β受体阻滞剂在降压治疗中失去光芒

1、受体阻滞剂在降压治疗中失去光芒Beta-blockers lose luster for hypertension therapy来源：爱思唯尔 2014-02-21 09:28点击次数：1108发表评论 分享到美国科罗拉多州斯诺马斯如今，受体阻滞剂或许已经失去了几十年来作为高血压一线治疗的地位。在斯诺马斯召开的美国心血管年会上，来自纽约西奈山医学院的医学教授Clive Rosendorff博士称：“总的来看，我认为现已形成共识，即对于没有并发症的高血压患者，受体阻滞剂并不是一个好的选择。”Clive Rosendorff博士 Rosendorff博士指出，充足的

2、证据表明，受体阻滞剂预防卒中和心肌梗死(MI)以及降低总死亡率的效果不及其他类型的降压药物。而且，其肾脏保护作用不及雷米普利，逆转左室肥厚的效果也不及其他降压药物。此外，正如传输动脉功能评估(CAFE)研究所示，受体阻滞剂存在所谓的“假降压疗效”：即中心动脉压的下降程度达不到收缩压的下降程度，这可能解释了为何其心脏保护作用不及其他降压药物。而且，受体阻滞剂还与胰岛素抵抗增加、运动耐力下降、体重增加以及副作用导致的高停药率相关。Rosendorff博士是美国心脏病学会(ACC)/美国心脏协会(AHA)/美国高血压学会(ASH)联合委员会的主席，该委员会负责起草了即将公布的关于缺血性心脏病预防与管

3、理中的高血压治疗的修订版科学声明。他也是2007年AHA关于该主题科学声明的起草委员会主席(Circulation 2007;115:2761-88)。对于受体阻滞剂作为无并发症高血压一线用药的缺点，自2007年AHA科学声明发布以来最具说服力的证据之一是对6项meta分析进行的meta分析。这6项meta分析总共纳入了26项比较受体阻滞剂与安慰剂的随机试验。其结论是：受体阻滞剂虽然使卒中风险相对下降16%22%，但在预防MI和死亡方面并没有优于安慰剂(J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50:563-72)。这项meta-meta分析还纳入了3项比较受体阻滞剂与利尿剂对照试

4、验的meta分析以及3项比较受体阻滞剂与其他药物的meta分析。结果显示，从MI、卒中和死亡率这三个终点来看，受体阻滞剂显著劣于其他抗高血压药物。需要注意的是，这些临床试验和meta分析几乎全部局限于阿替洛尔和短效美托洛尔。作为心脏病专家，Rosendorff博士指出：“对于新一代受体阻滞剂，我们还没有类似的数据。对于卡维地洛，尚未从高血压结局的角度对其进行过评价。比索洛尔和奈必洛尔也是一样。当我们找到数据支持这些新一代受体阻滞剂用于降压治疗时，这种模式有可能会发生相当大的转变。”Rosendorff博士表示，尚不能就即将公布的ACC/AHA/ASH科学声明中提出的推荐意见发表评价。他强调其关

5、于受体阻滞剂不适用于无并发症的高血压的评论仅代表其个人观点，而不一定是整个专家小组的观点。不过，值得一提的是，在最近公布的第八届全国联合委员会(JNC 8)报告中推荐了四类可以作为高血压初始治疗的抗高血压药物，其中并没有受体阻滞剂(JAMA 2014;311:507-20)。Rosendorff博士声明无相关经济利益冲突。爱思唯尔版权所有  未经授权请勿转载By: BRUCE JANCIN, Cardiology News Digital NetworkSNOWMASS, COLO. Beta-blockers have lost their decades-long status

6、as first-line therapy for hypertension."Generally, I think there is a consensus that beta-blockers are a poor choice for uncomplicated hypertension," Dr. Clive Rosendorff observed at the Annual Cardiovascular Conference at Snowmass. Abundant evidence indicates that beta-blockers provi

7、de less protection against stroke, MI, and overall mortality than other classes of antihypertensive agents. They offer less renal protection than ramipril and achieve less regression of left ventricular hypertrophy than other antihypertensive drugs.Moreover, as was shown in the Conduit Artery Functi

8、on Evaluation (CAFE) study, beta-blockers have what has been termed "pseudo-antihypertensive efficacy": that is, they fail to reduce central aortic blood pressure to the same extent they lower systolic blood pressure, which may explain why they are less cardioprotective than other antihype

9、rtensive drugs. They also are associated with an increase in insulin resistance, reduced exercise tolerance, weight gain, and a high rate of withdrawal because of side effects, said Dr. Rosendorff, professor of medicine at Mount Sinai School of Medicine, New York.Dr. Rosdendorff chaired the joint Am

