(徐州市检测中心)委托协议书样本

1、徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：××××××编号： XJC-JL-016委托单位××××××委托日期××年×月×日共×页第×页通讯地址××××××电话××××联系人×××工程名称××××××工程地

2、点××××××委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）工程质量监督号××××××保密要求：有 无建设单位××××××施工单位××××××监理单位××××××送检见证人×××电话

3、5;×××××委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人×××报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：××××××编号： XJC-JL-016委托单位×××

4、×××委托日期××年×月×日共×页第×页通讯地址××××××电话××××联系人×××工程名称××××××工程地点××××××委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：

5、砼抗压试块试件尺寸：150×150×150(mm)强度等级：C30 工程部位：三层构造柱样品数量：3块生产厂家：徐州市铸本混凝土搅拌站代表方量：100方养护条件：×××（标准养护、同条件或自然养护等）成型日期：2007.05.05试验日期：2007.06.02检测依据：GB/T50081-2002检测项目：抗压工程质量监督号保密要求：有 无建设单位××××××施工单位××××××监理单位×××&#

6、215;××送检见证人×××电话××××××委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人×××报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：××××

7、15;×编号： XJC-JL-016委托单位××××××委托日期××年×月×日共×页第×页通讯地址××××××电话××××联系人×××工程名称××××××工程地点××××××委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格

8、型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：砼抗渗试块试件尺寸：175×185×150(mm)强度等级抗渗等级：C30 P6工程部位：地下室样品数量：6块生产厂家：徐州市铸本混凝土搅拌站代表方量：100方养护条件：×××（标准养护、同条件或自然养护等）成型日期：2007.05.05试验日期：2007.06.02检测依据：GB/T50082-2009检测项目：抗渗工程质量监督号保密要求：有 无建设单位××××××施工单位××

9、;××××监理单位××××××送检见证人×××电话××××××委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人×××报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工

10、 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：××××××编号： XJC-JL-016委托单位××××××委托日期××年×月×日共×页第×页通讯地址××××××电话××××联系人×××工程名称××××××工程地点×

11、5;××××委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：××砂浆试块（混合或水泥）试件尺寸：70.7×70.7×70.7(mm)强度等级：M10工程部位：三层填充墙样品数量：3块（有底试模）养护条件：×××（标准养护、同条件或自然养护等）成型日期：2007.05.12试验日期：2007.06.09检测依据：JGJ70-2009检测项目：抗压强度工程质量监督号保密要求：有 无建设单位×&

12、#215;××××施工单位××××××监理单位××××××送检见证人×××电话××××××委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人×××报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方

13、详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：××××××编号： XJC-JL-016委托单位××××××委托日期××年×月×日共×页第×页通讯地址××××××电话××××联系人×××工程名称×

14、×××××工程地点××××××委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：热轧带肋钢筋规格：22(mm)牌号：HRB335使用部位：四层主体样品数量：5根样品长度：5255cm生产厂家：莱芜钢铁炉批号：15186代表数量：60吨检测依据：GB1499.2-2007检测项目：抗拉强度、断后伸长率、屈服强度、弯曲、重量偏差工程质量监督号保密要求：有 无建设单位×××&#

15、215;××施工单位××××××监理单位××××××送检见证人×××电话××××××委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人×××报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联

16、，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：××××××编号： XJC-JL-016委托单位××××××委托日期××年×月×日共×页第×页通讯地址××××××电话××××联系人×××工程名称×××&

17、#215;××工程地点××××××委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：热轧带肋钢筋(抗震)规格：22(mm)牌号：HRB335E使用部位：四层主体样品数量：5根样品长度：5255cm生产厂家：莱芜钢铁炉批号：15186代表数量：60吨检测依据：GB1499.2-2007检测项目：抗拉强度、断后伸长率、屈服强度、弯曲、重量偏差、屈强比、超强比、最大力下总伸长率工程质量监督号保密要求：有 无建设单位××

18、;××××施工单位××××××监理单位××××××送检见证人×××电话××××××委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人×××报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写

19、清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：××××××编号： XJC-JL-016委托单位××××××委托日期××年×月×日共×页第×页通讯地址××××××电话××××联系人×××工程名称×

20、5;××××工程地点××××××委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：钢材焊接件规格：22（mm）牌号：HRB335接头方式：闪光对焊使用部位：四层主体样品数量：6根生产厂家：莱芜钢铁炉批号：15185代表数量：300个接头检测依据：JGJ18-2003检测项目：拉伸、弯曲焊工姓名：××× 焊工证号：××××××

21、;工程质量监督号保密要求：有 无建设单位××××××施工单位××××××监理单位××××××送检见证人×××电话××××××委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人×××报

22、告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：××××××编号： XJC-JL-016委托单位××××××委托日期××年×月×日共×页第×页通讯地址××××××电话××××联系人&

23、#215;××工程名称××××××工程地点××××××委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：钢材机械连接件规格：22（mm）牌号：HRB335接头方式：滚轧直螺纹连接等级：级使用部位：四层主体样品数量：3根生产厂家：莱芜钢铁炉批号：15185代表数量：500个接头检测依据：JGJ107-2003检测项目：拉伸连接方式：×××（现场

24、检测、工艺检验或型式检验）工程质量监督号保密要求：有 无建设单位××××××施工单位××××××监理单位××××××送检见证人×××电话××××××委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人×&

