清热药(样稿)

1、第八章 清热方药的临床应用 第一节 概述凡以清解里热，治疗里热证为主要功效的一类中药，称为清热药。以清热药为主组成的方剂，叫做清热方剂。清热方药寒凉泻热、苦寒清解、作用偏里，能使深入气血、内蕴脏腑的实火热毒以及湿热之邪得以清解消散，具有泻火、凉血、解毒、燥湿及退虚热等功效，以治疗里热证为目的。部分清热药还兼有疏散风热、明目退翳、化痰散结、利胆退黄、生津止渴、滋阴润燥、活血化瘀、凉血止血、杀虫止痒、利水通淋、祛暑截疟等作用。清热药多入胃、肺、肝、大肠经。一、清热药的分类（如果没有分类，可省去这一部分）根据清热药的功效、主治的不同，可概括分清热泻火药、清热燥湿药、清热凉血药、清热解毒药、清虚热药等

2、五类。（一）清热泻火药 以清泻气分实热及肺、胃、肝经实火为主要作用。主要用于邪在气分的高热、大渴、大汗、脉洪大有力的气分实热证，以及肺热喘咳、胃火牙痛、心火烦躁、肝火目赤等证。常用药有石膏、知母、栀子及白虎汤等。（二）清热燥湿药 寒能清热，苦以燥湿，故有清热燥湿及泻火解毒的作用。主要用于湿热蕴结所致的黄疸、泻痢、带下、淋痛、热痹,以及实火热毒引起的目赤、咽肿、疮痈、疔毒等证。常用药有黄芩、黄连、黄柏、苦参及黄连解毒汤等。（三）清热凉血药 多为咸寒之品，咸以入血、寒能清热，故有清解血分、营分热毒的作用。主要用于热入心包、内陷营血的血分实热证。症见高热不退、斑疹吐衄、神昏谵语、舌绛而干。常用药有牛

3、黄、水牛角、生地黄、玄参、牡丹皮、赤芍、紫草及清营汤等。（四）清热解毒药 多为苦寒清解之品，于清热泻火之中兼有解毒散结的作用。主要用于实火热毒所致的痈肿疔毒、目赤咽痛、斑疹丹毒、热毒血痢、肺痈肠痈，以及蛇虫咬伤、癌肿等证。常用药有金银花、连翘、大青叶、板蓝根、鱼腥草、马齿苋、穿心莲、绿豆、熊胆等。（五）清虚热药 多为甘寒之品，主入肝肾二经，故有清退虚热的作用。主要用治肝肾阴亏、虚热内扰所致的午后发热、五心烦热、口燥咽干、遗精盗汗、舌红少苔，以及热病后期邪热未尽、伤阴劫液、夜热早凉、热退无汗等证。常用药有青蒿、地骨皮及青蒿鳖甲汤等。二、清热方药的药理作用里热证主要是由于外邪入里化热，或因内郁化火

4、所致的一类征候，是一个重要而常见的中医证型。从现代医学角度看，外邪人里化热的证候与各种急性传染病、急性感染性疾病，特别是伴全身毒血症时的表现相似，如高热、汗出、口干、烦躁、神昏民、谵语等。脏腑偏胜，郁而化火（热）之证与现代医学中各种器官或组织的感染性疾病相似，也包括由此引起的一些并发症状，如肺热引起的咳嗽多疾；胃热引起的头痛、牙龈肿痛；肝火上炎引起的目赤肿痛、头痛眩晕；肝胆湿热所致的黄疸、胁痛；肠胃湿热引起的腹泻、痢疾、呕吐等。血分实热则表现为某些疾病引起的斑疹和鼻衄、牙龈出血、吐血、便血，以及烦躁、神昏谵语等症状。里热证有实热、虚热之差别，虚热多由精亏血少、阴液大伤而内生，出现口干唇燥、虚烦

5、不寐、盗汗，可见于现代医学中大病后期体质虚弱以及结核病等。总之，里热证的主要病因是病原微生物感染，其病理过程包括发热、炎症、疼痛、腹泻、中枢症状等。另外，里热证也包括某些出血性疾病。头痛眩晕症、过敏性疾病及肿瘤等非感染性疾病。清热方药的抗感染作用是其清泄里热功效的主要药理学基础，而抗病原微生物作用是抗感染的主要作用环节，同时还有解热、抗炎、抗过敏、影响机体免疫功能、抗肿瘤等作用。与各类清热药不同功效相应的选择性药理作用尚难明确。（一） 抗病原微生物 各种清热药对细菌、真菌、病毒、原虫等都有不同程度的抑制或杀灭作用。其中清热解毒、清热燥湿药抗菌、抗病毒作用更为显着。1. 抗菌谱清热药抗菌谱较广。

