西安交通大学PBL

1、一、弥漫性甲状腺肿的药物治疗及作用机制 控制弥漫性甲状腺肿的基本方法为：抗甲状腺药物治疗、放射性核素碘治疗、手术治疗和介入栓塞治疗。四者中以抗甲状腺药物疗法方便、安全，应用广。碘剂仅用于危象和手术治疗前准备。-受体阻滞药主要用作辅助治疗或手术前准备，也有单独用于治疗本病。1.抗甲状腺药物治疗本组药物有多种，以硫脲类为主。2.放射性131 碘治疗131 碘在甲状腺内停留的有效半衰期平均为34天，因而电离辐射可使大部分甲状腺滤泡上皮细胞遭到破坏，从而减少甲状腺激素的产生，达到治疗目的。3.手术治疗手术治疗适用下列情况：°以上的甲状腺肿大；抗甲状腺药物治疗后复发，且甲状

2、腺肿大°以上；甲状腺肿大且压迫邻近器官，出现压迫症状如气管受压致呼吸障碍，喉返神经受压致声嘶等；可疑合并甲状腺癌。4.介入栓塞疗法甲状腺上动脉供应70%以上的甲状腺血流，栓塞治疗时向甲状腺上动脉注入暂时性栓塞剂（吸收性明胶海绵），或永久性栓塞剂（PVA或聚乙烯醇）。甲状腺较大时，还应同时栓塞甲状腺下动脉。栓塞后，患者的甲亢症状明显缓解、血清T3、T4恢复正常甲状腺逐渐缩小。栓塞后，巨大甲状腺的体积缩小也有利于手术切除。目前针对甲亢治疗主要有硫脲类药物和非硫脲类药物。（一）硫脲类药物治疗:硫脲类抗甲状腺药物主要通 过抑制甲状腺过氧化物酶活性减少 甲状腺激素的合成。硫脲类药 物是一类含有

3、巯基和硫脲基团 的小分子物质，包括甲巯咪 唑(商品名：他巴唑或赛治)、卡比马唑 (商品名：甲亢平)、 甲硫氧嘧啶和丙硫氧嘧啶。 这类药物通过几种机制和途径 减少甲状腺激素的合成：抑制甲状腺过氧化物酶的活性，阻断甲状 腺球蛋白上酪氨酸的碘化和碘化酪氨酸的偶联，从而减少甲状腺激素的合成。大剂量 的PTU抑制甲状腺和外周组织中脱碘酶的活性，降 低甲状腺素(T4)向三碘甲腺原氨酸(T3)的转化，使血 中T3减少。这类药物具有一定的免疫抑制作用， 可直接抑制免疫反应，减少甲状腺特异性抗原的释 放，诱导淋巴细胞Fas配体的表达，诱导淋巴细胞凋 亡，使患者的促甲状腺激素受体抗体水平和黏附分 子水平下降。（二

4、）非硫脲类药物 多年来 临床上 常 用硫脉类抗 甲状腺药如丙基硫氧密咤 、 甲巯咪唑等 。 疗 效是肯定 的 , 但有少部分病人对此类 药物过敏 , 出现严重的寻麻疹不能耐受 , 或发 生严重 的骨髓 抑制致血白细胞减少 或粒细胞缺乏症 , 还有少数病人用前即合并有严重 白细胞减少 , 属上述情 况者均 不适 宜选用硫脉类药物治疗 。 近年 来国内许多学者试用其它药物或物理疗法观察治疗甲亢 , 取得一定疗效 , 现综述如下 , 供临床参考 : 1、心得安。心得安属肾上腺素受体阻滞剂 , 历年来常用于辅甲亢 , 因甲亢患者的 受体功能和数量增加 , 而心得安可迅速缓解 受体活动增强所致的临床症状

