脾胃学说是中医理论体系最具生命力的学说之一

1、脾胃学说是中医理论体系最具生命力的学说之一，而脾胃通降学说是脾胃学说的重要组成部分。伴随中医学的发展，脾胃学说经历了四次突破性发展：奠基、充实、完善、深入。1.   秦汉时代脾胃学说的奠基秦汉时代成书的内经、难经和伤寒论中关于脾胃学说的论述，初步奠定了脾胃学说的基础，主要体现于以下三方面：荆州市中医医院消化内科严光俊1.1 内经是脾胃学说的理论基础内经阐述了脾胃的解剖、生理、病因病理、治疗、预防。“脾重二斤三两，扁广三寸，长五寸，有散膏半斤”，“主运化、主生血、主肌肉”，以及倡导节饮食、调五味、和情志、适寒温。1.1.1    脾胃生理功能方面

2、素问·灵兰秘典论曰：“脾胃者，仓廪之官，五味出焉。素问·玉机真脏论云：“胃者，五脏之本也。”灵枢·五味曰：“胃者，五脏六腑之海，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃”，强调治疗疾病时要顾护“胃气。”灵枢·脉度曰：“脾气通于口，脾和则口能知五谷矣。”素问·厥论曰：“脾主为胃行其津液。”素问·五脏别论日：“六府者，传化物而不藏，故实而不能满。所以然者，水谷入口，则胃实而肠虚，食下，则肠实而胃虚。” 从生理角度描述了胃具有通降下行的功能特性。灵枢·五味日：“水谷皆人于胃，谷气津液已行，荣卫大通，乃化糟粕，以次传下。” 说明胃气下降能够

3、排泄体内饮食糟粕代谢产物。1.1.2    脾胃病因病理方面内经指出脾胃病变的发生，与饮食、劳倦、寒温不适、情志因素及其他脏腑的影响有关。素问·逆调论云：“胃不和则卧不安。”灵枢·师传云：“胃中热则消谷，令人悬心善饥。”灵枢·本神曰：“脾气虚则四肢不用，五脏不安，实则腹胀经溲不利。”素问·至真要大论云：“诸湿肿满，皆属于脾。” 1.1.3    脾胃病证治疗方面    内经已有针对脾胃病理特点而提出的治疗原则。素问·藏气法时论指出：“脾恶湿，急食苦以燥之，

4、脾欲缓的，急食甘以缓之。”素问·六元正纪大论提出“土郁夺之”。1.2 难经难经·四十二难指出：“脾裹血，温五脏。”这个观点为后世“脾统血”的理论打下了基础。1.3 伤寒论奠定了脾胃学说的临床证治基础东汉张仲景继承内经重视脾胃的基本理论，在治疗疾病时，无论外感、 内伤，均时刻顾护胃气，主张扶正祛邪当健脾胃，峻攻之时忌伤脾胃，病后调理宜养脾胃。伤寒论许多方药中都用姜、枣、粳米等，并嘱啜热粥助药，即取意于此，顾护脾胃的思想贯穿于伤寒论辨证施治的始终。另伤寒论强调“实脾”的防治功用。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，论述了脾胃病证的辩证纲要，坚持和胃固本，达邪不遗扶正。重视脾胃在中

5、医养生及预防学中的作用。2.   宋金时期脾胃学说的充实秦汉以后，取得突破性进展者，则应推宋金时期的李东垣，其所著脾胃论对脾胃的生理、病理及治疗均作了阐述，使脾胃学说理论更加系统充实。2.1  滋阴派代表张元素张元素的主要贡献有：以脏腑辩证指导脾胃病治疗：如脾脏实则泻其子，用吐法、下法；虚则补子、补母用补气、补血。总之，脾病守、补、升；胃病和、攻、降。制方遣药重在调理脾胃：脾病用甘草缓脾，黄连泻脾，人参补脾。归经：阳明经病(胃与大肠)上用升麻、白芷，下用石膏。2.2  李东垣脾胃论脾胃理论的集大成者则当属金元四大家之一的李东垣。中医界“外感宗仲景， 内伤

6、法东垣”便是对他的贴切赞誉。他的最大贡献是将“脾胃论”作为一个重要 的学术思想单独提了出来。脾胃论一书就是他的代表作。在该书中，他指出：  “元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气，若胃气本弱，饮食自倍，则脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生”。这便是“内伤脾胃，百病由生”的著名论点。也是“脾胃为后天之本”的体现。其次，李氏对中医药学的贡献在系统地阐明了内伤病的病因病机及其辨证论治方法，制定了“补中益气汤”等治疗脾胃病的千古名方。如，他认为内伤病病因是“气火失调”，即元气和阴火之间失去了元气充沛、阴火内敛的生理状态，转而呈现为“元气不足，阴火亢盛”的病理特征。临床内伤

