电子病案是档案管理发展新趋势

1、电子病案是档案管理发展新趋势【关键词】电子病案；档案管理；发展新趋势随着信息科学的飞速发展，计算机技术在档案管理领域 里的广泛应用，病案是与疾病过程有关的临床发现、诊断、 检验结果和治疗信息的记录。什么是真正意义的电子病案， 如何实现电子病案，今后病案的发展方向应是无纸化的电子 病历。电子病历是指数字化的病历，它的内容包括纸张病历 的所有信息。研究电子病历，不仅包括电子病历本身，也包 括电子病历系统。是整个医院以病人为中心的计算机信息 化。怎样才能更好地在病案中反映医护人员的思路，并提供 决策支持，电子病案的作用已不仅是传统的医疗作用，它的 作用得到了扩展、延伸。原始病案资料在许多场合已不能满

2、 足各方面的要求，因此需要对信息的加工和管理。目前，我 国医院的病案信息加工基本上限于病案首页，这还只是初步 的、基本的信息管理。病案还存在丰富的信息，还有待开发。 病案信息还可以与其他管理信息结合，发挥更大的信息作 用。实施电子病案，建立和完善以电子病案为核心的医院信 息系统，是实现现代化医院管理目标的重要措施，对促进医 疗服务均等化，推动医疗服务管理向科学化、规范化、专业 化、精细化、信息化发展，改善医疗服务，保障医疗质量和 医疗安全，完善医院管理具有重要意义和深远影响。实施电 子病案，建立和完善以电子病案为核心的医院信息系统，是 实现现代化医院管理目标的重要措施。对促进医疗服务均等 化，

3、推动医疗服务管理向科学化，规范化，专业化，精细化, 信息化发展，质量和安全是医院管理的核心，搭建医疗服务 信息化精细化的管理平台，进一步与临床路径管理工作相结 合，规范医疗服务，随时改进医疗质量，保障医疗安全。数 据统一存储在医院的数据库中并有备份，病历浏览功能，方 便医生查看同一患者多次入院的病历，并对病历多次进行对 比，对不同的疾病可以直接调用知识库内容，这样减少医生 大量录入文字，对检验、检查一些相关数据可以直接引用。 医务科可以随时查看住院患者病历状态，对病历质量进行监 控，及时提醒医生更正存在的病历质量问题，防止医疗纠纷 的发生。对病历可以进行归档，借阅，并进行科研和教学的 检索。医

4、生在书写电子病历过程中，医生工作站界面上会对 未按时完成病历内容及书写错误提供预警功能。电子病历的 数据处理：数据的描述、数据的建模、数据的结构化、数据 的录入、数据的显示。数据结构化可以看作是电子病历的第 一要素。首先，只有是结构化数据，并且已被标准化地组织 成预定义词汇表，并存放在电子病历系统中，才能被计算机 所识别、理解和处理。其次，电子病历的主要目的是能对患 者诊断治疗予以警示、提醒，提高医疗质量，实现临床决策 支持功能，而这些都要依赖于计算机能“解读”病历数据的 医学含义，再利用一些规则去分析、运算它们。结构化数据 在标准化过程中已赋予它们医学原理和医学概念的内涵，并 规范了各数据间

5、相互的逻辑关系，所以能实现上述目标。结 构化数据为电子病历的数据挖掘、循证医学、科学研究提供 了基础。再次，电子病历的一个极大的优势是共享性。结构 化数据，特别是在最大范围内公认且共用的结构化数据才能 实现真正的共享，并为跨医院、跨地区的相互转诊、远程会 诊提供基础。在数据的录入方面，开放式结构化录入是目前 最广泛应用、并具有良好前景的录入方法。采用电子病历， 可以进行医疗质量的跟踪，治疗与操作的监督，治疗效果的 评价、流行病学的研究，人群的健康分析，公共卫生突发事 件的处理；还可以支持政府部门制定卫生政策，如卫生统计 分析、趋势分析，协助做好卫生服务管理如卫生资源的分配 与管理、成本管理、战

6、略规划，以及在医疗单位内部和医疗 机构和保险机构之间进行财务结算、费用补偿，为保险机构、 政府机构和基金组织提供信息。临床路径是指针对某一疾病 建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是以循证医学证据和 指南来促进疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少 变异，降低成本，提高质量的作用。从本质上讲，临床路径 是一个原则性的，针对一般疾病的指导建议，不可能直接针 对每一个具体病人，必须将临床路径嵌进电子病历中，才真 正发挥作用。电子病历和计算机信息系统的应用，将使这个 医疗会诊的时间缩短，质量提髙。1电子病历的特点1.1传送速度快医务人员通过计算机网络可以远程存取 病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能

