云南安全生产检测检验机构资质申请书、变更申请表

1、附件 3：安全生产检测检验机构资质申请书（初次延续变更业务范围 ）单位名称（盖章） ：填表日期：年月日一、申请单位基本情况单位名称注册地址邮政编码实验室地址邮政编码基本信息公开网址电子信箱传真联 系 人职务固定电话移动电话主持检测检验职务工作负责人固定电话移动电话法定代表人职务固定电话移动电话统一社会信用代码资质证书编号（初次申请不填）上级主管单位（部门）名称二、申请业务范围相关信息申请的行业（领域）： 金属非金属矿山其他申请的检测检验对象：项申请的授权签字人：名设备设施特点：固定离开固定设施的现场临时可移动固定资产：万元工作场所建筑面积：平方米与申请的业务范围相关的设备设施原值：万元，设备台

2、（套），设施台（套）与申请的业务范围相关的检测检验管理体系内现有在编人员名，现有专业技术人员名，其中，具有中级及以上注册安全工程师名，占比%；具有中级及以上技术职称名，占比%，高级技术职称名，占比%检测检验管理体系文件初始运行时间：最新版本管理手册编号及实施日期：其他管理体系文件（程序文件、作业指导书、记录格式等）说明：检测检验能力考核：最近5 年内参加检测检验能力考核项目共项三、其他情况说明对租用设备、设施、场所情况说明（若有请填写）：对多场所情况说明 （若有请填写）：已取得其他检测检验资质情况说明（若有请填写）：四、申请书相关附表表 1：申请的业务范围共页表 2：授权签字人申请表共页表 3

3、：申请的授权签字人汇总表共页表 4：设备配置表共页表 5：设备设施一览表共页表 6：在编人员一览表共页表 7：业务范围变更申请表（ 仅变更时填报 ）共页表 8：授权签字人变更申请表（ 仅变更时填报 ）共页五、申请单位声明1.本单位自愿申请安全生产检测检验机构资质。2.本单位三年内无重大违法失信行为及记录。3.本单位已充分了解并同意遵守国家相关法律、行政法规，依法从事检测检验活动，对出具的检测检验结果承担相应法律责任。4.本单位保证本申请书所填写的信息及随申请书提交的有关材料真实、准确，承担由于信息提供虚假或不准确而造成的一切后果和责任。5.本单位达到了安全生产检测检验机构资质申请条件，愿意接受

4、并积极配合对本单位的审查（评审） 。申请单位法定代表人（签名） ：日期：年月日申请单位（盖章）申请的业务范围场所地址序检测检验项目 /参数依据标准编号说明号对象序号名称限制范围及名称授权签字人申请表姓名性别出生年月毕业院校所学专业毕业时间学历技术职称岗位电话手机电子信箱所在部门/ 场所申请授权签字领域受过何种培训工作经历及从事与申请授权签字领域相关的检测检验经历申请人（签名） ：日期：申请的授权签字人汇总表场所地址序号授权签字人姓名授权签字领域备注设备设施一览表序号名称型号规格唯一性编号购置年份放置地点数量原值（万元）备注设备合计设施合计总计在编人员一览表场所地址序性学毕业学校毕业时间技术职称

5、所在部门岗位本行业领域姓名出生年月所学专业备注号别历工作年限注： 法定代表人、主持检测检验工作负责人、技术负责人、质量负责人、内审员、质量监督员、设备管理员、样品管理员、档案管理员、注册安全工程师等，在 “岗位 ”或 “备注 ”栏中注明。原批准内容序检测检验项目/参数依据标准编号号序对 象名 称及 名 称号业务范围变更申请表场所地址申请变更的内容限项目/参数限变 化情 况制说检测检验依据标准编号制说 明范明对 象序及 名 称范说 明名 称号围围安全生产检测检验机构变更申 请 表机构名称：资质证书编号：填表人：填报日期：年月日说明1. 本表供取得 安全生产检测检验机构资质证书 的安全生产检测检验

6、机构变更有关 事项 时使用。2. 本表由申请变更机构逐项如实填写，应使用计算机打印，签字处由签名人手工签名，字迹工整、清晰。3. 在变更事项栏目中相应的申请变更事项处划“”。4. 将申请变更机构的安全生产检测检验机构资质证书和法人证明（营业执照或事业单位法人证书等）的正副本复印件附在表后一并上报。5. 申请变更机构名称的，应同时提供变更后机构的有关工作文件和证明材料（主要包括管理体系文件文件，专业技术人员职称证及专业技术等级证、无损检测证书等复印件，专业技术人员的劳务合同、聘用证明，主持安全生产检测检验工作的负责人、技术负责人、质量负责人、各部门负责人任命文件及工作简历等） 。申请单位基本情况

7、机构名称注册地址办公地址变实验室地址更前法定代表人及电话情况联系人及电话统一社会信用代码专业技术人员数量 变更机构名称变更事项 变更法定代表人机构名称注册地址办公地址实验室地址变更后法定代表人及电话情况联系人及电话统一社会信用代码专业技术人员数量传真固定资产总值（万元）工作场所建筑面积注册安全工程师数量 变更机构注册地址 变更专职技术负责人授权签字人传真固定资产总值（万元）工作场所建筑面积注册安全工程师数量申请单位法定代表人承诺书1. 本单位自愿申请安全生产检测检验机构资质。2. 本单位三年内无重大违法失信行为及记录。3. 本单位已充分了解并同意遵守国家相关法律、行政法规，依法从事检测检验活动

8、，对出具的检测检验结果承担相应法律责任。4. 本单位保证本申请表所填写的信息及随申请书提交的有关材料真实、准确，承担由于信息提供虚假或不准确而造成的一切后果和责任。5. 本单位愿意接受并积极配合对本单位的审查（评审） 。法定代表人（签名） ：日期：年月日申请单位（盖章）变更后在编人员一览表场所地址序性学毕业学校毕业时间技术职称所在部门岗位本行业领域姓名出生年月所学专业备注号别历工作年限注： 法定代表人、主持检测检验工作负责人、技术负责人、质量负责人、内审员、质量监督员、设备管理员、样品管理员、档案管理员、注册安全工程师等，在 “岗位 ”或 “备注 ”栏中注明。注：申请变更单位名称、专职技术负责人时应填此表，变更其他事项不需填写此表。授权签字人变更原批准的内容申请变更的内容序 号授权签字