PB程教学月经病

1、 pbl课程教学月经病 中医妇科教研组基本资料 姓名：张 性別:女 出生日期：1964年 1月5日 年龄:42岁职业：中学教师 婚姻：已婚 身高： 162cm 体重：59 kg 门诊日期：2006年09月16日主诉阴道出血淋漓不尽2周，量多2天伴头晕现病史 以往月经尚规则，周期尚准，经量中等，近两年经常出现月经周期缩短，两次间隔约为14天，行经开始后先是少量出血，颜色暗红，1周后经量逐渐增多，但经量增多5天后又逐渐淋漓1周后再干净。本次月经8.24，和平时一样淋漓不尽故患者未在意但阴道出血始终未尽。近2天出血量多如冲，患者出现头晕、心慌、腹痛。 刻下胸闷气短、头晕乏力、口干欲饮、大便干结、夜寐

2、欠佳、 心烦盗汗。既往史否认有肝炎、肺结核等传染病史否认有高血压、冠心病、糖尿病、慢性肾炎、确认有血小板减少史平时否认有手术史及外伤史预防接种按时完成全身八大系统回顾未发现明显疾病個人史职业职业: 中学英语教师，课时较多生活习惯生活习惯：平时因工作辛苦注意保养，经常口服保健品個性個性： 较敏感居住居住条件条件: 家庭环境一般月经史初潮：16岁周期：30天 20天经期：1014天经量及伴随症状：月经量多，有头晕婚育史1982年结婚，婚后放置宫内节育器避孕1041家族史父亲有糖尿病及高血压史，母亲尚体健母亲及姐妹均未有闭经病史四诊-望诊、闻诊、切诊望望诊诊：精神尚可，体型稍胖面色苍白，唇色淡 。舌

3、舌诊诊- 舌体大小正常，色淡，齿痕明显，舌中后苔淡，舍中闻诊闻诊：回答切题，声音细弱，未闻及异味切诊切诊：左手脉细弱，右手脉弦滑体格检查 神情，体形肥胖，身高160cm，体重72kg，面部痤疮，鼻翼部及头发较油腻，腋下及外阴部体毛较浓密，颈部、背部、腹股沟处呈黑褐色色素沉着，甲状腺无肿大，心肺及腹部体检无异常。妇科检查外阴：已婚式，阴毛浓密呈菱形分布同肛毛相连阴道：通畅，白带量少，质地粘稠宫颈：光滑子宫：前位，大小正常双侧附件区：可触及增大卵巢、质地中等无压痛。实验室检查 2006年7月5日b超提示： 子宫大小504340mm3 双侧卵巢： 403030mm3（左） 423829mm3（右）

4、卵巢表面见数个液性小暗区1012mm3。请继续研究！诊断思路：诊断思路：目前资料来看有那些情况可能发生？支持各种诊断的依据为何？有那些情况需要进一步鉴别诊断？为什么？还需要做那些检查及诊断性治疗？为什么？学生归纳可能情况一：妊娠诊断依据：停经7月，未避孕鉴别诊断方法：尿妊娠试验学生归纳可能情况二：闭经诊断依据：月经量少2年，停经7月，既往有月经失调史鉴别诊断方法：判断闭经的性质学生归纳闭经闭经的性质一、按类型一、按类型度闭经度闭经二、按部位二、按部位下丘脑垂体卵巢子宫三、按原因三、按原因高泌乳素血症、多囊卵巢综合症、高胰岛素血症尿hcg妊娠孕激素试验i度闭经雌孕激素试验度闭经 子宫性闭经血激素

