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文档简介

学生健康自查报告 学生健康自查报告 统计时间：（ 月 日- 月 日） 学生 姓名 联系 本时间段内去向 （时间、地点） 本时间段内是否有发 热 （ 37.3 ） 、干咳等现象 否（ ） 是（ ）（如果是，请填写下面数据） （1）时间： 体温： 具体病症： 检查医院： 检查结果： 是否痊愈： （2 ）时间： 体温： 具体病症： 检查医院： 检查结果： 是否痊愈： 身体健康状况（其他方面） 是否新冠肺炎患者 或者密切接触者 否（） 是（）（如果是，请填写下面数据） 具体时间： 地点： 是否隔离： 隔离时间： 是否和新冠肺炎患 者或者密切接触有 过接触 否（） 是（）（如果是，请填写下面数据） 接触时间： 接触地点： 是否隔离： 隔离时间： 备注 说明：1.以上信息填报要实事求是，严禁弄虚作假，对发热隐瞒不报造成严重后果的由学生本人负责；2.开学前先提交电子版，开学后把个人签字的纸质版交到学校。 学生个人签名（不得代签）： 学生家长签名（不得代签）： 模板,内容仅供参考  

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