7、的发热，乃“阴火”之因，是脾胃虚衰引起的证候，应当“甘温除热”、“升阳益气”。3.   明清时期脾胃学说的完善明清时期，脾胃学说的突破性发展体现在充实了脾胃之阴及分证治疗的内容，代表医家是张景岳、缪希雍和叶天士等医家。3.1 张景岳景岳全书张景岳对脾胃的认识较为全面，他在景岳全书中指出：“人之始生，本于精血之源，人之既生，由于水谷之养，非精血无以立形体之基，非水各无以成形体之状，精血之司在命门，水谷之司在脾胃”。“凡胃气关乎人者。无所不至，即脏腑声色，脉候形体，无不皆由羁气”。在治疗上重视脾胃之阴和脾胃与五脏的关系，认为调五脏即治脾，治脾胃能安五脏。3.2  缪希

8、雍缪希雍较景岳更重视脾胃之阴。他指出：“世人徒知香燥温补为治脾虚之法，而不知甘寒滋润益阴之有益于脾也”。以甘寒之帮如麦冬、天冬、生地、石触等药组方治疗脾阴不足证，疗效显著。3.3  叶天士叶天士在推崇李杲的脾胃理论的同时，认识到“盖胃腑为阳土，阳土喜柔，偏恶刚燥，若四君、异功之类，竟是治脾之药，腑宜通即是补”，认为胃与脾功能不同，治疗有异，二者应加以区别，并力倡胃阴之说。对脾胃之阴研究颇深，主张脾胃应分而治之。他认为导致胃阴不足之因是：外感六淫，化热化燥，灼伤胃阴；情志过激、五志化火，耗伤阴液；过食醇酒辛辣煎炒，日久化火伤及胃液；温病后期或误治伤髓。其治疗大法为甘寒润降，清养胃阴，以

9、沙参、麦冬、玉竹、石斛组方。在脾阴虚原因上，一为胃阴伤影响脾阴；一为下焦肝肾精血亏损直接影响脾阴。治疗原则有，胃阴不足证，法以濡养脾阴，用当归、麻仁、柏子仁为主，酌情加减，这是继东垣后的又一重大发展。3.4      薛雪 薛雪在继承李东垣治疗思想的基础上有所创新，其用药特点如下：甘温益脾胃之气；人参、黄芪、白术。升阳举气：柴胡、升麻、独活、防风。且倡“人以脾胃为本。”另李中梓首倡“脾为后天之本”论，用药时时顾及护胃；吴瑭创立三焦辨证,尤重中焦脾胃；绮石的“阳虚三夺统于脾”论；万密斋小儿“脾常不足”论；吴澄重养脾阴论等影响重大。4.&

10、#160;  近代对脾胃学说的发展近代医家，在前人研究的基础上，对脾胃学说进行了深入的探讨，从不同方面阐述和发掘了脾胃学说的基本内容。其中贡献较大者有：北京中医药大学董建华教授作为一代名医，对脾胃学说潜心研究，成果颇丰。提出：通降乃治胃大法；主张胃热学说；疏肝气，调畅脾胃之气机；忌壅补，用药以轻灵流畅见长。前贤治胃，常以升阳益气为主，李东垣创补中益气汤就是这一思想的代表方剂。至清代叶天士倡胃阴学说，用药甘凉濡润，补东垣之所未逮，但用药仍以香燥升发为主。董教授认为，通降乃治胃大法。认为胃脘痛不论寒热虚实，内有郁滞是共同的。寒则凝而不通，热则壅而失降，伤阳者滞而不运，伤阴者涩而不行，因此

11、，在治疗上，董教授特别强调一个“降”字，他治疗脾胃病的精粹在于“通降”二字。邓铁涛教授创脾胃虚损五脏相关学说。从脾胃的角度看，调理脾胃能治疗各个系统的某些有脾胃证的相当广泛的疾病。邓老认为，治疗脾胃病，还应重视发掘“补”的对立面“攻下”的经验与理论。邓老早在50年代，就运用大黄牡丹汤治疗阑尾炎，从而打破了急性阑尾炎需在24小时之内施行外科手术和禁用泻下的主张。邓老认为脾胃有虚证，便有实证，有寒证，也有热证，治疗原则应攻、补、温、凉，补之中又有补阳与养阴之别。杨春波老中医系国家级名老中医，为我国脾胃病湿热理论的首创者之一 ，对脾胃病，特别是消化系统疾病的脾胃湿热证，具有独到的治疗经验。杨老认为湿

