肺动脉栓塞猝死主要危险因素的Meta分析

1、肺动脉栓塞猝死主要危险因素的meta分析谢美芳(通讯作者) 王光苏(江苏省第二中医院 江苏南京21001刀【摘要】目的：为分析中国居民肺动脉栓塞(pulmonary embolism, pe)猝死的 主要危险因素与pe发病的关联。方法：对检索并入选的34篇有关肺动脉栓塞猝 死的相关文献进行综合分析。结果纳入分析的文献共34篇，总病例数90例。2.年龄在280岁，平均为(41.7±13.9)岁,男:女=2.75:1 。3.围手术 期55例(61.1%),恶性肿瘤9例(10%),心血管疾病19例(21.1%),感染4 例(4.4%),包括下肢及臀部软组织感染、肺部感染、伤寒及

2、头部外伤血肿感染， 下肢深静脉病变2例(2.2%),使用氯丙嗪2例(2.2%),肾病综合症1例(l.l%)o4.发病急促，常于560分钟经抢救无效死亡。5.血栓类型包括混合性血栓84例 (93.3%),白色血栓2例(2.22%),癌栓4例(4.44%),空气栓塞、羊水栓塞各1例(1.11%)0结论：1 围手术期、心脏病、恶性肿瘤、感染、肾病综合征及服 用氯丙嗪均是pe猝死的危险因素。2.发病凶险，死亡率高，需积极预防。【中图分类号】r543.2【文献标识码a【文章编号】2095-1752 ( 2012 ) 31-0122-02在猝死的病因中，pe是继心源性猝死、脑血管病猝死后的第三大杀手， 其

3、临床特征不典型，常易漏诊误诊。没有被考虑pe诊断的患者中60%死亡，其 中33%的患者在第1小时内迅速死亡。而被及时诊断并积极治疗者，只有7% 死亡。因此及时诊断和治疗在抢救pt猝死患者中及其重要。木文在文献检索 的基础上，采用meta分析的方法进行综合分析，旨在评价与pe猝死相关的危 险因素，为pe猝死的预防提供理论依据。材料与方法1资料来源：木次分析的文献系以“肺动脉栓塞猝死”为检索主题词， 在cnki上从1979年1月至2011年2月检索而来，所有病例均系猝死患者且经 戶解病理确诊。分析内容包括临床特点、基础疾病、诱因、发病场所、病理特点。2.统计分析方法：采用spss 11.5软件进行

4、统计学处理。计量资料以 x±s表示，行t检验；计数资料以率表示，行r检验。p≤0.05为差异有 统计学意义。结果初步检出相关文献45篇，排除不相关、重复报告、信息少或数据不完 整而无法利用的文献，最后确定纳入分析的文献共34篇，总病例数90例。1 临床特点:90例患者中,年龄在280岁,平均为(41.7±13.9) 岁。男性66例(73.3%),女性24例(26.7%),男：女二2.75:1。按年龄分层，小 于等于 30 岁 21 例(23.3%), 30-60 岁 49 例(54.4%),大于 60 岁 20 例(22.3%)。 按病

5、因分类，其中围手术期55例(61.1%),包括下肢骨折手术、腹腔、盆腔及 胸部手术，术前5例，术中5例，术后56例。恶性肿瘤9例(10%),包括肺癌、 胃癌、肾癌、软骨肉瘤、乳腺癌、伊文肉瘤，为介入治疗术后4例。心血管疾病 19例(21.1%),包括风心、冠心病、心衰合并心房纤颤、射频消融术后。感染4 例(4.4%),包括下肢及臀部软组织感染、肺部感染、伤寒及头部外伤血肿感染， 其中1例合并糖尿病。下肢深静脉病变2例(2.2%),包括静脉曲张、静脉血栓 形成。使用氯丙嗪2例(2.2%), 1例为肌注，1例为口服。肾病综合症1例(l.l%)o2发病特点：发病急促，常于560分钟经抢救无效死亡。常

6、因长吋间卧 床变换体位或患肢时或用力排便后突发呼吸困难、面部青紫、胸闷、胸痛、大汗， 血压下降。3.病理特点：血栓类型包括混合性血栓84例(93.3%),白色血栓2例 (2.22%),癌栓4例(4.44%),空气栓塞、羊水栓塞各1例(l.ll%)o心脏大小 正常或右心室轻度扩大，冠脉及分支常无明显异常，部分心外膜下可见点状出血; 心肌缺血，部分心肌细胞变性。肺泡水肿、包膜下点状出血，肺动脉明显扩张, 较少见肺梗死3,4o栓塞部位：绝大部分肺动脉主干及分支处呈骑跨型，其中1 例癌栓延至右心室。4猝死场所分布：外科41例(45.6%),妇产科19例(21.1%),心内科 15例(16.7%),呼吸