5、。近年研究发现心得安还可能抑制 5 脱碘酶活性 , 减少甲状腺激素的合成或释放 , 因而心得安在甲亢治疗中具有新 的意 义 。 2、 疏甲丙脯酸疏甲丙脯酸属血管紧张素转换酶抑制剂 ,可使 T 3 、T 4、水平降低, 从而改善甲亢症状。3 碳酸锂。锂盐可能降低甲状腺球蛋白水解 , 或降低甲状腺内腺苷酸环化酶的活性 , 抑制环磷酸腺苷的效应，从而抑制甲状腺激素的释放。4 苯妥英钠 长期 口服苯妥英钠的病人血中总 T 3 、T4，和游离 的T3 、T 4均 降低 。5雷公藤多苷片 雷公藤多苷片通过 抑制辅助性 T 细胞功能 , 影响 B 淋 巴细胞 活性 和抗体分 泌 , 因而对细胞免疫 和体液免

6、疫均有抑制作用。参考文献：1、抗甲状腺药物治疗的利与弊 连小兰 药物与临床 2014年第11卷第3期2、非硫腮类药物治疗甲亢 李胜勇 临床荟萃 1993年第8卷第 23 期。3、毒性弥漫性甲状腺肿 国家卫生计生委临床医生科普项目/百科名医网 二、甲减的临床表现、病因、治疗诊断 1、临床表现：(1)皮肤:甲减患者皮肤的特征性表现是黏液性水肿,表现为面部、胫前、手、足的非凹陷性水肿。有些病人的水肿呈凹陷性。皮肤增厚、粗糙、干燥。由于真皮及表皮增厚、血流减少及有些病人存在贫血,皮肤苍白、发凉。皮脂腺和汗腺分泌减少,加重皮肤干燥。头发干、粗、易脆、生长缓慢或停止。头发、眉毛及四肢毛发脱落。指(趾)甲生

7、长缓慢、增厚、易脆。 (2)心血管系统:甲状腺激素减少使心肌收缩力减弱、心率减慢、心输出量下降、休息时外周阻力增加、血容量减少。这些血流动力学变化使脉压差变小,循环时间延长,组织血供减少。皮肤血供减少使得皮肤发凉、苍白及畏冷。 严重原发性甲减患者心脏扩大,心音弱,这主要是由于富含蛋白质和氨基葡聚糖的液体渗漏到心包腔所引起的,同时心肌也是扩张的。心包积液很少达到引起心包填塞的程度。垂体性甲减患者心脏通常变小。 心绞痛少见,但在用甲状腺激素治疗甲减的过程中可能会出现心绞痛或原有心绞痛加重。甲减伴随的高胆固醇血症可能会加重冠状动脉粥样硬化。 心电图变化包括窦性心动过缓,P-R间期延长,P波和QRS波

8、群低平,T波低平或倒置,偶见房室传导阻滞。超声心动图提示房室间隔不对称性肥厚和左室流出道梗阻的发生率高。黏液性水肿经过适当治疗后上述异常可以消失。 血肌酸激酶、乳酸脱氢酶水平升高,同工酶谱分析提示肌酸激酶、乳酸脱氢酶来源于心脏。 如不合并其他器质性心脏病,用甲状腺激素可以纠正血流动力学,心电图和血清酶异常,并使心脏大小恢复正常。 (3)呼吸系统:声带增厚引起声嘶较常见。部分病人X线检查发现胸腔积液,但很少达到引起呼吸困难的程度。严重甲减患者,由于呼吸肌发生黏液性水肿,以及低氧血症和高碳酸血症刺激换气的作用受抑制,导致肺泡换气作用减弱和二氧化碳潴留,加重黏液性水肿的发生,是极危重的一种表现。阻塞

