肺部孤立性结节的CT诊断与鉴别诊断

1、肺部孤立性结节的ct诊断与鉴别诊断笫33卷8402009年第11期黑龙江医学heilongjiangmedical. fournalv01.33.no.llnov.2009肺部孤立性结节的ct诊断与鉴别诊断李向阳，张冠山(江苏省南通市中医院放射科，江苏南通226001)摘要:目的探讨肺部孤立性结节(solitarypulmonarynodule,spn)的诊断及鉴别诊断方法回顾 性分析28例spn的影像表现，所有病例均有常规ct和高分辨率ct(hrct)资料.结果本组28 例spn的界面影像表现及统计结果，肺癌9例,结核球5例，炎性假瘤2例，腺瘤1例.经抗炎治疗后,病变消 失4例，诊断为良性肿

2、瘤.随访2年以上病变无变化的7例.结论界面影像在不同性质的spn中出现率不 同,对肺部孤立性结节有很高的诊断价值.关键词:肺部孤立性结节;高分辨ct;诊断学科分类代码:320.1140中图分类号:r445.4文献标识码:b文章编号:10045775(2009) 11 084003diagnosisanddifferentialdiagnosisofsolitarypulmonaiynoduleusingctlixiangyang,zhangguanshan (nantongtradilionalchinesemedicaihospital,nanlong22600l,china)abstrac

3、t:objectivetostudythedifferentialdiagnosisofsolitarypulmonarynodule(spn).methodsret rospectiveanalysiswasusedtostudythedataofconventionalctandhighresolutionct(hrct)of28spn.resul tsphantomperformanceofspninthisgroupof28eases,themstsindicatedthat9easeswerelungcancer,5caseswer e术后前房早期恢复，小梁切除术可调整缝线在控制 远

4、期眼压和功能性滤泡形成方面都有显着效果. 青光眼滤过手术的降眼压效果取决于滤过量的大 小，后者乂主要由术中巩膜瓣缝合的松紧程度所决 定巩膜瓣缝合松紧是否适中受术者经验的影响 极大.巩膜瓣対合越松，滤过量越大，降眼压效果 越明显，但术后发生浅前房，低眼压，前房出血，低 眼压性黄斑病变的可能性也越大;巩膜瓣对合越紧,术后前房越易于形成，但房水流出阻力大，直接影响手术的降眼压效杲，且由于各种细胞生长因子在滤过道滞留和发挥作用的时间长而加促滤过道的疤痕化进程【4j.应用可调整缝线j以通过术中密缝巩膜瓣，房水经滤过道流出不至于过多,过快，使术后早期前房迅速恢复，形成稳定，大大减少术后早期一系列与滤过过强

5、相关的并发症的发生率，从而提高手术成功率【引本文资料表明，治疗组发牛术后浅前房的比例明显低于対照组;注前房的程度明显轻于对照组，浅前房持续时间明显短于对照组,差异有显着性.治疗组屮发生浅前房的病例无1例需要手术形成前房，而对照组有1例需要手术干预.由此可见，可调整缝线的应用，可减少术后早期并发症的发生，提高小梁切除术的安全性，而且可调整缝线的应用对主动调节青光眼滤过手术的滤过暈，通过拆除可调整缝线和按摩眼球使滤过道在疤痕化进程川仍保持通畅，从而达到理想的眼压控制水平，提高青光眼手术的有效率可调整缝线的拆除简单，效果确切,适合基层医院开展.参考文献：(1安玮，郑琦，路关侠.丝裂霉素c在青光眼手术

6、中的应用j.国际眼科杂志,2006,(2):417419.2邵利琴.可调整缝线在小梁切除术中的应用j.中国实用眼科杂志,2009,22(5):235.卩尹金福，吴玲玲.巩膜瓣松解缝线小梁切除术j.国外医学眼科学分册,1999,30(4):259.4梁凌毅，刘杏，叶健章，等.可调整缝线在小梁切除术中应用的临床观察山中国实用眼科杂志,2002,20(8):630631.5李成伟.可调整巩膜缝线在小梁切除术中的临床观察j.黑龙江医学,2004,28(2):148.(编辑:谢忠艳)(收稿日期:20090919)第33卷2009年第11期黑龙江医学hellongjnngmedicaljournalvol

7、.33.no.llnov.2(d9841tuberculoma.2caseswereinflammatorypseudotumorandonecasewasadenoma54caseswerebenigntumorforthele sionsdisappearedafteranti一inflamnmtorytreatment.7caseshadnochangeswiththefollow一upoveilwoyears.con-clusiontheoccurrencerateoflnterfaceirrkagesmightbedifferentinallspnsthatshouldhaveahi