25、#215;×报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：××××××编号： XJC-JL-016委托单位××××××委托日期××年×月×日共×页第×页通讯地址××××××电话××

26、5;×联系人×××工程名称××××××工程地点××××××委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：碎石产地：汉王采石场使用部位：基础样品数量：80kg进场日期：2007.02.25代表数量：600吨检测依据：JGJ52-2006检测项目：颗粒级配、含泥量、泥块含量工程质量监督号保密要求：有 无建设单位×××

27、15;××施工单位××××××监理单位××××××送检见证人×××电话××××××委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人×××报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，

28、第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：××××××编号： XJC-JL-016委托单位××××××委托日期××年×月×日共×页第×页通讯地址××××××电话××××联系人×××工程名称×××&#

29、215;××工程地点××××××委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：河砂产地：新沂使用部位：基础样品数量：20kg进场日期：2007.02.25代表数量：600吨检测依据：JGJ52-2006检测项目：细度模数、级配区、含泥量、泥块含量工程质量监督号保密要求：有 无建设单位××××××施工单位×××××

30、15;监理单位××××××送检见证人×××电话××××××委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人×××报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：

31、××××××编号： XJC-JL-016委托单位××××××委托日期××年×月×日共×页第×页通讯地址××××××电话××××联系人×××工程名称××××××工程地点×××××&#

32、215;委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：复合硅酸盐水泥强度等级：32.5是否掺火山灰质混合材：否使用部位：基础样品数量：20kg生产厂家：淮海中联水泥有限公司出厂日期或批号：C00572进场日期：2007.5.5代表数量：200吨（袋装200吨、散装500吨）检测依据：GB175-2007检测项目：标准稠度用水量、胶砂流动度、安定性、强度工程质量监督号保密要求：有 无建设单位××××××施工单位×××&

33、#215;××监理单位××××××送检见证人×××电话××××××委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人×××报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中

34、 心 检测委托协议书 NO：××××××编号： XJC-JL-016委托单位××××××委托日期××年×月×日共×页第×页通讯地址××××××电话××××联系人×××工程名称××××××工程地点×××

35、×××委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：烧结普通砖强度等级：MU10产品等级：合格品试件尺寸：240×115×53（mm）使用部位：四层砌体样品数量：50块生产厂家：徐州土山寺砖瓦厂代表数量：15万块检测依据：GB/T5101-2003检测项目：外观质量、尺寸偏差、石灰爆裂、抗压强度工程质量监督号保密要求：有 无建设单位××××××施工单位××××

36、;××监理单位××××××送检见证人×××电话××××××委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人×××报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检

37、测委托协议书 NO：××××××编号： XJC-JL-016委托单位××××××委托日期××年×月×日共×页第×页通讯地址××××××电话××××联系人×××工程名称××××××工程地点×××

38、5;××委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）设计强度等级：C30坍落度：50-70（mm）使用部位：基础原材料情况：水泥：徐州创新水泥厂 样品编号：101111- 河砂：沂河 样品编号：103111- 碎石：汉王 样品编号：103211- 检测依据：JGJ55-2000工程质量监督号保密要求：有 无建设单位××××××施工单位××××××监理单位××

39、;××××送检见证人×××电话××××××委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人×××报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：×××

40、×××编号： XJC-JL-016委托单位××××××委托日期××年×月×日共×页第×页通讯地址××××××电话××××联系人×××工程名称××××××工程地点××××××委托检测项目、要 求和检测依

41、据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）样品名称：JY-2高效减水增强剂商标：建腾牌生产厂家：徐州市科建新型建材厂生产日期或批号：2007.08.05样品数量：5kg代表数量：50吨掺量：×%执行标准：GB8076-2008中缓凝高效减水剂(HWR-R)检测项目：减水率、泌水率比、含气量、凝结时间差、经时、变化量、坍落度、含气量、抗压强度比、收缩率比、相对耐久性工程质量监督号保密要求：有 无建设单位××××××施工单位××××&

42、#215;×监理单位××××××送检见证人×××电话××××××委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人×××报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委

43、托协议书 NO：××××××编号： XJC-JL-016委托单位××××××委托日期××年×月×日共×页第×页通讯地址××××××电话××××联系人×××工程名称××××××工程地点××××

44、××委托检测项目、要 求和检测依据（样品名称、规格型号、等级、使用部位、样品数量、生产厂家、批号、代表数量、检测项目、检测依据等）设计强度等级：M10坍落度：70-90（mm）使用部位：主体砌体砌体种类：烧结多孔砖砌体原材料情况：水泥：徐州创新水泥厂 样品编号：101111- 河砂：沂河 样品编号：103111- 检测依据：JGJ98-2000工程质量监督号保密要求：有 无建设单位××××××施工单位××××××监理单位×××

45、×××送检见证人×××电话××××××委托项目是否检测过否 是样品处置收回 报废送样方式有见证人封样；有见证人伴送 ；其它委托检测费用检测单位填写样品状态符合检测要求 是 否检测单位受理人检测单位填写委托人×××报告发放日期检测单位填写备注：说明：双线以上各栏请委托方详尽填写清楚；本单一式二联，第一联承检单位留存，第二联交被检单位。徐 州 市 建 设 工 程 检 测 中 心 检测委托协议书 NO：××××××编号： XJC-JL-016委托单位××××××委托日期××年×月×日共×页第×页通讯地址××××××电话××××联系人×××工程名称××××××工程地点××××