7、把数据传往需要的地 方。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在 医师的面前。1.2共享性好现在使用的常规病历有很大的封闭性。医 院诊治病人的记录只保存在本医院，如果病人到其它医院就 诊则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源也使 病人增加了不少必要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克 服这些不足。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间 的计算机网络或病人随身携带的健康卡（光卡和ic卡）来 传输。病历的共享将给医疗带来极大的方便。1.3存贮容量大由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的, 而且病人随身携带的健康卡（光卡或ic卡），其容量

8、也是可 观的。1.4使用方便医务人员使用电子病历系统可以方便地存 贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、准 确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集 和录入数据的工作量，极大地提高临床科研水平。15成本低电子病历系统一次性投资建成后，使用中可 以减低病人的费用和医院的开支。2电子病案的意义电子病案作为医院信息化技术参与临床医疗工作的核 心，替换了传统的纸质病历，即保留了传统病历的优点，又 具备许多自身的特点：规范病历书写，提高病历质量，实现 病历标准化。分类提供各科规范化模板，实现可扩充化、结 构化、框架化录入。书写修改方便，改善医务人员劳动强度。 提供医学知识库，结合

9、病人历史就诊记录，借助快捷输入方 式和辅助书写工具提高医生书写速度。病历集中存储，易检 索，信息传输快。电子病案集中存储在大型数据库中，利用 高速网络传输，可按姓名、病种等多种关键字检索、分析整 份资料及相关分类信息。占空间少，减少人工维护。采取电 子记录形式，彻底改变以往管理人员繁杂的收集、整理、编 目等环节。光、磁盘存储，减少日常开支，保证资料完整性, 保存期限长。用光盘、磁盘等记录媒体取代原先纸张形式, 即节省开支减少浪费，又使其能够长期保存。缩短患者就诊 时间，减少不必要的检查，减轻病人负担。各科室信息共享,第一时间获得患者各种检查报告，缩短就诊等待时间，利用 外部网络互联实现院级资料

10、交换，避免重复检查。记录分类 索引，促进临床、教学、科研等分析研究。多种媒体形式， 有利于开展远程医疗。3医疗保险的实施建立和完善医疗保险制度是现代社会发展的一项重要 的工作。目前我国日益增多的保险机构一步也离不开电子病 案，保险机构在支付医疗保险费时首先要检查医院的处方和 收费清单，对于一些重大的检查和贵重药品的使用，还需要 检查报告证件，客观病历复印件，门诊做ct或拍片必须要 门诊病历和诊断书，如果既往史记载过有一些不允许的慢性 病或者肝炎、糖尿病、结核病等等。民众渴望实现全民医保, 实现医疗公平，提升医疗可及性的愿望，以及政府和保险公 司希望在提供最广泛的医疗同时，有效控制医疗成本，消除

11、 浪费的愿望合在一起，构成了强有力的社会需求，推动电子 病历的迅猛普及。4法律监督与保障电子病案是疾病发生发展和就医诊治过程的全部记录， 具有科学研究和医疗病史的证据；以事实为准病案可以为法 院提供法律责任的铁证或仲裁机构解决纠纷的权威性文件， 还可以提供人身赔偿案件受害人、刑事伤害案件被害人、工 伤案件的伤残鉴定和交通事故引起的法医鉴定等方面，为当 事人提供合法权益性得到保护的证明材料。5提高医疗和科研电子病案是医疗、科研的重要信息和现代医学的法定文 件。完整的电子病案可以为临床医师提供完善的医疗信息， 有利于提高医疗质量，有利于为患者提供全面的后继治疗。 因此，电子病案在科研方面的作用是研

12、究人员通过既往发生 的病例进行分析总结经验找出某些疾病发生变化诊治的过 程，提高医疗水平，促进诊疗技术发展和药物更新推动医学 科学的进步。7推动电子病历发展的关键因素是全民医保推广电子病历，最终会使医院获益，使我们能够简化手 续，防止医疗错误，我国政府的新医改中，也将医疗信息化 作为医改的四梁八柱之一加以大力推动。真正推动医疗信息 化，推动电子病历发展的关键因素，是市场需求，而这个市 场需求最直接的就是全民医保。”因为维持和推进全民医 保，首先就要大幅度降低医疗费用，要杜绝不必要的浪费， 实施临床路径和单病种核算是控制医疗费用的有效手段，而 这些一定要有电子病历的支持。电子病历使得其中的医疗信 息能够准确地在医疗机构之间，在医院与保险公司之间交流 和共享，从而减少重复检查、过度医疗消费、降低医疗成本。电子病历系统使临床医师和其他医院员工可以在线获 得病人数据和决策支持，使医生、护士在对病人提供服务时 必须遵守一系列规范操作程序和最佳医疗方案，从而减少医 疗差错，提高医疗质量，同时还能改善医疗保险的财务状况。