10、erican College of Cardiology/American Heart Association/American Society for Hypertension committee that wrote the soon-to-be-released revised scientific statement on the treatment of hypertension in the prevention and management of ischemic heart disease. He also chaired the 2007 AHA scientific sta

11、tement on the subject (Circulation 2007;115:2761-88).One of the most persuasive pieces of evidence of the shortcomings of beta-blockers as first-line agents for uncomplicated hypertension to appear since the release of the 2007 AHA scientific statement was a meta-analysis of six meta-analyses. The s

12、ix meta-analyses incorporated a total of 26 randomized trials of beta-blockers versus placebo. The conclusion: beta-blockers were no better than placebo in preventing MI or mortality, although they did result in a 16%-22% relative reduction in stroke risk (J. Am. Coll. Cardiol. 2007;50:563-72).This

13、meta-meta-analysis also included three meta-analyses of comparative trials of beta-blockers versus diuretics and three meta-analyses of beta-blockers compared with other drugs. Beta-blockers turned out to be significantly worse than the other antihypertensive agents in terms of the three endpoints o

14、f MI, stroke, and mortality.A caveat: these clinical trials and meta-analyses were nearly all restricted to atenolol and short-acting metoprolol."We dont have any comparable data for newer beta-blockers. Carvedilol has never been looked at from the point of view of outcomes in hypertension. Bis

15、oprolol likewise, and nabivolol, too. Its possible that the paradigm might be changed quite considerably when we have data to support the use of these newer beta-blockers in the treatment of hypertension," the cardiologist said.Dr. Rosendorff noted that he wasnt at liberty to discuss the recomm

16、endations of the forthcoming ACC/AHA/ASH scientific statement in advance of its release. He stressed that his comments on the drawbacks of beta-blockers for uncomplicated hypertension represented his own views and not necessarily the panels.Of note, however, is that the recently published report of

17、the Eighth Joint National Committee (JNC 8) doesnt list beta-blockers among the four classes of antihypertensive medications recommended for the initial treatment of hypertension (JAMA 2014;311:507-20).Dr. Rosendorff reported having no financial conflicts of interest.上一篇： 4059岁女性每年乳腺X线检查无生存益处解读

18、失误病例 再论胺碘酮适应证作者：郭继鸿 来源：医师报 2014-02-25 09:05点击次数：1106发表评论 分享到病例摘要主诉  男性，61 岁。因“持续性胸痛 1 h”入住心脏重症监护室。诊治经过   经心电图及心肌酶学等检查证实为急性心肌梗死，立即给予改善心肌缺血的扩冠、扩血管等药物治疗，并急诊进行经皮冠脉介入治疗。患者病情得到基本控制后，胸痛消失，但仍有频发室早、短阵室速等（图1）。室性心律失常反复发生使患者血流动力学不稳定，血压偏低。为稳定病情，决定给予抗心律失常药物治疗。此前患者已服用受体阻滞剂，但

19、疗效不佳。文献建议，该情况可给予胺碘酮或利多卡因。多数医生认为更多指南主张在缺血性心肌病合并室性心律失常时首选胺碘酮，故决定缓慢静脉推注胺碘 酮 150 mg（2 mg/kg）。推注完毕后，患者突发室颤（图2）、阿斯综合征及意识丧失。立即给予 200 J 电除颤治疗，使患者窦性心律恢复（图 3a），室早、短阵室速随即消失。 病例讨论李医生 : 指南推荐可能也有失误？李医生认为，指南建议只是原则性意见，而临床病例十分复杂。2004 年美国心脏病学学院 / 美国心脏学会（AHA）指南推荐，ST段抬高型心肌梗死伴室速、室颤时可采用胺碘酮治疗；2005 年欧洲心脏病学学会发布的心衰

20、合并室性心律失常治疗指南主张，这种情况时仅适用胺碘酮；2006 年 AHA 指南指出，缺血性心肌病合并室性心律失常时首选胺碘酮。另外，根据2006 年 AHA 指南推荐的室速治疗程序，对单行性室速或多形性室速，不论心功能正常还是异常，都推荐胺碘酮治疗（图 4）。因此，本例最终选择胺碘酮治疗似乎毫无疑问。本例患者电解质检查结果正常，临床经抗缺血与冠脉血运重建治疗后无心肌缺血加重。因此，给药后室速、室颤发生的唯一解释是指南推荐的治疗意见仅对多数病例适合，但例外情况也可能存在。王医生 : 精确掌握病情  切忌张冠李戴王医生认为，本例患者无电解质紊乱、无心肌缺血加重，因此