5、prl水平测定正常血fsh、lh、e2 、t水平测定（+）（+）（+）（-）（-）高prl性闭经fsh、lh均 e2卵巢性lh 、fsh正常/、 t/正常fsh、lh正常/ e2 pcosgnrh试验垂体性下丘脑性fsh、lh fsh、lh正常/ prl 进一步检查的内容进一步检查的内容根据学生归纳后补充的资料尿hcg（-）就诊前2个月bbt水平：单相空腹血糖：5.6mmol/l，胰岛素：25.5mmol/l服安宫黄体酮后月经来潮月经第三天测激素水平： fsh:5.12iu/l, lh:13.25iu/l, t:2.51ng/ml, prl:20.28ng/ml, e2:29ng/ml.三天后

6、辨证论治思路辨证论治思路主証分析証型分析实验室检查分析目前诊断及依据拟行治疗（中医及西医）生活方式指导及后续治疗病情转归及对策至此初步检查基本完成，请学生全面分析继发性闭经的原因继发性闭经的诊断病例主症及证型分析目前诊断及诊断依据 继发性闭经的治疗生活方式指导及后续治疗病情转归及对策文献资料学生讲析研究思路（上讲台解说）继发性闭经的原因 1.下丘脑方面有多种因素，常见的如下： 原因不明的下丘脑功能异常；体重减轻、厌食；精神受刺激；颅咽管肿瘤。2.垂体性闭经，常见原因有： 席汉氏综合征；垂体肿瘤，泌乳素肿瘤，生长激素肿瘤；垂体不敏感。3.卵巢性闭经，主要原因有： 卵巢对促性腺激紊不敏感；卵巢肿瘤

7、；卵巢早衰，4.子宫性闭经，原因有： 结核性子宫内膜炎；宫腔粘连。5.此外还有全身性疾病，如糖尿病、胰岛素抵抗，甲状腺及肾上腺功能异常，结核病等慢性消耗性疾病都可发生闭经。继发性闭经的诊断 一、病史的询问月经史：包括初潮月经周期，持续时间，经量，末次月经。妊娠分娩史：有无产后出血，有无人工流产刮宫史，曾否服避孕药服药史：如胃药抗抑郁药降压药等；工作生活环境有无变化，有无精神受刺激情况手术史：有无脑外科及卵巢手术史继发性闭经的诊断二、体检 全身情况：注意身高体重，有无多毛及其分布，有无脱发，泌乳等情况； 妇科检查：外阴毛发及乳房发育阴道分泌物多少，子宫情况卵巢有无肿瘤及增大。继发性闭经的诊断三、

8、内分泌检查 必须检查项目：prl、fsh、lh、e2、p、tsh、t（ 根据上述检查结果按照病情需要检测血糖、血胰岛素、游离睾酮、脱氧表雄酮，17羟皮质醇，17羟皮质酮） 其他检查：胸透肝肾功能ct或mri等检查。未来月经前的思路未来月经前的思路1.首先查尿hcg，若为（+）则是妊娠，生理性闭经。2.若为（-），行孕激素实验，予安宫黄体酮，有撤退性出血者为i度闭经。这说明卵巢产生一定量的雌激素，子宫内膜完好，已接受过卵巢的作用，故给孕激素后即来月经，一般对此称之为孕激素实验(+)性，表示卵巢排卵功能障碍。3.若孕激素实验（-），未来月经，说明子宫内膜受到破坏，或者体内雌激素水平低下，则可进一步

9、用雌激紊+孕激素试验，停药后如来月经，则说明子宫有反应功能，而卵巢功能差，为卵巢性闭经，为度闭经。4.若无撤退性出血，说明子宫内膜受到破坏，闭经的环节在子宫。需行内膜活检、宫腔镜、子宫造影检查，证明卵巢功能正常。常见病例诊断思路常见病例诊断思路行经以后的思路 月经来潮，第三天测血激素水平。 性激素分析 1、prl 25ngml则诊断高泌乳素血症，需行ct或mri、查甲状腺功能、询问服药史加以诊断。 2、prl值200ngml则要考虑垂体泌乳素腺瘤，可行ct或mri检查以确定诊断 3、prl值88 2.甘油三脂(nmoll) 39 3.hdlc(nmoll) 10ml)，故此患者的超声示多囊卵巢