12、热具有阴阳二性，具有隐匿、渐进、缠绵、反复的病理特征。脾胃湿热盘居中焦，可熏上、下注、旁达、着络，其临床常见症状为历代医家所重视。对因湿热中阻，气机郁滞，症见食欲不振，大便溏粘或呈粘液样便，舌苔黄腻的胃痞、胃  痛者，杨老用清化饮等系列方剂予以理脾清化，调气舒络，常收到良好的临床效果。 刘渡舟教授对阴虚性肝胃不和的辩证及治疗经验；颜正华教授调护脾胃，贯穿始终，提出“三不忘一谨慎”；名医孔伯华著述脾胃论尤擅实脾法；儿科大家周慕新注重健脾和胃，善于扶正祛邪；名医蒲辅周保胃气贯穿临床始终；李玉奇教授提出“萎缩性胃炎以痈论治”说等。另有些学者还采用中西医结合的研究方法，用现代科学方法探讨脾胃

13、实质，取得了令人瞩目的成绩。    我院严光俊主任医师对脾胃学说潜心研究，师古而不泥古。古代医家治疗脾胃病常以升阳益气为主，而胃为水谷之腑，六腑者传化物而不藏，以通为用，以降为顺，降则和，不降则滞，反升则逆。通降是胃的生理特点的集中体现。肠胃为市，无物不受，易被邪气侵犯而盘踞其中。邪气犯胃，胃失和降，脾亦从而不运，一旦气机壅滞，则水反为湿，谷反为滞，形成气滞、血瘀、湿阻、食积、痰结、火郁等相因为患。故严主任强调治疗脾胃病重视“通降”，降而不伤胃气，总结出治疗脾胃病行之有效的方法即“三型五法”并形成了一套独特的理论。其理论和方法善于把握病机关键、灵活多变，临床收效甚

14、佳。现总结如下：1. 调理脾胃重在“降”字，即行降、温降、苦降，是为治本之法    古代医家治疗脾胃病常从脾胃内伤、清阳不升立论，李杲在脾胃论1中强调“清气不升，九窍为之不利。”故提出了升阳泻火的用药法度。而叶天士纠正了前人详于治脾而略于治胃的倾向。严氏认为通降胃气是治疗脾胃病的关键，胃为五脏六腑之大源，以通为用、以降为和。脾胃位于中焦，易于被邪气侵犯，如李东垣所说：“脾胃为市，无物不受，无物不入，若风、寒、湿、燥一气偏盛，亦能损伤脾胃”。邪气犯胃，胃失和降，可致脾胃气机壅滞；若脾胃虚弱，传化无力亦可引起邪滞中焦。所以脾胃病虽有寒热虚实之分，治疗也有温清补泻等原则

15、，但总不外乎协调升降,所以胃气通降是治疗脾胃病的关键。严氏根据具体的病机拟订了“行降、温降、苦降”三大治疗原则，分别针对脾胃病病机属气（气机郁滞或肝气郁结）、寒（中焦虚寒或脾胃虚弱）、湿（湿热中阻或寒湿困脾）这三种本地区最常见的证型。1.1 行降，即行气通降，用于气机阻滞或肝气郁结型1.1.1 病因病机：内外因作用于脾、胃、大小肠、肝、胆皆可导致气机阻滞，张洁古云：“气机阻滞也，调肠胃隔绝，而传化失常”。如因情志因素;或肝气乘脾犯胃;或肝失疏泄，波及于胆、胆气郁闭，均可引起胁痛、胸闷痞塞、嗳气、泛酸、脘腹胀疼、便溏等；出现与气机不通有关的症状。清·黄岩在医学精要中指出：胃脘痛，有因火

16、、因寒、因食、因血、因痰之别，要之无不关乎气，盖火盛则气郁、寒留则气凝、食停、瘀血、痰饮蓄聚则气滞，所以治痛之要，无论虚实，皆以理气为先。在脾胃虚的基础上也可出现气机郁滞，如素体阳虚，寒湿内生，滞而不运；或中气衰惫，传化失常；或素体脾虚感受外邪，内外合邪、腑气不通，也可导致脾胃气机阻滞。所以虚实皆可引起气机阻滞，致胃失和降。治疗重在行气通降，胃气和降则上下通畅。1.1.2 遣方用药：脾胃居中焦，而“中焦如衡，非平不安”，所以理气要慎用峻猛之剂，而重在升降，用药宜遵叶天士“忌刚用柔”之说。严氏常用行气通降片加减，即以苏梗、香附、陈皮、枳壳为主药，其中苏梗入胃，能顺气开郁，用于胃脘胀满；香附入肝，