9、性睡眠呼吸暂停较常见,随甲状腺功能异常的纠正,睡眠呼吸暂停现象消失。 (4)消化系统:舌常肥大。食欲通常减退,但大多数病人体重增加,体重增加是由于组织中水潴留所致。胃排空延缓,肠蠕动减弱导致恶心、呕吐、腹胀、便秘。甲减患者很少出现腹水,但可伴随胸腔积液、心包积液而发生腹水。甲减对肠吸收的影响很复杂,虽然对多种营养物质的吸收速率减慢,但由于肠蠕动减慢,吸收时间更长,总的吸收量可能正常或增加。偶见明显吸收不良。 肝脏功能正常,但转氨酶水平可以升高,可能是由于清除速度减慢所致。胆囊扩大,收缩迟缓。 (5)神经系统:甲状腺激素对中枢神经系统的发育有重要作用,胎儿期缺乏甲状腺激素导致大脑皮质细胞发育不良

10、,髓鞘形成延迟。如果甲状腺激素缺乏未能在出生后早期得到纠正,大脑的损害将不可逆转。成年人的甲状腺激素缺乏对神经系统的损害不太严重,临床上表现为疲乏无力、无雄心壮志、缺乏活力、焦虑、抑郁、思维欠活跃、反应迟钝、语速减慢、记忆力下降、动作迟缓,淡漠、嗜睡常见,腱反射迟钝。 (6)肌肉骨骼系统:肌肉痉挛、疼痛、发僵常见,气温低时更明显。肌肉收缩和舒张迟缓导致动作笨拙缓慢,腱反射迟钝。甲状腺激素对骨的正常生长和成熟有重要作用,生命早期缺乏甲状腺激素导致线形生长受阻,表现为侏儒症,且相对于躯干而言四肢不成比例的缩短,骨龄明显落后于年龄。血浆钙、磷水平一般正常,钙可能略升高。婴儿和青少年患者碱性磷酸酶常低

11、于正常,骨密度可略增高。 (7)造血系统:由于氧的需要量减少及红细胞生成素减少,红细胞数量减少,约25%的甲减病人贫血,常表现为正细胞正色素性贫血。由于月经过多及铁吸收障碍,也可出现小细胞低色素性贫血。白细胞总数及分类正常,血小板数量正常。 (8)泌尿系统:肾脏血流量、肾小球滤过率、肾小管重吸收和分泌功能均有所下降,尿量减少。尿素氮、肌酐多正常,尿酸可升高,可能会出现轻度蛋白尿。肾脏对水的排出减少及亲水性物质在组织中积聚导致水潴留,使总体液量增加,低钠血症常见。 (9)生殖系统:甲状腺激素对两性的性发育和生殖功能均有影响,青少年甲减导致青春期发育延迟,原发性甲减可导致性早熟和溢乳。伴严重甲减的

12、成年女性可伴有性欲减退,不排卵。孕酮分泌不当,致子宫内膜持续增生,导致月经过多和月经紊乱。怀孕机会减少,易致流产。男性甲减患者出现性欲低下、阳痿和精子减少。 (10)能量代谢系统:能量代谢减弱、产热减少,表现为基础代谢率降低、食欲不振、畏寒。蛋白合成和分解均减慢,分解减慢更明显。蛋白合成减慢表现为骨骼及软组织生长迟缓。口服糖耐量试验呈低平曲线,葡萄糖刺激的胰岛素分泌反应延迟,可能是由于肠道对葡萄糖吸收减慢所致。胰岛素分解减慢,对外源性胰岛素的敏感性增加,原有糖尿病者患甲减后胰岛素用量应减少。脂肪的合成和分解均减慢,分解减慢更明显。原发性甲减患者血胆固醇、磷脂、三酰甘油均升高,游离脂肪酸下降。

13、(11)水电解质:甲减患者总体钠增高,而黏液性水肿危象患者表现有低钠血症。其原因部分是由于抗利尿激素水平升高;其次是心输出量减少和肾血管收缩引起的肾小球滤过率的降低,造成游离水排泄障碍。 2、病因：（1）原发性甲减 由甲状腺本身疾病所致。其病因包括：自身免疫性损伤如慢性淋巴细胞性甲状腺炎(桥本甲状腺炎)、亚急性甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎等；甲状腺手术、放射性131I治疗、甲状腺癌、淋巴瘤及转移的肿瘤等；服用某些药物，如抗甲状腺药物过量、服碘过量、锂盐、对氨基水杨酸、过氧酸钾、硝酸钴、碳酸锂等；先天性甲状腺激素合成酶缺陷、碘缺乏等。目前认为某些原因不明的特发性甲减也可能与自身免疫性损伤有关。（2）