6、金银花、连翘、大青叶、黄连、黄芩、板蓝根、鱼腥草等对革兰氏阳性菌和革兰氏阴性菌均有不同程度的抑制作用；黄连、黄柏对结核杆菌、钩端螺旋体有抑制作用；黄连、黄芩对幽门螺杆菌有抑制作用；黄连、黄芩对幽门螺杆菌有抑制作用；金银花、连翘、鱼腥草等能抗多种皮肤癣菌；金银花、连翘、蒲公英、穿心莲、板蓝根、鱼腥草等能抗流感病毒、疱疹病毒等；白头翁、鸦胆子抗阿米巴原虫，而青篙、鸦胆子可抗疟原虫。2. 抗菌有效成分： 现已明确的抗菌有效成分有小檗碱（黄连、黄柏、叁棵针）黄芩素（黄芩）、绿原酸、异绿原酸（金银花）、秦皮乙素（秦皮）、苦参碱（苦参、山豆根）、连翘酯苷（连翘）、色胺酮（板蓝根、青黛）、癸酰乙醛（鱼腥草）

7、等。 3. 抗菌机理： 大部分清热药的抗菌机理尚不清楚。虽然清热方药大多具有较为广谱的体外抗菌活性，并己从清热药中分离、确定了多个具有抗菌活性的成分，但一般而言，清热药体外的抗菌作用并不强，在常用剂量下很难在体内达到最低抗菌浓度。因此清热方药临床抗感染的作用机制不能单纯用抗菌活性来解释。例如：黄芩及其所含的各种黄酮类成分体外抑菌活性都较低，在常用治疗剂量下很难在体内达到最低抑菌浓度， 但黄芩临床广泛用于多种急性感染性疾病。其抗感染的作用机制不能单纯用抗菌活性来解释。黄连及其成分小檗碱在体外有较强抗菌活性，但肠道吸收缓慢而少，在肠道浓度高，最主要的适应症是肠道感染，对体内感染疗效不佳。

8、总之，清热药的抗感染作用与抗生素作用之间存在一定差异。清热药用于急性感染性疾病，临床疗效确切，改善全身症状显著，但目前没有发现一个象抗生素那样有很强的体内外抗菌作用的中草药应用于临床；相反，有的中草药虽抗菌作用不强，但对很多感染性疾病却有很好的疗效。因此，单纯用抗菌作用来解释本类药物的抗感染作用是不够全面的。清热药抗感染作用是通过多种作用环节产生的，除抗病原微生物作用外，抗细菌毒素、解热、影响免疫功能等也参与了抗感染作用。（二） 抗细菌毒素 病原微生物的致病原因分为毒素和侵袭力两大类。毒素对宿主有毒，能直接破坏机体的结构和功能，如内毒素和外毒素；侵袭力能突破宿主机体的生理防御屏障，便于致病微生

9、物在体内生存、繁殖和扩散。知母、黄连等在体内末达到最低抑菌浓度时就能减轻细菌的毒力和对组织的损伤。由此可见抗细菌毒素是清热药抗感染作用的途径之一。这也是传统清热方药的特点所在。近年来抗生素的种类不断增加，但绝大部分抗生素对内毒素无效。清热方药抗细菌毒素的作用大致表现在以下方面有关：1. 抗内毒素作用内毒素是革兰氏阴性菌细菌壁上的一种脂多糖。主要由细菌死亡细菌壁崩解时释放出来。内毒素可引起发热、循环障碍、休克以及弥漫性血管内凝血(DIC)等。金银花、黄连、大青叶、板蓝根、蒲公英、穿心莲、黄芩、黄连解毒汤等能够直接中和、降解内毒素或破坏其正常结构，同时能抑制内毒素诱导的炎症介质的合成与过度释放，有

10、效控制病情，降低死亡率。 内毒素在急性感染性疾病的发病和发展过程中具有普遍意义，许多清热方药具有抗细菌内毒素作用，能提高机体对内毒素的耐受能力。清热方药抗细菌内毒素的作用主要机制：直接灭活 增强机体对内毒素的清除作用 增强肠道屏障功能从而防止肠源性内毒素侵入血液等 。 2. 抗外毒素作用外毒素是某些细菌细胞生长繁殖过程中分泌到菌体外的一种代谢产物，其主要成分为蛋白质。许多革兰氏阳性菌和部分革兰氏阴性菌均能产生外毒素。在人类疾病中可见于破伤风、白喉和肉毒中毒等。外毒素毒性作用强，对机体组织有选择性的毒害作用。霍乱弧菌、疾病杆菌和大肠杆菌能产生肠毒素引起患者腹泻，小檗碱能使肠毒素所致腹泻的潜伏期延