10、。体检甲状腺无肿大，可排除因甲状腺功能异常引起的闭经。实验室检查回报 尿hcg（-）。bbt单相。空腹血糖：5.6mmol/l, 胰岛素：25.5mmol/l。服安宫黄体酮后月经来潮，月经第三天测激素水平： fsh:5.12iu/l, lh:13.25iu/l, t:2.51ng/ml, prl:20.28ng/ml, e2:29ng/ml.测胰岛素、血糖及血激素水平的理由高胰岛素血症增加肾上腺对促肾上腺皮质激素的敏感性，使肾上腺产生过多的脱羟表雄酮，进一步转化为睾酮胰岛素通过直接结合卵巢上的胰岛素受体和胰岛素样因子受体，促进卵巢间质合成雄激素高胰岛素血症抑制肝脏合成性激素结合蛋白，使血性激素

11、结合蛋白水平 游离睾酮升高 雄激素的活性高胰岛素血症刺激垂体分泌黄体生成素 促进卵巢产生过多的雄激素 经芳香化酶的作用转化为雌酮，持续作用于下丘脑 lh分泌呈正反馈， fsh呈负反馈 加强并维持高lh中医药物治疗 中医认为卵子是生殖之精，卵子的发育成熟与肾精充盛密切相关。卵子的正常排出又有赖于肾阳的鼓动以使冲任气血调畅。肾精亏虚使卵子缺乏物质基础，难以发育成熟；肾阳亏虚既不能鼓舞肾阴的生化和滋长，又使气血运行无力而瘀滞冲任胞脉，更使排卵缺乏原动力。故肾虚是排卵障碍的根本原因。肾虚又进一步导致阴阳气血失常，水湿内停，痰湿内生，壅阻冲任胞脉，气血瘀滞成癥，使卵子难以排出、卵巢增大；故肾虚血瘀，痰湿

12、壅滞是pcos的基本病机。中医：中医：治拟燥湿化痰，补肾活血。方用苍附导痰汤合补肾活血方化裁。组 成茯苓12克 半夏9克 陈皮9克 苍术9克 白术9克 香附12克 胆南星9克 枳壳9克生姜6克 神曲12克 当归10克 赤芍12克 川芎12克 甘草6克 泽兰10克 泽泻lo克紫石英30克 菟丝子lo克 桑寄生10克地龙lo克 路路通10克 鸡血藤20克川牛膝12克 方 解二陈汤二陈汤（陈皮、半夏、茯苓、甘草）燥湿化痰，健脾和胃苍白术苍白术燥湿健脾胆南星胆南星燥湿化痰香附、枳壳香附、枳壳理气行滞神曲、生姜神曲、生姜健脾和胃，温中化痰鸡血藤鸡血藤活血养血通络紫石英紫石英温通下焦，调畅气血 桑寄生桑寄

13、生填精补血以滋补冲任 使肾阴得养，肾阳得化 菟丝子菟丝子补肾益精，健脾固任地龙地龙性寒，以下行为主，功擅通经活络，清热利尿，其寒凉之性，又可抑制紫石英之温燥路路通路路通苦辛性平疏泄，偏入下焦肝肾，具活血利水调经之功泽兰、泽泻泽兰、泽泻进一步加强活血利水之力川牛膝川牛膝引血下行。诸药合用达到湿除痰消，肾健血畅则经闭自除 。药 理现代药理研究表明紫石英主含氟化钙，能兴奋中枢神经，促进卵巢分泌。 （研究发现，在排卵前lh高峰的介导下，大鼠卵母细胞一卵丘复合体ca2 升高，用ca2 载体能促进卵泡中的卵母细胞成熟，而去除细胞外ca2 则抑制叫介导的卵母细胞成熟，说明钙离子在卵母细胞成熟中起着重要作用）

