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文档简介

1、医 疗 机 构 校 验 申 请 书(适用卫生室、诊所) 申 请 单 位：主要负责人：联系电话：法 定 代 表 人 ：登记号：申请日期年月日中华人民共和国卫生部制表 2 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称有效期：年月医疗机构执业许可证登记号所有制形式（ 1）国营（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他（）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人

2、员（）主要负责人姓名性别男女出生年月个人资质最高学历占地平方米面积建筑平方米面积建筑面积中平方米业务用房面积资金总计万元固定资金万元流动资金万元服务方式门诊急诊住院家庭病床巡诊其他床位数牙科诊椅数备注表 3 提交文件、证件及上级主管部门意见、校验人员意见申请校验登记需提交的资料1.医疗机构校验申请书2.医疗机构执业许可证副本原件、复印件3.身份证复印件4.个人资质原件、复印件5. 年度监测报告 2 次/年上级主管单位（卫生院）审核意见法人：年月日表 4 校 验 结 论 登 记 事 项校验年度：校验日期：年月日校验结果（划）：合格（）暂缓（）暂缓至年月日暂缓原因：1. 不符合医疗机构基本标准2. 评审不合格3. 未参加评审4. 为内部职工服务的医疗机构未经批准擅自对社会开放5. 发布非法医疗广告6. 使用未经核准的名称7. 限期改正期间8. 违反条例、 细则和卫生部实施医疗机构管理条例办法其他条款

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