《小儿慢性咳嗽》ppt课件

1、小儿慢性咳嗽的诊断和治疗小儿慢性咳嗽的诊断和治疗 咳嗽咳嗽-最常见的呼吸道病症最常见的呼吸道病症n一种重要的防御机制，也是最常见的呼吸道病症，去除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和异物；n因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80以上；n平均每个慢性咳嗽的病人看过7.4个医师，平均每个病人做过8.5次检查。咳嗽诊治研讨的大事记1977 发表了有关咳嗽的详细综述；Arch Intern Med 1977；：1186-1191引入系统诊断程序的概念；神经解剖学诊断程序，强调肺外病因的重要性。咳嗽的研讨走进现代程度。咳嗽诊治研讨的大事记1998以循证医学为根底咳嗽诊治指南初次出台；CHEST 1998;

2、 114, Supplement: 133S-181S出台主因是临床医学界对咳嗽越来越注重；咳嗽是美国患者就诊的首位缘由，美国每年治疗咳嗽的总费用逾10亿美圆，该指南制定委员会成员有澳大利亚、 加拿大、 英国、 美国；指南一定了系统诊断程序及肺外病因重要性。咳嗽诊治研讨的大事记 2001年日本指定咳嗽诊治指南； 2003年日本修订咳嗽诊治指南； 2004年欧洲指定咳嗽诊治指南。咳嗽诊治研讨的大事记2005年11月中国第一部咳嗽诊治指南正式公布；规范咳嗽诊断和治疗，推进其根底和临床研讨；提出咳嗽病因和分类、慢性咳嗽的诊断流程。中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志.2005;28(11):738-

3、44.2005;28(11):738-44咳嗽-儿科门诊最常见的病症咳嗽是小儿呼吸科就诊者中最常见的主诉之一；以咳嗽为独一或主要病症并继续难愈的慢性咳嗽 往往成为家长和医生关注的焦点；中国儿童慢性咳嗽的发病率约为6.4%；小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高：由于咳嗽仅仅是一种病症，许多家长凭阅历习惯给患儿服用从药房自购OTC药物；儿科医生常忽略咳嗽病症或停留在对症治疗上。1. 陆权陆权. 中国适用儿科杂志中国适用儿科杂志.2004;19(12):708-10.2. Chow PY, Ng DKK. Singapore Med J.2004;45(10):462-9.咳嗽的有利影响防止异物、细菌

4、等进入下呼吸道去除已进入气道的异物去除过多的分泌物排痰功能 咳嗽的有害影响胸内压升高，呵斥回心静脉血明显减少，体循环静脉压骤增，有能够呵斥心律失常；胸内压、腹内压添加，经椎间孔传到脑脊液，产生暂时性大脑缺血，能够引起大脑空气栓塞、咳嗽晕厥、头痛；面颈部小静脉出血；胃食道返流、腹直肌破裂、肋骨骨折、气管破裂、气胸、尿失禁；肺部感染分散和出血灶活动；患者经常由于咳嗽的并发症而就医患者经常由于咳嗽的并发症而就医不温馨失眠 生活方式改动声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁咳嗽的解剖和生理：咳嗽的解剖和生理： 咳嗽是经过复杂的反射过程完成的，参咳嗽是经过复杂的反射过程完成的，参与此过程的器官包括咳

5、嗽受体、传入支、与此过程的器官包括咳嗽受体、传入支、咳嗽中枢、传出支及效应器官。咳嗽中枢、传出支及效应器官。咳嗽受体咳嗽受体(觉得神经纤维觉得神经纤维) 分布：咽喉至终末支气管内的纤毛细胞之间，主要集中于喉、气管隆突、大支气管分叉及支气管等处。上呼吸道的鼻、副鼻窦、耳鼓膜、胸膜、胃、食管下段、心包、膈肌等处均有咳嗽受体。 呼吸性细支气管和肺泡无咳嗽受体。 咳嗽受体对机械性、化学刺激均较敏感，接触、压迫、炎症、灰尘、化学气体等都能引起咳嗽反射。 传入支、传出支和中枢传入支、传出支和中枢 咳嗽受体受刺激后由三叉神经、舌咽神经、迷咳嗽受体受刺激后由三叉神经、舌咽神经、迷走神经等传至咳嗽中枢，再经传出

