手术病人术前准备和病情评估

1、手术病人术前准备和病情评估手术病人术前准备和病情评估1?心功能及心脏疾病评估区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心血管系统评价的重要内容。代谢当量( metabolic equivale nt of task , met)v 4 ( 表1) 是老年患者围术期心血管事件的重要危险因素， 改良心脏风险指数 (revised cardiac risk index , rcri ) 简单明了。表1 met活动当量评价代谢当里 j害动程滾 q临饭?芽衣月恥在电脑前工作用楼梯， 做饭匸此鹫小时 m 英里谨聘圭 12棗衔曲能在家中干活 f 看吉工作或洗衣服h 园艺劳劭岸5metq能上 1层

2、楼梯， 跳据， 睛自行轮打高尔夫球、保龄球心了med单打网球，打棒推smet烘 a上躺慢跑匸9metp慢戯 e绳，中速骑自行车 iq快速游涼， 快跑11 met扛瞬、踢足球， 沼雪卩12 jjet中忻距离快跑一注：以代谢当量 (met) 为单位。心脏病患者施行非心脏手术时，若met4临床危险性较小。叮叮小文库2改良心脏风险指数（revised cardiac risk index , rcri）（表2 ）简单明了，在老年患者术后重大心血管事件的预测中具有重要作用。如果达到或超过3项指标，围术期重大心脏并发症风险将显著增高。表2改良心脏风险指数（rcri ）丸詩危般素匸2 ? 血性命力哀遅更 *

3、知 脑血官病足 ?脑卒巾 戒毎暂牡聒玦血发 恫、门4p 需訓审陽垂启疗的耦隈斥聲 幔性首脏症病血肌创 弼上 2曲 腹股沟以上血嘗 、腹腔、胸胚 于檢町因件舷广 、非致死性心檸； 非敕死畔心 : 鯛侣忘 牛孔弗：0亍常险因幸1亍轴弗囚丢-0一餌” 2个它绘回耒 w ，湖炸揑 麹童當t：%=*改良心脏风险指数（rcri ）简单明了，可作为主要评估工具，对非心血管手术后心脏并发症和全因死亡率有较好的预测作用。老年病人术前心电图、心脏超声为常规检查；如果既往有心脏疾病，并且近期有发作的病人建议做n端前脑钠肽（nt-probnt ）检 查，以判断心功能不全的情况。2.肺功能及呼吸系统疾病评估要仔细追问病

4、人的既往肺部疾病的病史，如果病人既往有copd 和呼吸衰竭的病人要仔细评估，必要时请专科会诊。正常老年人氧分压：pao2=104.2 0.27 x年龄（mmhg ）, 故 应正确认识老年患者的pao2、脉搏血氧饱和度（spo2 ）水平，尤其是80岁老年患者不可太苛求术前达到正常水平。叮叮小文库3血气分析为常规检查；必要时做胸正位片和ct检查。3?脑、神经系统疾病评估老年人神经系统呈退行性改变，患有周围血管疾病、高血压或糖尿病的老年患者极易合并脑血管疾病。以下情况需术前申请神经科医师会诊：为明确术前神经系统征象，如头痛、阵发性短暂无力、运动障碍、神志异常或慢性局灶症状等的诊断；目前认为，高龄、教

5、育水平低、水电解质异常、吸烟、苯二氮卓类药物应用、抗胆碱药物应用、术前脑功能状态差以及大手术等是影响围术期谵妄的危险因素，因此危险因素多的老年患者术前用药应当酌情进行调整。对于合并或可疑中枢神经系统疾病患者，应行头部ct、核磁共振、脑电图等检查。4. 肝脏功能评估老年患者肝脏重量减轻，肝体积的缩小显著损害肝功能，肝脏合成蛋白质的能力降低。慢性肝病患者手术中的最大问题之一是凝血异常，与其常合并胃肠道功能异常、维生素k吸收不全致肝脏合成h、 %、区、x因子不足有关，术前必须重视。有关肝功能损害程度，可采用child-pugh分级标准（表8 ）加 以评定，按该表计算累计分：a级为56分；b级为79分