11、长以及程度减轻，显示其有抗外毒素的作用。(三） 解热作用 发热是里热证的重要表现。细菌、病毒、内毒素均可致热，这些称之为外热源。外热源作用于体内的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞系统，使之产生白细胞介素1、6(IL1、IL6)和肿瘤坏死因子-(TNF-)等细胞因子。这些细胞因子称之为内热原，作用于宿主下丘脑的体温调节中枢，促使体温升高。现代研究表明许多清热药及其复方有明显的解热作用，如石膏、知母、黄芩、黄连、金银花、白虎汤和黄连解毒汤等均有较好的解热作用。其机制可能是通过抑制内热源的产生以及阻断发热的病理环节来发挥解热作用。（四） 抗炎作用 炎症是急性感染性疾病产生里热症最重的病理过程。急性

12、炎症的临床表现有;局部常见红、肿、热、痛；全身症状可见发热、脉数、苔黄、尿赤等，尽管炎症原因各异，出现的部位可以不同，但上述这些的症状是共同的。大多数清热方药具有抗急性炎症反应的作用，能降低组胺等引起的毛细血管通透性增加。清热方药的抗炎作用机制主要有：兴奋垂体-肾上腺皮质系统，抑制炎症反应，如知母、穿心莲等。抑制各种炎症介质的合成与释放，如黄芩、紫草等抑制环氧化酶、脂氧化酶，使前列腺素E(PGE)、白三烯B4(LTB4)等的合成、释放减少。（5） 调节免疫功能 清热方药对感染性疾病的作用大多难以单纯用体外抗病原体的作用加以解释，其对免疫功能的影响是其治疗作用的药理学依据之一。这也是传统清热方药

13、的特点之一。清热方药对免疫功能的影响较为复杂。一方面，多数清热方药能提高机体的免疫功能，增强机体的抗病能力。蒲公英、金银花、鱼腥草、黄连、大青叶、板蓝根、穿心莲、黄芩、黄连解毒汤等可不同程度地增加白细胞数量，提高白细胞和巨噬细胞的吞噬能力，增加非特异性免疫功能；金银花、黄连等有促进细胞免疫的作用，黄柏、金银花有促进体液免疫的作用，从而增加特异性免疫的功能。另一方面，许多清热方药金银花不仅有促进体液免疫的作用，增加特异性免疫的功能；而且许多清热方药及成分又能抑制多种类型的变态反应，如黄芩、苦参等抑制肥大细胞细胞脱颗粒，抑制过敏介质释放并对抗其作用。苦参、穿心莲能抑制迟发型超敏反应。注意清热方药抑

14、制变态反应与免疫抑制剂、糖皮质激素不同，清热方药只对免疫过程的某个环节有效，而后者对多个环节均有影响。（六） 抑制血小板聚焦、抗凝血作用 温热病发展到一定阶段常见血小板亢进、内外凝血系统激活、血液流变性改变等血淤证表现，此即所谓热瘀互结。板蓝根、穿心莲、牛黄等能显著抑制血小板聚焦，改善血液流变性。清热方药抑制血小板聚焦、抗凝血作用 、改善血液流变性等作用有利于缓解热瘀互结，避免热邪入营血。（七） 抗肿瘤肿瘤为毒邪，研究表明很多清热方药具有一定的抗肿瘤作用，如苦参、紫草、北豆根、金银花、青黛，黄连解毒汤。抗肿瘤机制主要通过抑制肿瘤细胞增殖、调整机体免疫力、阻断致癌基因突变、诱导肿瘤细胞凋亡、抑制

15、癌基因转录、调控基因表达等方面来实现。(八）其他作用研究表明许多清热方药具有抗氧化、清出氧自由基，保护细胞溶酶体、线粒体等多方面作用，同时可以维护细胞钙稳态，稳定细胞内环境，如金银花 大青叶、蒲公英、鱼腥草、黄连解毒汤等。另外黄芩、牡丹皮、牛黄等清热药还有不同程度的镇静、降压、保肝、利胆等作用。综上所述，清热方药清泄里热功效与该类药抗病原体、抗毒素、抗炎、解热、调节机体免疫功能及抗肿瘤等药理作用有关。其中清热解毒药在里热证各期均需应用，不仅热邪入里，即令病在卫分，也必加清热解毒药方能取得良效。 可见清热解毒药里热证的治疗中地位重要，正与现代医学治疗感染性疾病应用抗生索作为基本手段相一致。但清热解毒方药与抗生索不同，它对病原微生物抑制作用不如抗生索，不能把清热解毒药与抗菌素相提并论。它抗感染作用是通过“扶正除邪”来实现。清热解毒方药“除邪”与抗病原微生物、抗毒素、抗炎、抗氧自由基、降低炎性细胞因子等作用有关，既解 “外源性之毒 一病原微生物和内毒素，还解“内源性之毒 一氧自由基和炎性细胞因子；“扶正”与 增强机体免疫功能、保护细胞器功能、维护细胞钙稳态功能有关。 555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555555