21、胺碘酮给药后立即发生室速、室颤肯定与胺碘酮的应用直接相关，但并不属于指南推荐的例外情况。患者静息 12 导联心电图存在明 显 的 QTc 延 长， 其 QTc 已 达600 ms，超过QTc延长（480 ms）的诊断标准（图 3）。但是否存在患者原本 QT 间期不长，而静脉给予胺碘酮 150 mg 治疗，又经电转复造成心肌损伤，进而引起继发性长 QT 综合征呢？本例图1，多导联同步记录的心电图可见单发室早，且室早代偿期后的又一个室早诱发了多形性室速；窦性周期的QT间期基本正常，但在室早代偿期后窦性周期中，QT间期有明显延长。而随后引发多形性室速的室早存在明显的RonT现象：该室早恰好落在前一心

22、动周期QRS波后的T 波顶点，该落点距 QRS 波起点为400 ms，而此时T波尚未结束。RonT室早的落点距Q波起始时间为400 ms，而整个QT间期至少长560 ms（图3b）。因此，本例急性冠脉综合征患者给予胺碘酮之前就已存在QT间期的延长。该QT间期延长有明显的慢频率依赖性，仅在心电图长RR间期后才显露这种情况，易被忽略、漏诊。根据 2006 年 AHA 指南，仅有两种室速不适宜应用胺碘酮（图4）。一是室速伴血液动力学不稳定者只能立即选用电转复，而来不及使用胺碘酮；二是伴 QT 间期延长的室速患者不宜应用，虽然胺碘酮是一个延长 QT 间期的类抗心律失常药物，但胺碘酮均匀性延长 QT 间

23、期，不明显增加尖端扭转性室速（Tdp）的发生率，但患者用药前就存在QT间期延长属另一种情况。指南认为，这种情况不推荐应用胺碘酮，本例即为不推荐之列。因此，本例应用胺碘酮后引发Tdp 不属于指南推荐范围内的例外。根据指南，本例患者不能应用胺碘酮，只是最初医生未能及时正确识别心电图存在的QT延长，进而误用胺碘酮并引发 Tdp，几乎酿成大祸。专家总结 : 吸取教训  不失误  练真功不能忽视获得性长 QT 综合征的客观存在  一旦患者 QTc 间期 480 ms，长 QT 综合征的诊断就已成立。QTc 间期的延长提示患者心室肌细胞复极时间存

24、在延长，很可能存在心室复极离散度加大，形成发生室性恶性心律失常的基础。长 QT 综合征存在原发性和获得性两种。有多种原因能引起获得性长 QT 综合征，临床最常见原因包括严重心动过缓、电解质紊乱（尤其是低钾）、应用抗心律失常药物以及心肌缺血等。本例患者虽然电解质正常，但存在室早后的长 RR间期，其与心律缓慢的意义完全相同。事实也证明，患者在长 RR 间期后确实存在 QT 间期延长，同时患者还存在心肌缺血。本例患者推注胺碘酮前就存在着获得性长 QT综合征（图 1、3）。在患者病情严重而医生稍有疏忽时，该情况易被遗漏而造成误诊、误治。因此，临床医生须特别注意，凡室性心律失常患者经胺碘酮治疗，病情未能

25、有效控制，甚至病情有所加重时，要立即核实患者是否存在获得性 QT 间期延长，如果确属后者则应立即停用胺碘酮。准确理解和掌握指南意见   临床医学的各种指南都是多位有经验的专家，查阅大量文献，经充分、全面讨论后，提出与总结的意见。因此，各指南融汇了大量专家的集体智慧与意见，每位医生都应充分借鉴与遵循，对其根本理念的理解应力求准确、深入而不能误读滥用。以本例为例，如果经管医生能全面正确掌握指南意见，并能及时发现和确定患者存在获得性长 QT 综合征时，则能避免胺碘酮误用进而能避免该例险情的发生。牢记适应证与禁忌证  国内外胺碘酮30年应用经验证明，胺碘酮不仅作用广谱，而

26、且作用持久、强效。其有两个广谱之称：一是指能广谱治疗各种心律失常，换言之，几乎所有快速性室上性及室性心律失常都适合该药治疗；二是指有各种心血管病伴心律失常患者都能用其治疗。胺碘酮的双“广谱”特征是其他抗心律失常药物难以相比的。胺碘酮的禁忌证包括：（1）过缓性心律失常；包括严重的心动过缓和房室阻滞；（2）伴有血压偏低，电解质紊乱（尤其低钾），肝功能障碍，甲状腺功能异常等；（3）QTc 间期明显延长；（4）妊娠、哺乳期女性禁忌或慎用；（5）有胺碘酮不良反应者；（6）血流动力学不稳定者，应首选电转复治疗；（7）同时应用其他抗心律失常药物者，需注意发生同类药物叠加的不良作用而要慎用。综上，除伴有上述禁