8、ghdiag n ostic valuetosolitarypulmonarynodules.keywords:solitarypulmonarynodule(spn);highresolutionct(hrct);differentialdiagnosis 肺部孤立性结节(solitarypulmonarynodule,spn),是指直径<4.0cm的圆形或类圆形结节，不伴肺门淋巴结肿大,肺不张和肺内转移灶1肺部孤立性结节在工作中较为常见，大多在胸部平片或ct检查中偶然被发现,rtn午多不同性质的病变所引起，多半是良性的,但也有恶性的.然而，其影像有颇多相似之处，难分彼此这是肺

9、部影像诊断中常常会遇到的辣手问题，其治疗与后果截然不同，必须仔细加以观察分析.国外対于spn的诊断和鉴别诊断的研究己较多，且侧重点不同.界面影像在spn的诊断和鉴别诊断中居举足轻重的地位j.本文重点研究界面影像在spn中的诊断及鉴别诊断价值.1资料与方法1一般资料随机收集及回顾性分析200401200812间,来我院ct室接受检查的spn患者共28例，男性16例，女性12例.年龄2178岁，平均49.5岁.其中,经病理证实的17例(手术后标本4例,ct定位穿刺细胞学证实7例,胸水涂片证实6例)，包扌舌腺癌5例，鳞癌3例，小细胞癌1例,结核球5例，炎性假瘤2例，腺瘤1例;经抗炎治疗后，病变消失4

10、例;诊断为良性肿瘤且随访2年以上病变无变化的7例.1.2成像方法使用gehispeeddx/i螺旋ct,吸气后屏气扫描.常规扫描发现结节后,以结节为中心，使用hrct扫描参数上下再各扫35层后，行高压静脉团注碘海醇looml增强扫描，注射速度为2.53.0fnl/s,分别丁-注射后3os,lmin,3min行同层做动态扫描以便使其增强前后的ct值有可比性.动态强化对提高肺良，恶性结节的鉴别诊断，起着关键作用l,3j.在使用高压注射器时，静脉穿刺要选择好血管，确保足量的造影剂在规定时间内进入体内，以便准确观察结节的强化程度,为诊断提供准确的依据.2结果本组28例spn的界面彫像表现及统计结果，为

11、肺癌9例,结核球5例，炎性假瘤2例，腺瘤1例.经抗炎治疗后，病变消失的4例;诊断为良性肿瘤 且随访2年以上病变无变化的7例.结节形态多为 类圆形，边缘较光滑，密度较均匀轻度分叶毛刺 征不明显者7例;3例有少许毛刺征;5例有斑片状 钙化;4例病灶内有少许砂砾样较高密度影;空泡征 或空气支气管征5例;胸膜凹陷征4例.增强扫描 显示明显增强9例(>30hu);屮等增强3例(加 30hu);轻度增强6例(1020hu);无明显强化者 10例.3讨论肺孤立性小结节的诊断关键在于鉴别诊断，如 肺腺瘤较少见，直径<3.0cm,密度均匀，边缘光滑, 锐利,强化不明显;肺结核球密度较

12、高,欠均匀，常 有钙化和卫星病灶;炎性假瘤多有炎症病史，病灶 圆形或类圆形，密度均匀有液化坏死，边界清， 强化明显;错构瘤有较典型的钙化和脂肪密度;其 他:如平滑肌瘤，血管性肿瘤其血供丰富,强化明 显,可根据情况做出诊断.在排除以上常见的良性 结节后，如果结节有中等以上的强化，笔者认为就 应采取积极的手术治疗.3.1对结节形态学特征作出评价，是定性诊断的 重要一环3.1.1结节的形态及外围改变:一般说来，结节直 径<2.0cm,以良性居多道径>3.0cm,以恶性多 见对结节的外形，良性者以圆形居多，恶性结节 以椭圆形或不整形为多良性结节边缘人多光滑 清晰，或见有尖角

13、及长毛刺,但孤立性早期转移性 结节边缘也可光滑清晰，应结合病史和近期随访来 明确诊断;恶性结节边缘毛糙不规则，可见刷状短 毛刺，胸膜凹陷征，或同时有浅分叶征，可高度提示 恶性，但少数良性结节或结核球亦可有毛刺，分叶 征，必须仔细加以鉴别.另外，当结节近心侧见到 支气管一血管束直达结节边缘或进入结节内，使结 节一肺交界面形成切迹或脐凹，多为恶性结节;有 的结节甚至出现聚拢，增粗，包绕，截断等改变，分 不清肺静脉还是肺动脉,则强烈提示为恶性;结节 邻近胸膜面可见胸膜凹陷征，或外侧缘条片状，索 条状影，以恶性较为多见.3.1.2空泡征及空气支气管征:形成机制是肿瘤细 第33卷8422009年第11期