17、善疏肝解郁；陈皮理气和胃化湿，与苏梗为伍既能和胃气，又能舒肝止痛；枳壳能破气消积，最适宜痰、食、气结之证，诸药相配，可以达到行气、通降、和胃、疏肝、止痛之效。还可加用玄胡、郁金等。1.1.3 方药实践主证：胃脘作胀，腹胀，时轻时重，或痛或不痛，易饱嗳气，舌红或淡红，苔薄白，脉弦。多见于：功能性消化不良、慢性萎缩性胃炎，胃液潴留，胃下垂等病。 按：，纳与化、升与降是脾胃的“原动力”。纳化升降受到破坏，脾气不仅不能升清，反而不能下降，中宫不固，收摄无权而发病。具体表现于胃壁失去弹性，松弛不收，其位下移。所以说：“脾宜升则健”。素问.经脉别论：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上输于肺.”。

18、阐明了脾与胃互为协作的生理关系。病变情况下，脾运不健，不能为胃行其津液，生化乏源、越陷愈下，属于缠绵难起之证。1.2 温降，即温通理气，用于中焦虚寒或脾胃虚弱型1.2.1 病因病机寒邪为病，可直中脾胃形成实寒证，如素问·举痛论2所云：寒气克于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛。寒邪客于胃，则阳气郁滞，可致胃痛、呕吐、畏寒肢冷等；或因脾胃阳虚，寒从内生，出现虚寒症状，可见胃痛隐隐、喜温喜按、得食痛减等。寒邪客于大肠，传导失常出现泄泻；阴寒内盛，阳气遏阻不通，不能化气生津而出现冷秘。1.2.2 遣方用药：   治疗主要用温通的药物。严氏常用温中通降片加减，临床

19、首选黄芪，其能“壮脾胃、益元气”擅长补中益气，配赤白芍、甘草用于中焦虚寒，配吴茱萸以温中散寒、降逆止呕；腹痛呕吐、大便溏泄可选用肉桂、肉苁蓉。但治疗不能只着眼于补和温，以免助长其热，应补中有通、温中有降、使补而不滞、温而不壅，以顺应通降之性，方中应佐以理气之品。1.2.3 方药实践主证：胃脘隐痛，喜温喜按，饥时尤甚，反酸，有时腹胀，舌淡红，苔白，脉细。多见于消化性溃疡，慢性胃炎，植物性神经紊乱，慢性萎缩性胃炎后期。 按：李东垣：“脾为死阴”，意味着脾为阴多阳少之脏，最易被寒湿所困。“同气相合”寒湿之邪对脾脏具有一定的亲和作用。所以脾胃本脏自病，寒症多于热症，尤其是溃疡病。治之当以逐寒行滞、温中

20、疏脾为主根据脉、舌、证的变化，判断其阴寒的严重程度，立方遣药，各制其宜。 1.3 苦降，即苦降辛温，用于湿邪困脾型1.3.1 病因病机素问·至真要大论2云：“诸湿肿满，皆属于脾”。脾胃病与湿邪关系密切，湿邪致病有内湿外湿之分。湿邪阻滞脾胃之后，又可出现寒化、热化两种倾向。而在临床中湿邪热化居多，叶天士也认为；在阳明之躯，胃湿恒多；在阴虚之体，脾湿亦不少，然其化热则一（叶香岩外感湿热篇）。本地区人们由于进食辛辣之品较多，更易使湿从热化。1.3.2 遣方用药：在化湿燥湿的同时要注意疏理气机，清热及化湿药应中病即止，以防苦寒败胃，过用温散药可助热。常用苦降通降片加减，黄芩、黄连苦寒清热燥湿

21、；半夏燥湿降逆止呕；湿重时加石菖蒲能化湿浊、醒脾开胃；舌苔腻加藿香、佩兰；偏于寒湿者用苍术、砂仁；泄泻、食少常用苡仁、山药等。1.3.3 方药实践    主证：胃脘灼痛，烦心，恶心呕吐，口干口苦，舌红，苔黄腻，脉弦滑。多见于消化性溃疡、慢性萎缩性胃炎等。按：湿为阴邪，其性重浊，易伤人阳气，缠绵难愈，湿内生易伤阳气，阳遏气机，可见脾阳不振，运化无权，升降失常。若湿邪阻中，脾胃受病，气机升降之枢纽失灵，人体之气机升降，权衡在于中气。三焦升降之气，由脾鼓动，中焦和，则上下顺。阳明为水谷之海，太阴为湿土之脏，胃主纳谷，脾主运化，脾升则健，胃降则和，所以中焦气和，脾胃升降皆