6、；c级 为1015分。a级手术危险度小，预后最好，b级手术危险度中等，c级手术危险度大，预后最差。叮叮小文库4表8 child-pugh分级标准临床生化 指标卩1分卩fltk 病 j无口总起红素 turnon) p白蛋白理匸 2亦如2 驿逬血酶原时间延仮 ( 叮口5术前肝功能、出凝血时间的检查为常规。5、肝脏、肾脏功能及肝肾疾病评估老年患者肾组织萎缩，术中由于手术和麻醉的因素可引起暂时性肾功能减退。如果原先已存在肾病，贝s损害将更显著。对慢性肾功能衰竭或急性肾病患者，原则上禁忌施行任何择期手术。近年来，在人工肾透析治疗的前提下，慢性肾功能衰竭已不再是择期手术的绝对禁忌证。总体而言，该类患者对麻

7、醉和手术的耐受力仍差。术前要仔细询问肾病病史，术前尿常规、肾功检查为常规。6、 胃肠道功能及胃肠系统疾病评估老年人胃肠道血流量降低，胃黏膜有一定程度的萎缩，唾液及胃液分泌减少，胃酸较少，胃排空时间延长，肠蠕动减弱，但一般对老年人的消化、吸收功能无较大影响。65岁以上的接受中大型手术的老年患者围术期易并发应激性溃疡，建议麻醉手术前仔细询问是否有消化道溃疡病史及近期是否服用可能导致消化道出血的药物，严防围术期应激性溃疡的发生。叮叮小文库- 57、 凝血功能评估血栓性疾病是严重危害人类健康的重要疾病之一，在老年人群中尤为突出。许多老年患者停用抗凝药物易导致围术期血栓性疾病发生，因此停用抗凝药物应当慎

8、重。术前凝血功能检查，有助于评估患者凝血功能状态，指导术前药物的使用。下肢动静脉应常规做超声检查，要注意血小板和纤维蛋白原的变化。7.内分泌功能及内分泌疾病评估值得注意的是所有老年人糖耐量均降低，应引起重视。合并糖尿病的老年患者应当注意评估其血糖控制是否稳定、对降糖药物的敏感性、是否合并心血管疾病、周围神经病变程度以及认知功能状态等情况。另外有部分老年患者合并有隐性糖尿病，术前应常规检查血糖水平；肾上腺功能抑制与使用皮质激素有关。对经常使用皮质激素治疗的患者，应询问其用药剂量和最后一次用药时间。肾上腺皮质功能抑制不能预测，取决于激素的用药剂量、药效和频度，以及激素治疗时间的长短。泼尼松累积剂量

9、大于0.4g可发生肾上腺皮质功能抑制，且可延续至停止用药后1年；甲状腺疾病有甲状腺素补充型（甲状腺机能低下）或抗甲状腺素型（甲状腺机能亢进）两类。近年资料表明，对稳定型的甲状腺机能低下患者，允许施行择期麻醉和手术；大型及高风险手术需推迟择期手术，并给予甲状腺素补充治疗。糖尿病为常见病和多发病，术前病人均应常规检查血糖和尿酮体，评估是否有糖尿病酮症酸中毒。一旦确诊糖尿病痛症酸中毒，立即纠正水和电叮叮小文库- 6解质失衡，纠正酸中毒，补充胰岛素促进葡萄糖利用，并寻找和去除诱发酮症酸中毒的应激因素。8. 免疫功能及组织免疫疾病评估老年患者免疫反应受到抑制，使老年人易于受到感染。免疫反应低下与胸腺的退化和t细胞的功能改变有关。9、怀疑有感染病人的评估上述老年病人怀疑有感染，应该做详细的体格检查，寻找和判断感染灶，必