案例分析--为病人说故事

1、一例超低出生体重儿的护理体会超低出生体重儿（Extremely Low Birth Weight Infant，ELBWI）是指出生体质量小于1000 g 的新生儿，随着医疗水平及新生儿重症监护技术不断提高，存活率也随之提高1。超低出生体重儿是新生儿科护理的难点和重点,可以认为救活超低出生体重儿，并将后遗症减低到最少最轻，反映了医疗护理技术的高水平发展 2。我国早产儿发生率为 7.8%，其中 ELBWI 占 1.1%，但总体存活率与发达国家相比尚存在差距3。目前，国内报道的救治成功的最小超低出生体重儿为500g4，早期护理干预可提高超低出生体重儿存活率，降低并发症发生率，促进生长发育，对患儿的

2、预后有重要意义。本文选取科室收治的一例出生体重为880g的超低出生体重儿，合并新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）、新生儿败血症、新生儿心肌损害、新生儿脑损伤，描述患儿呼吸道管理、体温管理、营养支持、预防感染、病情观察、发育支持护理等方面对患儿进行的早期系统化照顾过程，为护理此类患儿积累经验，提供依据。文献查证1. 超低出生体重儿的特点超低出生体重儿的特点是出生时胎龄大多小于32周,全身各组织器官发育极度不成熟,出生时大多病情非常危重,出生早期合并症多,存活率较低5。主要特点为：呼吸中枢及呼吸器官、体温调节中枢、消化系统、免疫系统、神经系统等发育不成熟3,5-7。呼吸中枢及呼吸器官发育不成熟肺表面

3、活性物质（PS）合成不足肺泡气体交换率低呼吸功能不稳定，青紫，呼吸暂停肋骨软弱无力，吸气无力PS的应用无创正压通气机械通气吸入NO体外膜肺（ECMO）呼吸肌发育不全产热能力差（肌肉活动少，棕色脂肪少）体温调节中枢发育不成熟散热大（体表面积暴露大）保暖常表现为出生后体温不升吸吮力差，吞咽反射弱，胃容量小胃肠内营养胃肠功能不成熟贲门括约肌松弛各种消化酶不足，胆酸分泌少,易发生消化不良、腹泻肠外营养在缺氧缺血、喂养不当的情况下，易致坏死性小肠结肠炎药物治疗早期发育迟缓，体重、头围异常神经系统损伤晚期语言发育障碍发育支持护理预后出现认知能力差，注意力障碍神经康复训练脑瘫、运动发育障碍其它系统的并发症增

4、多免疫系统功能低下来自母体的IgG含量少，抵抗力差抗感染皮肤黏膜薄，细菌易侵袭易致败血症2. 主要的护理问题并发症相关治疗相关症状相关潜在并发症：IVH 与患儿神经系统发育不完善、出生后缺氧有关潜在并发症：视网膜病变 与患儿过度吸氧有关潜在并发症：VAP 与机械通气、气管插管有关潜在并发症：导管相关血流感染，与置入PICC有关体温过低：与患儿保暖不当，体温调节中枢发育不完善有关。气体交换受损：与PS合成不足致肺泡萎缩有关低效性呼吸型态营养失调：体重不增、喂养不耐受 与吸吮、吞咽、消化功能发育不全有关有感染的危险：与患儿免疫力低下有关皮肤完整性受损：与患儿皮肤薄嫩，长期卧床不会自主活动有关个案简

5、介1. 一般资料患儿，女，胎龄28+6周，母孕期患重度子痫前期，患儿系G6P2，2015年10月16日在产科剖宫产出生，羊水清，生后皮肤颜色发绀，呼吸不规则，刺激反应欠佳，心率80次/分，四肢松软，予以清理呼吸道、面罩加压给氧。生后Apgar评分，1分钟4分，5分钟、10分钟均为8分。窒息复苏后呼吸浅促、欠规则，生后15分钟转入NICU。诊断：1.超低出生体重儿。2.新生儿呼吸窘迫综合征。3.新生儿窒息（轻度）。4.早产儿。5.早产儿小于胎龄儿。6.新生儿败血症。7.新生儿心肌损害。8.新生儿脑损伤观察。2. 家族树小学生职员教师农民农民农民矿工农民 ×农民重度子痫前期自然流产12.

6、14，体重2.05kg，患儿出院3、疾病发展史2015.10.16，剖宫产出生，窒息复苏后转入NICU11.01，发热，出现青紫，呼吸浅促，血红蛋白低，抗感染、输注人免疫蛋白11.27，停吸氧，早产奶7ml/3h喂养下，可耐受，无残奶，偶有经口完成，反应较前好转12.04，经口喂养，无青紫、呼吸暂停，病情稳定，体重每日增长，拔出PICC11.11，喂养可耐受，停CPAP辅助通气，低流量吸氧，补充静脉营养，眼底检查：视网膜病变10.21，呼吸暂停，刺激反应较前好转，在1ml/6h水解蛋白奶喂养下，可耐受、PICCELBWI、NRDS、心肌损害，给予CPAP辅助通气、PS、禁食、胃肠减压、营养心肌