27、忌或相对禁忌（慎用）的几种少数情况外，几乎所有的室上性、室性快速性心律失常都能应用胺碘酮治疗。但当患者心律失常程度轻或不伴明显心血管病时，给予一般抗心律失常药物治疗就可能奏效，这时可先应用一般的抗心律失常药物治疗，此时胺碘酮可作为备用的二线药物。上一篇： 乳腺癌术前常规 MRI 检查或应停止：术前 MRI 检查不能降低乳腺癌局部或远处复发风险下一篇： 2014中国心力衰竭防治指南公布：五大亮点体现心衰新理念、新思维学科代码：心血管病学关键词：解读失误病例 再论胺碘酮适应证 来源： 医师报医师报介绍：医师报每周发行10万份以上。其致力于对专科医师的学术支持

28、，以完善医师的知识结构与临床能力；及时报道学科前沿、医师关注的热点医学信息；辟有心血管、肿瘤、感染、神经等多个学科专栏和学术、行业新闻频道。医师报的不少编辑、记者拥有医药、新闻和语言学硕士、博士专业背景，确保了将医学信息准确地呈现给读者。 马上访问医师报网站主动脉弓内的悬浮性斑块：一例有趣的病例报道作者：Mixalis Fosteris , Aggeliki Skoura , Vasiliki Mountaki , Ioannis Chlorogiannis , Athanasios Trikas 来源：国际医学期刊2014-02-20 16:05  点击次数:2

29、95发表评论 分享到摘要：在主动脉弓发现悬浮的斑块很罕见，其临床处理仍有争议。对于粥样硬化斑块观察的金标准是CT扫描。不过，有些患者经胸骨上行经胸的谐波成像可观察到突起性主动脉弓粥样硬化斑块，从而得出高质量的扫描结果。我们报道一例77岁男性，悬浮性主动脉粥样硬化斑块破裂伴重度主动脉瓣狭窄并既往患有表现为进行性呼吸困难的冠心病。随行行粥样硬化斑块去除和主动脉瓣置换，手术成功，患者状态良好出院。学习目的：对于既有主动脉瓣狭窄、又有带蒂型主动脉斑块患者的处理仍具有挑战性。在主动脉瓣置换前去除斑块以防止可能发生的栓塞，似乎是唯一的做法。主动脉瓣狭窄和主动脉粥样硬化之间存在强相关性，最近已经得

30、到了证实。总而言之，该病例突显了胸骨上超声心动图检查在诊断主动脉弓带蒂肿物中的意义。病例报道77岁男性，进展性呼吸困难5天，纽约心脏协会分级II-III，就诊于急诊科。体检发现2/6级心尖区全收缩期杂音、双肺多处啰音、呼气时间延长。未见水肿及颈静脉怒张。右股动脉及双小腿外周动脉未触及搏动。回顾患者的既往史发现，2001年曾有心肌梗塞并行三支的冠状动脉搭桥：左乳内动脉搭桥左前降支、左桡动脉搭桥后降支、隐静脉搭桥第一边缘支。患者为吸烟者，且患有周围动脉病变、慢性阻塞性肺疾病及II型糖尿病，并因此正在服用二甲双胍、西他列汀及格列美脲。入院心电图检查见窦性心律100次/min，V5-V6导联上ST段压

31、低。住院期间胸导联去极化而出现过动态改变。给予较大剂量的硝酸甘油舌下喷雾及铁剂，患者的心电图有改善（图1）。实验室检查在入院首日，有肌钙蛋白I轻度一过性抬高、最高水平0.125ng/ml，由于使用利尿剂及CT检查时的造影剂，使得肾功能轻度减退（肌酐自1.1mg/dl升高至1.4mg/dl，后逐渐恢复至基线水平）。胸骨上超声心动图同步成像于主动脉弓处见一可移动的带蒂肿物回声。超声心动图的其他结果有左心房扩张伴弥漫性心肌功能减退，前壁及心尖更显著（射血分数约35%），重度主动脉瓣狭窄（最大射血速度3.9m/s，最大压力梯度61mmHg、平均38mmHg，主动脉瓣面积0.7cm2），中度二尖瓣返流。

