诊断学第三节肺和胸膜啰音

1、 第三节第三节 肺和胸膜肺和胸膜 啰啰 音音诊断学诊断学目的要求目的要求1、掌握啰音产生的机制、分类、听诊特、掌握啰音产生的机制、分类、听诊特点和临床意义。熟悉胸膜摩擦音的特点点和临床意义。熟悉胸膜摩擦音的特点和临床意义。和临床意义。2、掌握肺实变、胸腔积液、气胸和肺气、掌握肺实变、胸腔积液、气胸和肺气肿的体征。肿的体征。3、熟悉心脏解剖和体表投影的关系。、熟悉心脏解剖和体表投影的关系。 三三.啰音（啰音（crackles）:呼吸音以外的附加音呼吸音以外的附加音 1. 湿啰音湿啰音(水泡音水泡音): 2. 干啰音干啰音: 三三.啰啰 音（音（crackles） 三三. 啰啰 音音 1. 湿啰音

2、湿啰音(水泡音水泡音): 吸吸气，呼吸道内气，呼吸道内分泌物分泌物（渗出液、痰液、（渗出液、痰液、 血液、粘液和脓液等），血液、粘液和脓液等），水泡水泡 破裂产生声破裂产生声音音 特点特点-断续断续而而短暂短暂,连续多个连续多个出现，出现， 部位较部位较恒定恒定,吸气吸气末末明显，性明显，性 质质不易变不易变，咳嗽后，咳嗽后减轻或消失减轻或消失 三三. 啰啰 音音分类分类: a) 音响强度音响强度: 响亮性湿啰音响亮性湿啰音; 非响亮性湿啰音非响亮性湿啰音 b) 呼吸道腔径大小和渗出物的多少呼吸道腔径大小和渗出物的多少: 粗湿啰音粗湿啰音(大水泡音大水泡音) 中湿啰音中湿啰音(中水泡音中水泡音

3、) 细湿啰音细湿啰音(小水泡音小水泡音) velcro啰音啰音 捻发音捻发音粗湿啰音粗湿啰音(大水泡音大水泡音)：气管、主支气管或空洞，吸气早期气管、主支气管或空洞，吸气早期常见常见-支扩、肺水肿、肺结核或支扩、肺水肿、肺结核或 肺脓肿空洞肺脓肿空洞痰鸣痰鸣-昏迷或濒死的患者无力排出呼吸昏迷或濒死的患者无力排出呼吸 道分泌物，于气管处可听到粗湿啰音道分泌物，于气管处可听到粗湿啰音 三三. 啰啰 音音 中湿啰音中湿啰音(中水泡音中水泡音)： 中等大小支气管，吸气中等大小支气管，吸气中中期期 常见常见-支气管炎、支气管肺炎支气管炎、支气管肺炎 三三. 啰啰 音音细湿啰音细湿啰音(小水泡音小水泡音)

4、 ： 小支气管，吸气后期小支气管，吸气后期 常见常见-细支气管炎、支气管炎细支气管炎、支气管炎 肺淤血、肺梗死肺淤血、肺梗死 velcro啰音啰音-弥漫性肺纤维化弥漫性肺纤维化 三三. 啰啰 音音三三.啰啰 音音 捻发音：吸气终末捻发音：吸气终末 常见常见-细支气管、肺泡炎症细支气管、肺泡炎症 长期卧床老年人，肺底可问及，长期卧床老年人，肺底可问及， 深呼吸或咳嗽后消失深呼吸或咳嗽后消失充气膨胀充气膨胀 三三. 啰啰 音音 2. 干啰音干啰音: 气管、支气管或细支气管狭窄、气管、支气管或细支气管狭窄、 部分阻塞，湍流部分阻塞，湍流 充血水肿、分泌物增加、支气管平滑肌痉挛，充血水肿、分泌物增加、

