被申请机关：

1、母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关：申请单位：地 址：机构类别：所有制形式：申请技术服务项目婚前医学检查结扎手术、终止妊娠手术产前诊断遗传病诊断助产技术提交文件目录：(1)医疗机构执业许可证影印件及副本；(2)有关医师的母婴保健技术考核合格证书；(3)(4)(5)母婴保健技术服务许可证申请登记书申请单位（章）法定代表人（章）登记号 机构性质申请日期年月日批准文号字（ ）第号中华人民共和国卫生部制广 东 省 卫 生 厅 印医疗保健机构概况机构名称机构评审批准等级：级 等登记号（医疗机构代码） 所有制（1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作 （5）其他（ ）隶属 （1）中央属

2、 （2）省、自治区、直辖市属 （3）直辖市区、省辖市、关系 地区（盟）属 （4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街 道办事处 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ）主管单位名称服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会+境外人员 （ ）机构地址电话传真邮政编码 法定代表人姓名 性别 男 女主要负责人姓名 性别 男 女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数备注医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在中划代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.01.0101.020

3、1.0301.0401.0501.0601.0702.02.0102.0202.0302.0402.0502.0602.0703.03.0103.0204.04.0104.0204.0304.0404.0504.0605.05.0105.0205.0305.0405.0505.0605.0705.0805.0905.1005.1105.1205.13妇女保健青春期保健围产期保健更年期保健妇女心理行为妇女营养女职工职业保健其他儿童保健科集体儿童保健儿童生长发育儿童营养儿童心理行为儿童五官保健儿童康复其他婚检专科男性婚检女性婚检妇产科妇科产科计划生育内分泌生殖健康其他儿科新生儿急救小儿传染病小儿消

4、化小儿呼吸小儿心脏病小儿肾病小儿血液病小儿神经病学小儿内分泌小儿遗传病小儿免疫06.07.08.09.10.11.12.13.14.15.15.0115.0215.0315.0415.0515.0616.17.17.0117.0217.0317.0417.0517.0618.19.内科外科眼科耳鼻喉科口腔科皮肤科精神科传染科麻醉科（手术室）医学检查科常规检验生化检验内分泌检验临床免疫遗传检验：细胞检验 分子检验其他病理科医学影像科X线诊断专业超声诊断专业心电诊断专业脑电极脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业其他中医科其他小儿营养不良性疾病防治其他人员情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数

5、妇 女保 健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿 童保 健科主任医师副主任医师主治医师医师医士婚 检专 科副主任医师副主任医师主治医师医师医士女 男女 男女 男女 男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）(1)妇科检查台、检查床(1)B

6、型超声诊断仪(2)男、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜设(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱(4)化验和X光机辅助设备(4)普通电冰箱、普通离心机备(5)其它(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备有（数）(6)超净工作合项(1)手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式高速离心机(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱目(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器名(5)必备抢救设施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手术包(12)PCR热循环仪、液体混合器称(7)供血、配血、输血设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器(8)