6、神经迷走、走神经等传至咳嗽中枢，再经传出神经迷走、膈、脊髓运动神经等传至效应器官喉、肋膈、脊髓运动神经等传至效应器官喉、肋间、腹、膈肌等引发咳嗽。间、腹、膈肌等引发咳嗽。 咳嗽中枢：咳嗽协调控制中枢位于脑干上部和咳嗽中枢：咳嗽协调控制中枢位于脑干上部和桥脑，来自受体的信息传至咳嗽中枢，经过分桥脑，来自受体的信息传至咳嗽中枢，经过分析下达咳嗽信号并经过传出神经作用于效应器析下达咳嗽信号并经过传出神经作用于效应器官呼吸肌而引发咳嗽动作。官呼吸肌而引发咳嗽动作。 慢性咳嗽的病理生理根底 各类刺激物咳嗽咳嗽去除传入传出相应肌群呼吸肌、膈肌、气管平滑肌感受器咳嗽中枢延髓任慈芳任慈芳 中国适用儿科杂志中国

7、适用儿科杂志 2004；1912：717719咳嗽的生理意义咳嗽的生理意义 呼吸道为开放器官，经过三种方式将气道呼吸道为开放器官，经过三种方式将气道包括终末支气管以上的异物和分泌物驱包括终末支气管以上的异物和分泌物驱逐于体外。即纤毛上皮细胞的去除功能、细逐于体外。即纤毛上皮细胞的去除功能、细支气管的蠕动和咳嗽反射。支气管的蠕动和咳嗽反射。 当咳嗽无力时如昏迷、神经肌肉疾病等当咳嗽无力时如昏迷、神经肌肉疾病等气道分泌物不能借咳嗽而排出，那么可引发气道分泌物不能借咳嗽而排出，那么可引发肺炎、肺不张等。肺炎、肺不张等。咳嗽的分类和病因 急性咳嗽4W慢性咳嗽的定义 继续继续38周；周； 独一或主要病症

8、；独一或主要病症； 不伴咯血、无明显病变。不伴咯血、无明显病变。慢性咳嗽-定义尚不完全一致Thomson等以为慢性咳嗽的时限为4周以上；Chang等以为12个月内发作两次以上，每次继续2周以上；Marguet将其定义为延续察看的几个月中，每次咳嗽均继续至少1周；Bremont那么将其定义为咳嗽继续至少3周；1.Thomson F, et al. J Paediatr Child Health. 2002;38:578-81.2.Chang AB, et al. Eur Respir J.1998;11:462-6.3.Marguet C, et al. Arch Pediatr. 2001;8

9、:623-8.4.Bremont F, et al. Arch Pediatr.2001;8:597-9.2006年美国慢性咳嗽指南：年美国慢性咳嗽指南： 儿童慢性咳嗽继续儿童慢性咳嗽继续4周周慢性咳嗽主要病因 哮喘及相关疾病：变应性咳嗽哮喘及相关疾病：变应性咳嗽 atopic cough，AC、咳嗽变异性哮喘、咳嗽变异性哮喘CVA、嗜酸粒细胞性、嗜酸粒细胞性支气管炎支气管炎EB ； 上气道咳嗽综合症上气道咳嗽综合症UACS 既往诊断为鼻后滴注综合征既往诊断为鼻后滴注综合征PNDs； 胃食管反流性疾病胃食管反流性疾病GER； 结核病：支气管内膜、支气管淋巴结核；结核病：支气管内膜、支气管淋巴结

10、核； 环境污染、被动吸烟；环境污染、被动吸烟； 支气管扩张。支气管扩张。慢性咳嗽的其它主要病因 病毒性上感后慢性气管、支气管炎感病毒性上感后慢性气管、支气管炎感染后咳嗽；染后咳嗽； 反复呼吸道感染；反复呼吸道感染； 呼吸道特异病原感染呼吸道特异病原感染(MP、CP、TB)； 异物吸入。异物吸入。慢性咳嗽的其它病因慢性咳嗽的其它病因 精神性咳嗽心因性精神性咳嗽心因性 气管外受压气管外受压 胸膜疾患和心包疾患胸膜疾患和心包疾患 先天性气管肺发育异常先天性气管肺发育异常 免疫低下或缺陷免疫低下或缺陷 原发性或继发性纤毛功原发性或继发性纤毛功能妨碍能妨碍 多发性抽动症发声性多发性抽动症发声性抽动妨碍抽

