院。入院查体：一般情况尚好，生命体征平稳，心、肺、腹未见异常，脊柱无畸形，生理弯曲存定西市人民医院住院（门诊）病历续姓名：王麦英病区：骨科床号：+5床住院号：240490第 页在，全长无压痛及叩痛，右臂中下段肿胀，局部压痛、尤以下段为甚，反常活动，可触及骨擦感，肘关节关系正常，患肢末梢血运、运动及感觉正常，左上肢无畸形，各关节活动正常；x线片示右肱骨干下段粉碎骨折，远折端向外上移位，内侧有一8cm 长骨块，向外突成角。右肱骨粉碎性骨折之诊断明确，手术指征明确，积极术前准备，拟右肱骨骨折行切开复位内固定术

10、。就此情况向家属做了交代，均表示同意治疗方案，并签字为证。第 页定西市人民医院住院（门诊）病历续姓名：王麦英病区：骨科床号：+5床住院号：2404902010-7-4 9: 00 一般情况尚好，生命体征平稳，心、肺、腹未见异常，脊柱无畸形，生理弯曲存在，全长无压痛及叩痛，右臂中下段肿胀，局部压痛、尤以下段为甚，反常活动，可触及骨擦感，肘关节关系正常，患肢末梢血运、运动及感觉正常，左上肢无畸形，各关节活动正常；x线片示右肱骨干下段粉碎骨折，远折端向外上移位，内侧有一8cm 长骨块，向外突成角。2010-7-5 9: 00 术前小结王麦英，女，53岁入院诊断：右肱骨下段粉碎性骨折病历小结：车祸伤致

11、右臂肿痛、畸形、反常活动2小时收住入院。入院查体：一般情况尚好，生命体征平稳，心、肺、腹未见异常，脊柱无畸形，生理弯曲存在，全长无压痛及叩痛，右臂中下段肿胀，局部压痛、尤以下段为甚，反常活动，可触及骨擦感，肘关节关系正常，患肢末梢血运、运动及感觉正常，左上肢无畸形，各关节活动正常；x线片示右肱骨干下段粉碎骨折，远折端向外上移位，内侧有一8cm长骨块，向外突成角。术前化验均正常，心电图及胸片正常。术式：右肱骨骨折切开复位内固定、取髂骨植骨术。麻醉选择：臂丛+连续硬膜外麻醉。手术适应症：因骨折错位严重，呈不稳定，手法复位效果不满意。手术禁忌症：无明显手术禁忌症。第 页预定手术时间：2010年7月6

12、日。术中及术后可能发生的意外情况已向家属及患者交代清楚，同意手术，并签字为证。定西市人民医院住院（门诊）病历续姓名：王麦英病区：骨科床号：+5床住院号：240490第 页2010-7-6 11: 30 术后病程记录王麦英，女，53岁，右肱骨中下段粉碎性骨折，于今日上午在臂丛阻滞麻醉下行切开复位内固定术，术中将骨折解剖复位后用一付7孔窄动力钢板固定，于连续硬膜外麻醉下取右侧髂骨剪成火柴棒行植骨，同时应用骨又生60万u*2支。手术顺利，病人安返病房，术后给予抗炎处理，一般情况良好，生命体征平稳，患肢末梢血运正常，待观。2010-7-7 9: 00自觉伤口处疼痛，右手略有肿胀，余无其它异常不适感觉；

13、查体一般情况好，生命体征平稳，心、肺、腹无异常，右臂手术伤口渗血不多，患肢末稍血运、运动及感觉正常，双下肢肌力及感觉正常，同前治疗，继观。2010-7-8 9: 00术后第二天，自觉伤口处疼痛，右手略有肿胀，余无其它异常不适感觉；查体一般情况好，生命体征平稳，心、肺、腹无异常，右臂手术伤口渗血不多，患肢末稍血运、运动及感觉正常，双下肢肌力及感觉正常，同前治疗，继观。2010-7-9 9: 00术后第三天，一般情况好，生命体征平稳，心、肺、腹无异常，右臂手术伤口干燥无渗血，患肢末稍血运及感觉正常，双下肢肌力及感觉正常，术后拍片示，右肱骨粉碎性骨折复位后位置良好，内固定完整无断裂，继续抗炎治疗，继

14、观。定西市人民医院住院（门诊）病历续姓名：王麦英病区：骨科床号：+5床住院号：240490第 页2010-7-11 9: 00 自觉伤口处疼痛明显减轻，查体一般情况好，生命体征平稳，心、肺、腹无异常，右臂手术伤口干燥，患肢末稍血运及感觉正常，双下肢肌力及感觉正常，同前治疗，继观。2010-7-15 9: 00一般情况好，生命体征平稳，心、肺、腹无异常，右臂手术伤口干燥无渗血，周围无红肿，皮缘对合平整，患肢末稍血运及感觉正常，双下肢肌力及感觉正常，停用抗生素，对症、支持治疗，继观。2010-7-18 9: 00一般情况好，生命体征平稳，心、肺、腹无异常，右臂手术伤口干燥无渗血，周围无红肿，皮缘对

15、合平整，患肢末稍血运及感觉正常，双下肢肌力及感觉正常，同前治疗，继观。2010-7-20 9: 00一般情况好，生命体征平稳，心、肺、腹无异常，右臂手术伤口干燥无渗血，周围无红肿，皮缘对合平整，患肢末稍血运及感觉正常，双下肢肌力及感觉正常，同前治疗，继观。2010-7-20 9: 00出院小结定西市人民医院住院（门诊）病历续姓名：王麦英病区：骨科床号：+5床住院号：240490第 页王麦英，女，53岁入院日期：2010年07月03日入院日期：2010年07月20日 _ 住院天数：17天入院诊断：右肱骨下段粉碎性骨折入院情况：车祸伤致右臂肿痛、畸形、反常活动2小时收住入院。入院杳体：一般情况尚好，生命体征平稳，心、肺、腹未见异常，脊柱无畸形，生理弯曲存在，全长无压痛及叩痛，右臂中下段肿胀，局部压痛、尤以下段为甚，反常活动，可触及骨擦感，肘关节关系正常，患肢末梢血运、运动及感觉正常，左上肢无畸形，各关节活动正常；x线片示右肱骨干下段粉碎骨折，远折端向外上移位，内侧有一8cm