5、支气管平滑肌痉挛，肿瘤或异物阻塞、管腔狭窄等肿瘤或异物阻塞、管腔狭窄等 特点特点-持续时间持续时间长长、乐性乐性,高调高调,呼呼气末明显气末明显, 强度性质和部位强度性质和部位易变易变 分类分类-高调干啰音高调干啰音(哨笛音哨笛音)：小气管、支气管：小气管、支气管 低调干啰音低调干啰音 (鼾音鼾音)：气管、主支气管：气管、主支气管双肺干啰音：双肺干啰音：支气管哮喘、慢性支气管炎、支气管哮喘、慢性支气管炎、 心源性哮喘心源性哮喘局限干啰音：局限干啰音：支气管内膜结核、肿瘤支气管内膜结核、肿瘤等等喘鸣：主支气管以上干啰音喘鸣：主支气管以上干啰音三三.啰啰 音音啰音发生机制啰音发生机制 四四. 语音

6、共振语音共振 支气管语音 胸语音 羊鸣音 耳语音 五五.胸膜摩擦音胸膜摩擦音 听诊部位：听诊部位：前下侧胸壁前下侧胸壁 常见病：炎症、纤维素渗出（常见病：炎症、纤维素渗出（纤维素性胸膜纤维素性胸膜 炎、肺梗死、胸膜肿瘤及尿毒症炎、肺梗死、胸膜肿瘤及尿毒症等）等） 方法：一手掩耳，另一手在其手背摩擦方法：一手掩耳，另一手在其手背摩擦 注意！注意！胸腔积液增多时，摩擦音可消失胸腔积液增多时，摩擦音可消失，积，积 液吸收后摩擦音可再出现。液吸收后摩擦音可再出现。呼吸系统常见疾病的主要症状和体征呼吸系统常见疾病的主要症状和体征n大叶性肺炎大叶性肺炎n慢性支气管炎并发肺气肿慢性支气管炎并发肺气肿n支气管

7、哮喘支气管哮喘n胸腔积液胸腔积液n气胸气胸呼吸系统常见疾病的主要症状和体征呼吸系统常见疾病的主要症状和体征 1. 大叶性肺炎大叶性肺炎 症症 状状 青壮年，稽留热,全身症状重, 咳嗽,咳铁锈样痰 视视 诊诊 呼吸急促,变浅,有时发绀 触触 诊诊 触觉语颤增强 叩叩 诊诊 浊音或实音 听听 诊诊 湿啰音,异常支气管呼吸音 呼吸系统常见疾病的主要症状和体征呼吸系统常见疾病的主要症状和体征 2.2.慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 症症 状状 慢性咳嗽,冬季加重,伴气短,活动后加重 视视 诊诊 发绀,桶状胸,呼吸加深 触触 诊诊 触觉语颤减弱 叩叩 诊诊 过清音,肺下界下移,移动度变小 听听 诊诊

8、呼气相延长,呼吸音减弱,啰音呼吸系统常见疾病的主要症状和体征呼吸系统常见疾病的主要症状和体征 3. .支气管哮喘支气管哮喘 症症 状状 多幼年或青年发病,有季节性,呼吸困难 视视 诊诊 呼吸困难,端坐位,发绀 触触 诊诊 触觉语颤减弱 叩叩 诊诊 过清音,肺下界下移,移动度变小 听听 诊诊 呼气相延长,呼吸音减弱,干啰音呼吸系统常见疾病的主要症状和体征呼吸系统常见疾病的主要症状和体征 4. .胸腔积液胸腔积液 症症 状状 刺激性干咳或呼吸困难 视视 诊诊 患侧呼吸运动减弱 触触 诊诊 触觉语颤减弱 叩叩 诊诊 浊音或实音,心尖搏动和气管移向健侧 听听 诊诊 呼吸音减弱或消失,积液上方可有支气管

9、呼吸音, 有时出现胸膜摩擦音胸腔积液胸腔积液选择叩诊实音、呼吸音消失的部位作为穿刺点，一般常选腋后选择叩诊实音、呼吸音消失的部位作为穿刺点，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第线与肩胛下角线之间第79肋间；或采用超声波检查所定之点肋间；或采用超声波检查所定之点呼吸系统常见疾病的主要症状和体征呼吸系统常见疾病的主要症状和体征 5. .气胸气胸 症症 状状 突感胸痛,进行性呼吸困难 视视 诊诊 呼吸急促或窘迫,发绀,肋间隙膨隆 触触 诊诊 触觉语颤减弱或消失心尖搏动和气管移向健侧 叩叩 诊诊 鼓音 听听 诊诊 呼吸音减弱或消失气胸穿刺点一般多取锁骨中线外侧第气胸穿刺点一般多取锁骨中线外侧第2肋间或腋前