7、科4例(4.44%)肿瘤科8例(8.89%),肾内科例1例(1.11%), 儿科2例（2.22%）,麻醉科（手术台上）5例（5.56%）,门急诊例3例（3.33%）, 院外3例（3.33%）o讨论本文检索所得病例，大部分为猝死病因不明，存在医疗纠纷而行尸体解 剖，继而明确诊断为pe。因此其平均年龄分布偏年轻；病种分布广泛，以手术 科室占主要比重。急性肺栓塞最常见的临床症状为渐进性劳累性胸闷、气促或突发性胸闷、 气促，部分患者可伴胸痛，严重者岀现发组、低血压、休克、晕厥甚至猝死。创 伤、手术、心脏疾病、长期卧床、恶性肿瘤、肾病综合症、使用氯丙嗪等为血栓 形成的高危因素。1 创伤和手术影响正常凝血

8、平衡，引起血液高凝状态以及静脉 壁损伤、血流淤滞；2心脏病患者，血流动力学发生变化，致下肢及右心室血栓 形成机率增加；3.肿瘤导致静脉血流淤滞、血管壁异常、肿瘤细胞释放促凝因子， 激活凝血及纤溶系统；4感染引起静脉血管内皮损伤、血流淤滞以及全身血液高 凝状态；5氯丙嗪可阻断α肾上腺素受体使血管扩张，嗜睡可时血流速度减 慢，在下肢静脉瓣的作用下产生涡流而易形成下肢静脉血栓；6.肾病综合症因人 量蛋白尿低蛋白血症，血液高凝状态，糖皮质的激素的使用可加重血液高凝，更 易并发血栓形成。静脉形成栓子后，当静脉压发生急剧变化或血流量明显增加时，如用力 排便、活动患肢等、长期卧床后突然活

9、动，可诱使血栓部分或全部脫落。有文献 报道，股静脉较大血栓脱落只需7s即可到达肺动脉，造成猝死。肺动脉栓塞的 主要机制与肺循环的机械性阻塞、5瓮色胺释放和神经反射作用等因素有关。栓 子机械性阻塞肺动脉引起急性右心衰竭为猝死主要原因。pe猝死率高与其临床表现多样化，易漏诊误诊及首诊医师对该病认识 或重视不够有关。典型的pe发病表现为“胸痛、咯血、呼吸困难”三联征，但 有此典型临床特征的不足20%,因此常易漏诊误诊。一项冋顾性调查研究表明， 首诊为pe的仅2.9%,误诊疾病达70余种，前四位为冠心病、肺炎、充血性心 衰、胸膜炎。对于具有pe危险因素的患者，如果患者原有疾病突然变化、呼吸困难 加重，

10、或术后、创伤后出现呼吸困难、胸痛、咯血、不能解释的休克、心力衰竭 要注意急性肺动脉栓塞的发生。心电图（呈siqiiitiii型、siq 1型、胸前导联t波倒置和不完全右束 支传导阻滞）、胸片（肺部阴影）、超声心电图（肺动脉高压、右心室扩张）、血 气分析（氧和二氧化碳分压降低）可作为pe的常规检查指标。d二聚体检查有 助于排除pe,其为阴性时，pe的发病率为0.5%。其对高pe风险的病人来说意 义有限，在肿瘤、孕妇及老年人中，d二聚体的水平是降低的。ct或超声心动 图发现的右心功能不全、是pe患者30天内死亡的独立危险因素，室间隔增厚、 troponins水平增高均为其死亡的危险因素，肺动脉造影

11、可确诊。治疗上可以溶栓、抗凝、介入及外科手术治疗。对血流动力学不稳定（岀现休克或者收缩压低于90 mmhg或在原有基 础上下降40mmhg,并持续大于15分钟）的高度疑诊急性肺动脉栓塞，应立即 进行ct检查，敏感性在97%o若不能进行ct检查，可行心脏超声检查，明确有 无肺动脉主干血栓。经食道心脏彩超可以证实肺动脉血栓存在。当患者病情严重 不便移动进行检查时，床旁心脏彩超显示明确右室负荷过重征象吋，应该考虑溶 栓治疗。对血流动力学稳定的疑诊肺栓塞的患者，当发现存在下肢深静脉血栓时, 可直接进行抗凝治疗。预防：避免长期卧床，对对有pe高危因素的患者，尤其是围手术期者 常规检查下肢静脉彩超，发现血栓形成及时溶栓或抗凝治疗，必要时使用静脉滤 网，避免血栓脱落至肺动脉而致猝死。参考文献姜昕肺动脉血栓猝死患者20例病理学分析.中国老年学杂志 2010,30:2353-2355.贾卫滨，张春秀，顼志敏.中国肺动脉栓塞误诊近四年文献分析中华心血管 病杂志,2006,3： 277-230.李