14、垂体性甲减(继发性甲减) 由垂体疾病使促甲状腺激素(髑H)分泌减少引起，如垂体肿瘤、席汉综合征、非肿瘤性选择性喝H缺乏、卒中、垂体手术或放射治疗后。（3）下丘脑性甲减(三发性甲减) 由于下丘脑疾病使促甲状腺激素释放激素(沮)分泌减少，导致垂体髑H分泌减少所致，主要见于下丘脑综合征、下丘脑肿瘤、炎症、出血等。（4）周围性甲减又称甲状腺激素抵抗症，多为家族遗传性疾病，由于外周组织的甲状腺激素受体缺陷或数目减少以及受体对甲状腺激素不敏感，使甲状腺激素不能发挥正常的生理效应。 3、诊断 实验室检查: 1.血清甲状腺素(T4)水平<52mol/L(4g/dl)。 2.T3摄取试验降低。 3.FT4

15、减低。 4.血清三碘甲腺原氨酸(T3)及rT3均减少。 5.血TSH>5.0U/L。 6.甲状腺摄131I率减低。应当注意的是:正常老年人的血T4、T3及FT4水平均较成年人低,而T3及TSH较成年人的数值高。在分析结果时应予以考虑。 7.血脂改变 血中总胆固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白胆固醇及载脂蛋白均可升高,高密度脂蛋白胆固醇的含量改变不明显。 8.口服葡萄糖耐量试验示低平曲线。 9.由慢性淋巴细胞性甲状腺炎引起者,血中的抗甲状腺抗体滴度可以明显升高。 其他辅助检查: 1.心电图改变 可有低电压、窦性心动过缓、T波低平或倒置、P-R间期延长、房室分离、Q-T间期延长等异常。心肌收缩力和

16、射血分数下降,左室收缩时间延长。 2.甲状腺核素扫描 是寻找异位甲状腺(舌骨后、胸骨后、纵隔内甲状腺,卵巢甲状腺等)的最佳方法,先天性一叶甲状腺缺如者的对侧甲状腺因功能代偿而显像增强。核素扫描对甲状腺和甲状腺结节的功能评价亦有一定意义。 3.分子生物学检查 先天性甲减、家族性甲减的病因诊断有赖于分子生物学检查。可根据临床需要选择相应的分析方法。 4.病理检查 必要时可通过活检或针吸穿刺取甲状腺组织或细胞做病理检查协助诊断。 4、治疗本病需用甲状腺激素终生替代治疗。甲状腺制剂有合成左旋甲状腺素钠、三碘甲状腺原氨酸、二者的复合制剂及以动物甲状腺做原料制成的甲状腺片。参考文献：1、原发性甲减的垂体M

17、RI及临床表现 黄显龙，杨华，陈修燕等 重庆医科大学学报2008年第33卷第10期2、先天性甲状腺功能低下症病因及治疗 陈西贵 韩晋华 靳宪莲等 中国妇幼保健 2005年第 20卷3、甲状腺功能减退症的诊断与治疗 朱铁虹 国际内分泌代谢杂志 2007年3月27卷第2期三、甲亢治疗前后的相关激素的变化的解读 临床意义1TSH的临床意义（1）鉴别甲低症由下丘脑功能受损后出现的甲低症状。这可能由于TRH使TSH造成T3、T4之故，这称为继发性下丘脑性甲低。而原发性甲低患者T3、T4过低而分泌是强反应的。继发性甲低病变部位下丘脑、垂体。原发性甲低病变部位甲状腺。（2）甲亢症甲亢患者的T3、T4过高，反