14、 黑龙江医学he1longjiangmedicaljournalvbl.33.no.llnov.2009胞沿肺泡壁和肺泡间隔爬行，从1个肺泡经肺泡孔 扩展到另1个肺泡，从1个肺小叶扩展到另1个肺 小叶，而支气管仍保持通畅或有正常肺组织未被侵 犯j.凡结节内见到偏心性气泡状透明区，或称小 泡征,空泡征，有的结节内可见小条状，叉状低密度 支气管空气征，尤其见有扭曲和行径改变以及截 断，或见有小结节状软组织密度影,以恶性最为多 见，这在hrct上显示更为清楚.3.1.3空洞:结节内空洞的形态特点，是鉴别良，恶 性结节的重要依据.一般来说，良性空洞为边缘光 滑的薄壁腔隙，壁厚<4.0mm

15、;而恶性结节为典型 的不规则片壁.壁厚>15uma,则提示为恶性，但壁 的厚度不能作为判定恶性结节的金标准.当空洞 较大，洞壁形态不规整，凹凸不平，或壁内可见小结 节状突起,并且空洞远离肺门侧，则恶性的概率更 高;如偏向于肺门侧的空洞多见于结核球.空洞内 出现液平面，并液体较多者,以良性多见.3.1.4钙化:一般来说，钙化越细小，分布越均匀， 良性病变可能性越大j.如见层状或同心圆状，中 心性致密钙化巢，中心性弥漫性钙化和爆米花状钙 化，可视为良i生结节钙化的可靠指标.致密型钙化 除良性外，亦可见于成骨肉瘤，软骨肉瘤,甲状腺 癌，前列腺癌的肺部成骨性转移，结合病史,其诊断 不难.

16、恶性结节内的钙化多局限于结节某一部位 的少许斑点状钙化，常见于结节的边缘，或者表现 为小片状高密度影，呈偏心分布，少数呈小斑点状 钙化，似砂砾状或弥漫性分布，此类钙化密度相对 较低，故有”亚x线钙化”之称.3.1.5脂肪:当结节内出现脂肪组织，一般认为是 良1生的，它几乎是错构瘤的1项可靠的指标，约占 错构瘤的50%以上，以hrct显示更为清楚，表现 为局灶性或弥漫性分布，也可伴有或不伴有钙化. 3.2增强扫描增强扫描有助于鉴别良，恶性结节.若增强扫 描结节无明显强化，或呈囊状及边缘强化,且强化 值<15hu,可提示为良性结节,如肺良性肿瘤（结 核球等及非活动性良性肉芽肿等），强

17、化值15 25hu为临界线;而恶性结节为均匀及中心强化，强 化值在30hu以上，这与结节内血管化程度有直接 的关系有人认为，这是由于良性结节与恶性结节 的血管床不同所造成.3.3结节2年内稳定不变者多为良性 结节短时间内不变,有时被称为病变的中间阶 段，或称”不确定结节二对此类中间型结节可通过放 射学观察，较大结节可通过活检加以确诊.还可通过 前后影像测算出结节的生长速率,即当体积增大1.0 倍所需时间(称为倍增时间).恶性结节在动态观察 中多有长大，若&gl；2年内不增大，多考虑为良性;有的 结节较长时间内不变，突然在某一时间进行性增大或 者阶段性发展，则为恶性结节.有人研究,倍增吋

18、i'可 与预后的关系如下:培增时间&1t;30d,多为非癌性病 变;<60d,恶性程度高，预后差;>60d,预后较佳;> l()0d,则手术后5年生存率较高.4结论对于孤立性肺结节，特别是较小的肺结节， hrct应列为spn扫描常规,着重观察结节的界面 影像包插:结节的密度，边缘形态(界面模糊或清 楚,光滑利，毛刺，索条影和锯齿征)，空洞，钙化，脂 肪以及强化值等同时，结合临床表现综合分析， 甚至还需结合多种处理手段显示病灶，往往不难诊 断.但有少数不典型的结节并不一定具备恶性结 节的征象.本组病例中，有4例结节没有明显的毛 刺征，相反结节的边缘比较光滑，密度也比较均匀， 只是强化比较明显所以，在临床诊断屮绝不能过 分强调某种或某些征象.参考文献：1 imartinerj jacquesr,fredericqetal .pul monarynodules:de2tectionwiththin2seetionspiralct versuseonventionalct【j.radiology,!993,187(2):5132 5201.2 swensensj