11、动妨碍 迷走神经耳支受压迷走神经耳支受压 药物性咳嗽药物性咳嗽 小儿慢性咳嗽的临床特点与处小儿慢性咳嗽的临床特点与处置置 对一切患者进展对一切患者进展X线胸片线胸片正常异常PNDSAs/CVAGERD支扩间质肺炎结核病EB咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA 是哮喘病的一个临床亚型。是哮喘病的一个临床亚型。 咳嗽是独一或主要表现，而无明显喘息；干咳、咳嗽是独一或主要表现，而无明显喘息；干咳、夜咳，感冒、吸冷气、灰尘、油烟、活动后可诱夜咳，感冒、吸冷气、灰尘、油烟、活动后可诱发或加重；病人具有咳嗽反射更敏感的特性，而发或加重；病人具有咳嗽反射更敏感的特性，而哮喘与正常人的咳嗽反射敏感性无区别。哮

12、喘与正常人的咳嗽反射敏感性无区别。 激发实验阳性，存在轻度气道高反响性，但较哮激发实验阳性，存在轻度气道高反响性，但较哮喘病人吸入乙酰甲胆碱引起的反响为低或喘病人吸入乙酰甲胆碱引起的反响为低或PEF昼昼夜变异率夜变异率20%。 支气管扩张实验阳性或治疗有效重要根据。支气管扩张实验阳性或治疗有效重要根据。CVA诊断规范诊断规范 夜间刺激性咳嗽； 支气管激发实验阳性 ； 支扩剂根本诊断条件、激素治疗有效； 有个人或家族过敏史、家族哮喘病史、变应 原检测阳性可作为辅助诊断； 排除其他慢性咳嗽的缘由。CVA的治疗的治疗运用支气管舒张剂，通常吸入运用支气管舒张剂，通常吸入1周咳嗽就可以减轻，但咳嗽完全消

13、逝周咳嗽就可以减轻，但咳嗽完全消逝那么往往需那么往往需8周的支气管舒张剂和糖皮质激素结合吸入。周的支气管舒张剂和糖皮质激素结合吸入。 Irwin RS, et al. Interpretation of positive results of a methacholine inhalation challenge and 1 week of inhaled bronchodilator use in diagnosing and treating cough-variant asthma. Arch Intern Med,1997,157:1981-1987.有部分有部分CVA患者在吸入糖皮质

14、激素后咳嗽反而加剧，这是由于吸入患者在吸入糖皮质激素后咳嗽反而加剧，这是由于吸入成分中分散剂刺激所致，此时可作口服糖皮质激素诊断性治疗，即成分中分散剂刺激所致，此时可作口服糖皮质激素诊断性治疗，即强的松强的松1mg/kg日，每日日，每日1次，连服次，连服7日，日，CVA的咳嗽可得以缓解。的咳嗽可得以缓解。CVA的治疗Dicpinigaitis引荐运用白三烯拮抗剂扎鲁司特吸入治疗CVA，疗程14天，其既可缓解咳嗽，也可抑制CVA患者客观的咳嗽反射敏感性。 Dicpimigaitis PV, Dobkin JB, Reichel J. Antitussive effect of the lenko

15、triene receptor antagonist zafirlukast in subjects with cough-variant asthma. J Asthma, 2002,39:291-297. 过敏性咳嗽过敏性咳嗽(atopic cough)： 以往我们常将以往我们常将CVA和过敏性咳嗽相混淆，以为和过敏性咳嗽相混淆，以为AC即为即为CVA； 病人以刺激性干咳为主、阵发性、白天或夜间咳，病人以刺激性干咳为主、阵发性、白天或夜间咳，接触某些刺激原油烟、灰尘、冷空气、讲话特接触某些刺激原油烟、灰尘、冷空气、讲话特别是被动吸烟容易诱发其咳嗽，咽痒；别是被动吸烟容易诱发其咳嗽，咽痒；