22、得适度，则心肺在上，行营卫而光泽在外；肝肾在下，养筋骨而强壮于内；脾胃在中，传化精微以溉四旁，人体保持正常的气机升降运动，是为无病。若脾运失司，则内湿停留。脾本主湿，以升为主。湿邪最易损伤脾阳，脾为湿困，脾气不升，则胃气不降，水湿内聚，气机不畅，可见胸脘痞满，大便溏稀不爽。湿热阻中，热蒸湿浊，常可弥漫表里上下，兼见倦怠无力，四肢沉重，面色光亮而淡，头昏且胀，舌苔白腻润滑而液多，脉沉濡而软，或沉缓而迟。湿热阻滞于中焦，当运脾气，宜苦燥泄热法。2. 辨证审因、随机施治，遵照五法即消、和、补、生、化是为治标之策以上是脾胃病最常见的三种证型，根据其病因病机确定了治则及用药，然而因脾胃位居中焦，容易受内

23、外之邪的侵袭及气候、饮食、体质的影响，在三种基本病机的基础上而兼见其他症候，严氏根据症候表现及病因归纳了五种治法，即消、补、生、化、和，总结如下：2.1 消法，即消食导滞素问·痹论3云：“饮食自倍，肠胃乃伤”，由于饮食不慎，脾胃难以腐熟运化，宿食停滞于肠胃而壅滞不通，而出现脘腹痞满疼痛、嗳腐吞酸、泄下秽臭、舌苔黄腻等；或脾胃素虚，受纳运化功能下降，也可见纳差，脘腹胀疼等。治疗上应嘱患者节制饮食，加强锻炼，所谓：“实则泻之易”。但是自古及今，众多脾胃派的温补学家，反对：“消导”二字，惟恐挫中土。明.赵献可：“至若山楂、神曲、麦芽三味，举世所用者，余独永弃”。李东垣却不然，他在食积伤脾论

24、中，以三棱消脾丸等七个处方中都有巴豆、莪术、神曲等。严氏理论强调只要辩虚实，分标本、焦三仙，是具有其特殊的疗效。2.2 补法，即补脾健胃各种病因日久损伤脾胃，均可导致脾胃功能减弱，引起饮食、湿邪停滞，日久还可郁而化火；脾虚日久损及阳气，可见中焦虚寒甚至全身虚寒；脾胃虚弱失于升降，也可致气机郁滞，所以很多脾胃疾病都是在脾胃虚弱的基础上发展而来的，其病机中都有脾胃虚弱的一面，故临床用药应注意补脾健胃，但也不可一味猛补、壅补，应补而不滞、滋而不腻，重在健脾运脾。常用四君子汤加减：方用党参、黄芪、白术、甘草；伴内脏下垂者配升麻、柴胡；气血虚者配以当归、赤芍；脾虚明显加用太子参、白术、茯苓、泽泻攻中兼补

25、；气血虚致心神失养而少眠多梦，加夜交藤、珍珠母等；嗳气、呕吐用旋覆花、代赭石。     2.3 生法，即生津养阴      阴液亏虚多见于年龄较大、病程较长的患者，素问·阴阳应象大论4云：“年四十，而阴气自半也”。素体阴虚；或使用温燥之品而致阴液虚少；或病久郁热伤阴。津液不足，胃失和降；胃阴不足，不能上滋肺金，可形成肺胃阴虚之候；或胃阴不足虚热内生，损伤肾阴;可见大肠失于濡养。常选用太子参益脾气养胃阴；麦冬、沙参配玉竹用于热伤胃阴；大便干结加用火麻仁、郁李仁；便秘偏热者加玄参；久病致肾阴虚加枸杞。应注意滋养阴液同样适用甘寒濡润之品，而不可滋补太过，否则可聚湿生痰2.4 化法，即化瘀通络，活血化瘀    类证治裁·胃脘痛曰：“初痛在经，久病入络，经主气，络主血也久痛则血络亦痹”。胃为多气多血之腑，病久必瘀，长期的病理过程本身就为内伤、外伤等诸多因素导致血络瘀阻奠定了基础，寒热虚实皆可致血瘀，而瘀血不去，则新血不生，可致血虚。临床常选用丹参、当归活血养血；九香虫、乳香、没药活血行气止痛；出血多加三七粉，白