7、、肠外营养、抗感染护理评估护理评估1. FIFE评估Feeling病人的感受Idea病人的观点Function功能的影响Expectation病人的期望患儿父母焦虑，担心宝宝的病情会恶化、出现并发症，担心宝宝得不到好的照顾及医疗费用担心宝宝预后留有后遗症，不能像正常的足月宝宝一样健康成长患儿呼吸功能不稳定，反复呼吸暂停、青紫、气促、吸气凹陷，可能出现脑损伤，出现早期发育迟缓、晚期功能障碍希望宝宝尽快康复出院2. 护理评估生理心理社会灵性 希望宝宝尽快康复经济负担重气体交换受损社会舆论压力体温过低低体重营养失调有感染的危险有皮肤完整性受损的危险患儿父母焦虑护理问题与患儿皮肤薄嫩，长期卧床不会自主

8、活动有关最高体温37.8 与患儿免疫力低下有关喂养不耐受 与吸吮、吞咽、消化功能发育不全有关患儿出生体重0.88kg体温<36 与患儿体温调节中枢发育不全有关吸气三凹征，离氧出现SpO2下降 与呼吸系统发育不成熟，PS合成不足有关生理问题有皮肤完整性受损的危险有感染的危险营养失调低体重体温过低气体交换受损1. 生理问题2. 心理问题患儿父母焦虑：担心宝宝的病情会恶化、出现并发症3. 社会问题经济负担重：患儿父母为农民，家庭经济来源少，医疗费用高社会舆论压力：担心孩子为早产儿，会受到他人的议论4. 社会问题担心孩子不能尽快康复，预后留有后遗症护理措施/评价1. 气体交换受损护理目标护理措施

9、护理评价患儿在30天内呼吸平稳，以最低的氧浓度维持SpO2在85%95%1. NCPAP辅助通气，密切观察呼吸和经皮血氧饱和度。心电监护仪监测心率、呼吸、SpO2。2. 应用PS 3. 低流量吸氧，注意调节氧流量和氧浓度，以免造成氧中毒4. 肺部听诊，每日按需吸痰，及时清理患儿口腔和鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅2015.11.11，患儿停CPAP，低流量吸氧，SpO2在90%以上2. 体温过低护理目标护理措施护理评价患儿在住院期间体温不出现低于361. 预热好温箱，患儿入病室后立即放入已预热好的温箱内。2. 必需的操作集中进行，减少打开温箱门的次数和时间3.体温异常时每小时测体温1次，体温正常时

10、，也要每4h测量体温1次，有异常及时报告医生并及时处理。患儿体温维持在36.5及以上3. 低体重、营养失调护理目标护理措施护理评价1. 患儿体重稳定增长，出院时达到2.0kg以上2. 出院前，能自行吸吮奶汁，吸吮与吞咽、呼吸相协调，奶量大于120ml/kg/d1.给予静脉营养，补充糖、氨基酸、脂肪酸、维生素等多种营养物质。2.早期微量喂养，逐步增加奶量。3.观察患儿喂养耐受情况，主要观察患儿是否有腹胀、呕吐，并观察患儿的大便次数、性质及颜色等。4. 早期患儿喂养出现不耐受时，要将奶量减少，或暂时停奶1.患儿出院时体重为2.05kg2. 能自行吸吮奶汁，吸吮与吞咽、呼吸相协调，奶量大于120ml

11、/kg/d4. 有感染的危险护理目标护理措施护理评价患儿住院期间不发生感染1.医护人员要注意入室戴口罩及帽子，有感染者不可接触患儿。2.检查及治疗时，要严格执行消毒隔离制度，双手必须清洁消毒，接触患儿前要洗手。3.听诊器、温度计等器材要实施专人专用，可避免交叉感染。4.预防性使用抗生素。5.监测患儿体温，如有体温增高，及时通知医生，遵医嘱给予抗生素，并监测用药后体温变化。2015.11.01，患儿发热，最高体温为37.8，使用抗生素后降至正常范围内。5. 有皮肤完整性受损的危险护理目标护理措施护理评价患儿住院期间皮肤完整，不出现红臀或其它部位皮肤受损1.保持床单位清洁，每日定时更换包单。2.

12、每2小时更换血氧饱和度探头位置。3.尿布不宜过紧，及时清理大便。及时更换尿布。4. 患儿应用CPAP期间，使用减压贴，防止压伤。5.如患儿出现皮肤发红时，给予涂抹赛肤润。不出现红臀或其它部位皮肤受损小结超低体重儿的存活率较低，对超低体重儿进行全面而优质的护理是提升超低体重儿存活率的关键。本文主要就本院新生儿重症监护室收治的1例超低体重儿患者的护理经过进行分析，由该患者的具体临床情况制定详细而科学的护理对策，介绍包括体温护理、呼吸道护理、喂养护理、皮肤护理、感染预防等的综合性护理方法。本研究中患儿经过上述综合性护理痊愈出院，出院时体重2.3 kg。说明精心的护理和照料可使患儿体重明显增加，有效提

13、高存活率。但目前，仍不能对患儿的远期预后进行跟踪随访，不能了解患儿各系统的发育情况。参考文献1 赵建华极低出生体重儿23例早期护理干预效果研究J齐鲁护理杂志，2011，17( 6) : 17-192 黄芳，朱文军，欧阳海英等.1例孕29周550克超低出生体重儿的护理J当代护士，2010，12 : 159-1623 黄文娣.超低出生体重儿87例病例分析及生存随访D.重庆医科大学,2014.4 谢立华.500克，生命不可承受之轻J.当代护士（综合版），2007，7：1214.5 张玉.超低出生体重儿出生早期治疗情况的比较及生存现状调查D.北京协和医学院,2011.6 Lau C, Ambalavanan N, Chakraborty H, et al. Extremely low birth weight and infant mortality rates in the United StatesJ.Pediatrics, 2013. 131