神经电生理监测在桥小脑角肿瘤切除术中对面神经保护意义

1、神经电生理监测在桥小脑角肿瘤切除术中对面神经保护意义【摘要】目的探讨在桥小脑角肿瘤切除术中神经电生理 监测对面神经的保护意义。方法16例桥小脑角肿瘤患者均 采用神经电生理监测仪进行面神经监测，通过枕下乙状窦后 入路，在显微镜下切除肿瘤，术后对面神经解剖和功能保留 情况进行评估。结果面神经解剖保留15例(约93. 8%), 6 个月后面神经功能i级+11级共占81.3%o结论 术中面神经 监测技术可以有效提高面神经解剖和功能的保留率。【关键词】桥小脑角肿瘤；面神经；神经电生理监测桥小脑角(cerebellopontine angle cpa)肿瘤中一般 以听神经瘤最多见，约占70%-80%,脑膜

2、瘤仅占6%-8%,胆 脂瘤占4%-5%1 o面神经损伤是手术切除桥小脑角肿瘤特别是听神经瘤常见的并发症。当今如何在在切除肿瘤的 同时最大限度地保留面神经解剖和功能的完整性，提出了更 高的要求。自2008年1月至2011年12月我科对16例桥小 脑角肿瘤切除手术中实施神经电生理监测，显著提高了肿瘤 全切率和面神经的保留率，现汇报如下。1资料与方法1. 1 一般资料 本组病人共16例，男9例，女7例；年 龄25-73岁，平均50. 25±14. 54岁。其中听神经瘤12例、脑膜瘤2例、胆脂瘤2例，术前均有mri和ct的评估。临床症状及体征：听力减退13例，听力丧失3例,部麻木6例，共济失

3、调，行走不稳5例，声音嘶哑、饮水呛咳3例, 对侧肢体轻瘫2例。1.2神经电生理监测方法采用气管插管全身麻醉，使用短效肌松剂(插管成功后不再使用肌松剂)，本研究术中 电生理监测主要是通过肌电图(electromyography, emg) 描计神经纤维受到机械或电刺激时其所支配的肌肉收缩所 产生的电位。仪器设备：美国nicolet endeavor-cr四通 道电生理检测仪。参数设定和电极放置：肌电图记录电极 分别置于患侧额肌、眼轮匝肌、口轮匝肌、下唇方肌、咀嚼 肌。接地电极置于额部正中，正负电极针间距lcm,并使用 绝缘胶膜固定，放大器参数带通10-3000hz,灵敏度35uv, 刺激频率1.

4、 1hz,刺激强度从0. 1ma起始，逐渐增加，最高 不超过2ma,同时记录自由描记肌电图和诱发性肌电图。1. 3分级标准 按house-brackmann标准2,对所有病人均进行术前术后面神经功能评定，共分6级：i级 各部位面神经功能正常；ii级轻度面瘫，前额中度以上运动, 不费力可完全闭眼，轻微的嘴角不对称；iii级中度面瘫，前 额轻至中度运动但无损外貌，用力可以闭眼；iv级为中-重 度面瘫，有损外貌，前额不能运动，不能闭眼；v级重度面 瘫和面肌不对称，除有轻微的嘴角运动几乎看不到患侧面部 运动；vi级完全瘫痪。2结果肿瘤全切14例(87. 5%),次全切2例(12.5%),无死 亡病例。

5、术中刺激强度0. 1-2. 0ma有11例,2.1-4.0ma有4 例，4. l-10ma有1例。术后面神经解剖保留情况：面神经解 剖保留15例(93. 8%)。术后6个月随访面神经功能h-b分 级情况：i级8例，ii级5例，iii级2例，iv级1例，v级 0例。i级+11级共占81.3%o其中术中刺激强度与术后6个 月面神经功能hhb分级的关系，见下表：3讨论自1979年delgado等在术中应用面神经监测以来，面 神经监测技术逐渐用于桥小脑角区肿瘤及颅底肿瘤手术，对 术中面神经功能客观判断及预后评估起了很好的作用。而现 在，术中实施神经电生理监测以保护面神经的解剖和功能已 成为cpa肿瘤切

6、除术中必不可少的手段。桥小脑角肿瘤切除 手术中，影响手术效果的因素很多：肿瘤直径、质地、血供、 生长方向、与周围组织黏连程度等 3 o其中肿瘤的 大小与面神经功能的保留有密切相关，肿瘤分期愈高术后面 神经功能越不易保留，可能原因是肿瘤已将面神经的解剖位 置明显改变，肿瘤越大挤压推移越明显，面神经被拉长、变 薄越严重。因此术中不能单凭解剖结构来辨认，只有电刺激 才是真正的实时监测方法，才能有效地达到面神经解剖及功 能保留。本研究术中首先通过emg监测确定面神经的位置和 走行，辨别面神经和肿瘤包膜，再进行肿瘤切除，尽可能安 全地切除肿瘤，减少手术并发症。术中使用双极电凝对监测有一定干扰，但双极电凝

7、的干 扰有特定的表现：频率在5khz左右，波形规则，波幅较高, 易于辨认。使用双极电凝，为防止电凝对神经的热损伤，边 使用边滴注生理盐水。巨大听神经瘤，因肿瘤的长期压迫， 面神经通常附在瘤壁上成一薄片，不易辨认，可自听道侧向 脑干侧或自脑干处寻找面神经起点，边分离边刺激。 yamakami等利用术中面神经监测切除大型听神经瘤，解剖保 留率达92%,面神经功能的占84%,我们的手术结果与之相 似。术末根据刺激强度来判断预后，本研究术末刺激强度和 诱发电位波幅与面神经功能呈明显的相关性，刺激强度越 小，波幅越高，术后面神经功能越好。本研究结果表明术末 面神经刺激阈值0. ima-o. 2ma的患者术后面神经功能保留优 良率高，超过0.4ma相应术后面神经功能很难恢复。原因可 能是即使有时面神经解剖保留完整，但术中面神经供血动脉 受损仍可导致面神经功能较差。总之，肿瘤切除前对面神经的精确定位及肿瘤切除时行 电刺激以确认面神经解剖和功能的完整性，是术中面神经监 测的关键。术中面神经检测技术可以有效提高面神经解剖和 功能的保留率，减少并发症，同时术末刺激阈值越低，波幅 越高提示术后面神经功能越好。参考文献1 王忠诚王忠诚神经外科学m.武汉：湖北科学技 术出版社，2005： 608.2 house jw, brackmann de. facial nerve grading syest