10、线第肋间或腋前线第45肋间肋间 喉部有甲状软骨和环状软骨，是容易发生梗喉部有甲状软骨和环状软骨，是容易发生梗阻的部位，如异物或赘生物生长。在正式的阻的部位，如异物或赘生物生长。在正式的气管切开术施行以前，环甲膜切开术是处理气管切开术施行以前，环甲膜切开术是处理气道梗阻的紧急措施气道梗阻的紧急措施 第五节第五节 心脏检查心脏检查心脏心脏如何成为爱情象征如何成为爱情象征重达重达10盎司，充满血液的盎司，充满血液的心脏心脏已经成为了已经成为了爱情的象征。希腊人认为，爱情的象征。希腊人认为，心脏心脏是灵魂的栖是灵魂的栖息地，中国人则将息地，中国人则将心脏心脏视为幸福的发源地，视为幸福的发源地，埃及人更

11、是将埃及人更是将心脏心脏视为情感与智慧的源泉。视为情感与智慧的源泉。不过，没有人敢肯定与爱相关的情感就是从不过，没有人敢肯定与爱相关的情感就是从心脏心脏发出的。一种观点认为，发出的。一种观点认为，心脏心脏被打上被打上“爱情标志爱情标志”的地方，是在古希腊的一个殖的地方，是在古希腊的一个殖民地昔勒尼民地昔勒尼(cyrene，今日在利比亚，今日在利比亚)。在这里，。在这里，有一种植物叫做串叶松香草，它的种子藏一有一种植物叫做串叶松香草，它的种子藏一个心形的荚里。串叶松香草具有医药价值。个心形的荚里。串叶松香草具有医药价值。心脏心脏：人体内的强力泵：人体内的强力泵在不到一分钟时间里，在不到一分钟时间

12、里，心脏心脏就能将血液输送到每个细胞。就能将血液输送到每个细胞。在一天的时间里，在一天的时间里，心脏心脏会跳动会跳动10万次左右，泵会输送万次左右，泵会输送2000加仑富含氧气的血液，这些血加仑富含氧气的血液，这些血液在人体各种组织、器官的血液在人体各种组织、器官的血管里将管里将“走走”过长达过长达6万公里万公里路径。这对于拳头大小的路径。这对于拳头大小的心脏心脏而言，真是一项繁重的任务。而言，真是一项繁重的任务。悲伤会加重受损悲伤会加重受损心脏心脏负荷负荷心脏心脏“受伤受伤”会让人进入昏迷状态。当与情侣分会让人进入昏迷状态。当与情侣分手，或亲人过世，你的手，或亲人过世，你的心脏心脏多半会多半

13、会“受伤受伤”，这时，这时就更容易遭就更容易遭心脏心脏病的袭击。在这种情况下，人体会病的袭击。在这种情况下，人体会向血液释放应激激素，暂时稳住向血液释放应激激素，暂时稳住心脏心脏的的“病情病情”。这样的后果就是，会有类似于这样的后果就是，会有类似于心脏心脏病的症状出现，病的症状出现，比如胸口疼痛或是呼吸急促，而且还会在几天的时比如胸口疼痛或是呼吸急促，而且还会在几天的时间里反复出现。间里反复出现。未来可以更换未来可以更换心脏心脏在常人眼中，更换心脏只是一个美丽而又缥缈的传说，但科学将让传说变成现实。红斑蝾螈(蝾螈又称火蜥蜴、娃娃鱼)有一种特殊的本领，能将细胞返回干细胞状态，重新制造心肌细胞。目