16、通气功能正常，乙酰甲胆碱激发实验阴性并不存通气功能正常，乙酰甲胆碱激发实验阴性并不存在气道高反响性，这种咳嗽是受体敏感性加强而在气道高反响性，这种咳嗽是受体敏感性加强而不是直接与支气管张力有关；不是直接与支气管张力有关； 因此支气管扩张剂治疗无效，抗因此支气管扩张剂治疗无效，抗H1药治疗有效。药治疗有效。AC诊断规范诊断规范 慢性咳嗽；慢性咳嗽； 通气功能正常，乙酰甲胆碱激发实验阴性通气功能正常，乙酰甲胆碱激发实验阴性并不存在气道高反响性；并不存在气道高反响性； 有以下特征之一：有以下特征之一： -过敏物质接触史，过敏物质接触史， -血总血总IgE或特异性或特异性IgE增高；增高； 除外除外C

17、AV、EB、PNDs等；等； 抗组胺药和或糖皮质激素治疗有效。抗组胺药和或糖皮质激素治疗有效。过敏性咳嗽治疗过敏性咳嗽患儿对H1受体阻滞剂有效，而支气管舒张剂往往无效；吸入糖皮质激素、运用白三烯受体拮抗剂或短期1W口服糖皮质激素。感冒后咳嗽感染后咳嗽：感冒后咳嗽感染后咳嗽： 多见于多见于3.0%，儿童，儿童 2.5%； 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病； 口服或吸入激素治疗有效。口服或吸入激素治疗有效。治疗 二丙酸倍氯米松吸入4W； Pred510mg/d，7d。支气管扩张与慢性咳嗽支气管扩张与慢性咳嗽PY Chow, et al. Chronic cough in

18、children, Singapore Med J, 2004,45(10)462. 肺结核肺结核 纤毛不动综合征纤毛不动综合征 异物吸入异物吸入支气管扩张 慢性炎症引起气道壁破坏，导致非可逆性支气管扩张和管腔变形。 咳嗽、脓痰、咯血轻度不典型。 X胸片卷发样改动。 胸部高分辨率CT为最正确诊断方法。支气管扩张的诊断PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.支气管扩张的治疗PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J

19、, 2004,45(10)462.百日咳三期与慢性咳嗽 卡他期：类似感冒，卡他期：类似感冒，12W； 痉咳期：痉挛性咳嗽为主，夜间和活动时加痉咳期：痉挛性咳嗽为主，夜间和活动时加重，咳后常伴恶心、鸡鸣样回声和喘鸣，重，咳后常伴恶心、鸡鸣样回声和喘鸣，24W； 恢复期：数周，如有病毒感染可再度痉咳；恢复期：数周，如有病毒感染可再度痉咳； 接种接种DTP患儿：轻而不典型，痉咳不明显，患儿：轻而不典型，痉咳不明显，慢性咳嗽是最主要病症。慢性咳嗽是最主要病症。百日咳的诊断和治疗 咽拭子细菌培育；咽拭子细菌培育； 丝状血凝素抗体、百日咳毒素抗体；丝状血凝素抗体、百日咳毒素抗体； PCR； 红霉素、激素。红霉素、激素。非典型微生物感染与慢性咳嗽 肺炎支原体肺炎支原体MP-儿童；儿童； 肺炎衣原体肺炎衣原体CP-儿童；儿童； 沙眼衣原体沙眼衣原体CT-小婴儿；小婴儿； 嗜肺军团菌嗜肺军团菌LP-小儿少见。小儿少见。非典型微生物感染临床表现 肺炎；肺炎； 肺门及其周围炎气管支气管炎；肺门及其周围炎气管支气管炎； 毛细支气管炎；毛细支气管炎； 鼻窦炎；鼻窦炎； 中耳炎；中耳炎； 扁桃体炎。扁桃体炎。MP、CP感染患儿感染患儿 -有较高的慢性咳嗽