18、馈抑制TSH的分泌使血清TSH水平降至接近于零，应用超敏TSH（STSH或h-TSH）来诊断甲亢（而常规TSHRIA为过时的试验）。（3）甲肿a.甲状腺肥大患者，由于缺碘使T3、T4分泌减少，因此TSH分泌增加，当肿大后或补碘后TSH水平可恢复正常。甲低、粘液性水肿、呆小症；b.TBG结合力下降；（4）TSH反应性低下可见a.甲亢；b.无甲亢的自主功能性甲状腺疾病；c.垂体或下丘脑损害造成的甲低症；d.PRL瘤；e.库兴氏综合症；f.肢端肥大症等。2 T3、T4的临床意义（1） T3在以下疾病情况下都有增高：a.甲亢； b.T3型甲亢； c.T3毒血症； d.使用甲状腺制剂治疗过量；e.TBG

19、结合力增高症；f.亚甲炎等；T3在以下疾病情况下都有降低：a.非甲状腺病的低T3综合征；d.慢性甲状腺炎等。（2）T4在以下疾病情况下（甲亢、T3毒血症）都有与T3相平行的变化。3 FT3和FT4的临床意义T4、T3被水解后进入血液，99.98%的T4和99.8%的T3以非共价键与血浆蛋白结合，其余为FT4 0.02%和FT3 0.2%。而FT3、FT4是实际进入靶细胞与受体结合而发挥作用的激素物质。故甲状腺的机制状态与循环中FT3、FT4的水平密切相关。可以做为区别甲亢、甲低及甲功的亚临床状态。其正常植不受TBG各种情况增加和减少的影响，是反应甲状腺功能的灵敏指标，1989年Hamburge

20、r推荐以高灵敏度的TSH、FT3和FT4为甲状腺功能测定的首选方法已被临床界广泛采纳。FT3、FT4、TSH与T3、T4五项指标联检评价甲状腺功能障碍性疾病及意义：(1)甲状腺功能亢进：一般为FT3、T3、FT4、T4升高，而TSH略低或重度降低。T3型甲状腺功能亢进为T3、FT3升高而T4、FT4正常，TSH降低；T4型甲状腺功能亢进表现为T3、FT3正常，而T4、FT4升高，TSH降低；垂体性甲状腺功能亢进则上述五项指标全部升高，尤其是TSH也升高。因此，各指标对甲亢的诊断符合率高低的顺序依次为：TSH>FT3>T3>FT4>T4；甲亢治疗后早期随访时，宜用TSH、

21、FT3、FT4取代T3、T4；甲亢治疗后，各激素恢复顺序为T4，然后是FT4、T3，最后是FT3和TSH；甲亢是否得到控制的指标为T3，当T3、T4低于正常时则判定为药物性甲状腺功能减低。(2)甲状腺功能减低：一般为T4、FT4、T3、FT3降低，TSH升高。除T4、FT4降低外，轻型或部分中型原发性甲状腺功能减低患者T3浓度不会维持在正常水平，而垂体性甲低患者T3、FT3正常，TSH也下降或正常及升高。在诊断甲状腺功能减低方面，TSH、FT4、FT3是敏感指标，各指标的诊断符合率高低的顺序依次为TSHFT4>T4>FT3>T3。 在甲状腺功能检查时，TSH是一个敏感指标，因为甲状腺激素对TSH的负反馈调节具有放大效应，甲状腺激素的轻度上升或降低，特别是FF4的高低，可引起垂体rIsH的分泌发生约10倍的变化。甲亢时，由于甲状腺合成分泌甲状腺激素的能力提高，导致甲状腺激素在血清中的浓度增加，引起血中甲状腺激素球蛋白(TBG)浓度改变，造成了血清T4值升高：甲减时情况则相反。血清中T3检测无法替代T4，所以临床检查时T