14、前，科学家正在研究蝾螈，希望借此开发出细胞疗法，治愈心脏受到物理损伤的病人。在另一项研究中，科学家利用胚胎干细胞，已在实验室内制造出一颗能够跳动的心脏。中医学的中医学的“心心”（一）心主血脉（一）心主血脉（二）心主神志（二）心主神志 （三）心主汗（三）心主汗（四）心开窍于舌（四）心开窍于舌 （五）心与小肠的关系（五）心与小肠的关系 动脉导管动脉导管西医的心西医的心心：心：heart，心血管系统的动力器官，并具内分泌功能，心血管系统的动力器官，并具内分泌功能.1、位置：斜位于胸腔中纵隔内，、位置：斜位于胸腔中纵隔内，2/3位于正中线左侧，位于正中线左侧，1/3位于正中面右侧，心尖朝向左前下方。位

15、于正中面右侧，心尖朝向左前下方。2、毗邻：前：胸骨体和、毗邻：前：胸骨体和26肋软骨；后：平第肋软骨；后：平第58胸椎；胸椎；上：连入心大血管；下：邻膈。周围裹以心包。上：连入心大血管；下：邻膈。周围裹以心包。心内注射位置：胸骨左缘第心内注射位置：胸骨左缘第4肋间隙（可避免损伤胸膜）。肋间隙（可避免损伤胸膜）。3、心外形：心尖：由左心室构成，朝向左前下方，第、心外形：心尖：由左心室构成，朝向左前下方，第5肋肋间隙，锁骨中线内侧间隙，锁骨中线内侧0.51cm。 肺循环肺循环 与与 体循环体循环心脏解剖心脏解剖第五节第五节 心脏检查心脏检查检查方法：检查方法： 视、触、叩、听视、触、叩、听基本条件

16、：基本条件：安静、光线充足、卧位安静、光线充足、卧位一、视诊一、视诊(一一).胸廓畸形：胸廓畸形： 1.心前区隆起：先天性心脏病、心前区隆起：先天性心脏病、 心包炎心包炎 2.扁平胸：胸廓生理弧度消失扁平胸：胸廓生理弧度消失 3.鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形第五节第五节 心脏检查心脏检查一、视诊一、视诊（二）心尖搏动：心脏收缩，摆动，心尖冲击前胸壁。（二）心尖搏动：心脏收缩，摆动，心尖冲击前胸壁。 正常心尖搏动点：正常心尖搏动点：左锁中线与第五肋间隙交点内左锁中线与第五肋间隙交点内 0.5-1.0cm,波动范围波动范围2.0-2.5cm1.心尖搏动移位心尖搏动移位（1）生理：体

17、位改变、横膈、纵膈、体型）生理：体位改变、横膈、纵膈、体型（2）病理：）病理： 左室增大左室增大 左下左下 主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全 右室增大右室增大 左左 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 左右室增大左右室增大 左下（浊音界两侧增大）左下（浊音界两侧增大） 先天性右位心先天性右位心 第五节第五节 心脏检查心脏检查一、视诊一、视诊-（二）心尖搏动（二）心尖搏动 2.搏动范围与强度改变搏动范围与强度改变 生理：胸壁、乳房、肋间隙、运动、激动生理：胸壁、乳房、肋间隙、运动、激动 病理：病理： 增强增强-高热、严重贫血、甲亢高热、严重贫血、甲亢 或或 左室肥厚心功能代偿期左室肥厚心功能代偿期 减弱减弱-

18、心肌收缩力下降、心包积液、心肌收缩力下降、心包积液、 缩窄性缩窄性 心包炎心包炎、胸腔疾病等、胸腔疾病等第五节第五节 心脏检查心脏检查一、视诊一、视诊（三）（三）负性心尖搏动负性心尖搏动： 心脏收缩时，心尖搏动内陷。心脏收缩时，心尖搏动内陷。 常见于：常见于：粘连性心包炎、重度右室肥大粘连性心包炎、重度右室肥大第五节第五节 心脏检查心脏检查一、视诊一、视诊（三）心前区搏动（三）心前区搏动1.胸骨胸骨左缘左缘3-4肋间：肋间：右右室肥大室肥大2.剑突下剑突下：右室收缩或腹主动脉搏动右室收缩或腹主动脉搏动3.心底搏动：心底搏动： 胸骨左缘胸骨左缘2肋间收缩期肋间收缩期 肺动脉扩张或高压肺动脉扩张或高压 胸骨右缘胸骨右缘2肋间收缩期肋间收缩期 主动脉弓动脉瘤、升主主