32、经食道超声心动图检查证实，重度主动脉瓣狭窄、存在有蒂的可移动性肿物，该肿物细蒂、长2.1cm、起自主动脉弓降段较低水平主动脉弓管腔内侧壁（图2）。图1.上：入院心电图。下：八天后心电图，侧面的导联中见动态改变。图2.经食道超声所见。左：带蒂肿物；右：重度主动脉瓣狭窄。为进一步明确，患者行冠状动脉及主动脉的多层螺旋CT血管造影。再次证实，存在可移动的溃疡型粥样斑块。既往搭桥手术血管，功能正常。为置换主动脉瓣并去除可移动的主动脉斑块，决定对患者进行手术。由于栓塞风险大，未行冠状动脉造影。一次手术中进行了两项操作，粥样斑块去除及主动脉瓣置换。首先，患者行斑块去除术。降低患者的中心体温，体外循环下诱导

33、循环骤停25分钟。病灶处用浸渍有胶原的涤纶编织的24mm圆形补片（Hemashield, Boston Scientific, Natick, MA, USA).）进行修补。斑块在主动脉弓远端的管腔内漂浮，呈带蒂肿物。事后证实剥除一个长3cm的悬浮性粥样斑块（图3）。然后，在复温阶段，去除主动脉瓣。主动脉瓣上方及下方均有多处粥样斑块，直至三尖瓣。将23mm的Sorin Mitroflow生瓣膜（Sorin GroupInc., Mitroflow Division, Vancouver, Canada）置于主动脉处。去除起自二尖瓣前叶心室表面的斑块。术后未见并发症，患者临床表现较快改善，射血分

34、数也得以改善。出院时健康状态良好，随访两年无并发症及复发。图3.切除后的肿物讨论：患者的症状最初是由于急性冠状动脉综合征引起心力衰竭所致。超声心动图及CT血管造影显示，心力衰竭及缺血的症状是主动脉瓣重度狭窄的结果。在主动脉弓查见带蒂肿物这一意料之外的结果，突显了胸骨上超声成像作为超声心动图检查重要组成部分的意义。类似本文中描述的这类肿物，一般为易于发生栓塞的血栓。我们的病例中，尽管肿物形态具有血栓的表现，但CT所见更符合可移动溃疡型粥样斑块。美国最早的病例研究及病例对照研究中，用厚度5mm来区分明显的主动脉粥样斑块。不过，法国的一项研究发现，并非仅有斑块厚度增加则中风风险增加，而斑块厚度4mm

35、中风风险的优势比也显著增大。1mm斑块发生中风的优势比为1.0（风险无显著增加），1-3.9mm斑块则为3.9；4mm的斑块则为显著增高的13.8。这一研究也支持主动脉弓粥样斑块与中风之间有因果关系1。粥样硬化分为I到V级。I级是极小的内膜增厚。II级是广泛内膜增厚。III级则是附着性粥样斑块。IV级则为突出性粥样斑块，V级是可移动性粥样斑块2。对于动脉粥样硬化斑块患者行手术治疗以防止栓塞，其作用尚未确定。很明显，具有严重主动脉弓斑块的患者属于应用心肺分流（主动脉弓套管）行心脏手术的高风险组，对于这类患者必须做风险-获益分析。此外，对于这些患者，手术中行主动脉弓处内膜切除并非预防栓塞的有效方式

36、。实际上，已经证实这样做戏剧性的增加了严重栓塞的风险。在一个回顾性评估的43例患者亚组中，行主动脉弓内膜切除以达到预防术中中风的目的。如果内膜切除术是恰好在心脏手术（冠状动脉搭桥或瓣膜手术）之前做的话，中风发作的几率几乎是不做内膜切除术者的3倍（34.9% vs. 12%）。升主动脉置换似乎是更好的选择3,4。结果，作者认为，内膜切除术只能在那些具有大的突起性斑块、可移动性斑块、或尽管用药但斑块持续增大的患者才可以进行5。主动脉的弥漫性粥样硬化性疾病，因为人口老龄化及对其检测手段的进展，而变得越来越常见。深低温循环骤停非常重要，使得动脉瓣膜置换的死亡率处于可接受的水平6。总而言之，主动脉粥样硬化斑块与栓塞事件（血栓栓塞及动脉粥样硬化栓塞）的风险相关。轻度的斑块可以通过调整风险因素或药物（他汀及口服抗凝药/阿司匹林）而保守治疗。复杂性斑块应切除。在我们的病例报道中，斑块可移动且为溃疡性，这意味着被归为V级病变。考虑到这些