14、药 理桑寄生和菟丝子都含槲皮索等多种黄酮类成分，具有抗氧化，保护生物膜及调节生殖内分泌等作用。药 理 地龙主要含纤溶酶原，同时还含多种氨基酸、金属元索及钙结合蛋白(钙调素)等成分 纤溶酶原既有直接纤溶作用，又可间接激活纤溶酶；刺激血管内皮细胞释放tpa激活剂；而钙调素通过介导ca2信号传递，调节着体内2o多种酶的活性，对维持细胞的生理功能起重要作用。这也是该药在临床上治疗pcos取得疗效的科学基础。参考文献14药 理 临床研究说明，补肾活血法治疗pcos在促进排卵的同时也缩小了卵巢体积和减少了闭锁卵泡的发生，其对卵巢的影响似乎是通过调整女性生殖轴的内分泌功能而发挥作用的，尤其对垂体激索(fsh

15、、lh、lhfsh)和雌激索(e2)的影响比较显著。中医针灸治疗刘志诚等发现针刺可以提高肥胖机体胰岛素受体数目和亲和力水平，改善ir（胰岛素抵抗）。针刺后空腹血糖(fbs)、空腹血清胰岛素(fins)及下丘脑渴中枢(htc)和下丘脑外侧区(lha)神经细胞自发放电频率及去甲肾上腺素、多巴胺含量均明显回降； 以上研究可见，针刺可改善胰岛素抵抗，表现出与二甲双胍类似的提高胰岛素敏感性的特点。针灸治疗pcos的机制，是通过改善胰岛素抵抗，降低胰岛素水平，从而使雄激素和lh水平降低、fsh水平升高，调整并使下丘脑一垂体一卵巢轴分泌功能趋于正常，恢复排卵。西医治疗pcos的治疗目的： 达到正常体重； 降

16、低雄激素水平； 对渴望生育者诱发排卵； 降低心血管疾病发生风险； 避免高胰岛素血症引起严重后果； 保护子宫内膜。西医治疗1、首选舒经芬 作用部位：下丘脑 作用机理：与雌激素竞争受体，从而解除雌激紊对下丘脑周期中枢的抑制作用使fsh lh/fsh比值 卵泡发育及排卵。2、gnrha治疗： 治疗方法：数疗程后可恢复月经，治疗几个疗程后可并用反加疗法以防副作用。现已有纯的fsh制剂更有利于本症的治疗3、手术治疗：楔形切除卵巢，改善了卵巢的血循环，恢复卵巢功能，切开囊腔，放出囊液，可暂时降低雄激素水平，通过负反馈使fsh分泌增加，促进卵泡成熟，分泌一定量的雌激素，导致黄体生成素的释放而排卵。西医治疗4

17、、高胰岛素患者可给二甲双胍(metformin) 作用机理：可抑制肝糖原的异生促进周围组织对葡萄糖的摄取，加强周围组织对胰岛素的敏感性降低胰岛素、lh、游离睾酮及雄烯二酮水平，升高性激素结合蛋白(smg)水平。增加对舒经芬治疗的敏感性。西医治疗5、高雄激素血症 a、来源是卵巢： 周期避孕药（cpa）：达英35 利尿剂：安体舒通（lapirnolaetote) b、来源于肾上腺 地塞米松治疗生活方式指导及后续治疗 无生育要求的治疗目的无生育要求的治疗目的 1、多毛、痤疮和月经过少症状的治疗 降低雄激素水平 产生规则月经周期2、影响健康因素的估计和改善 心血管疾病和糖尿病的预防和改善 改善代谢和血

18、脂异常生活方式指导及后续治疗3、肥胖治疗： 控制饮食和增加运动 减小pc0s患者的腰围 增加胰岛素敏感性 对策对策：改善空腹胰岛素水平。 建议每日摄取：干饭700大卡；低脂奶类120大卡；豆蛋鱼肉220大卡，蔬菜75大 卡以上；水果120大卡；油脂160大卡。 建议每日运动：慢跑1小时，跳绳半小时文献资料报道clark等报道6个月的饮食控制和锻炼，患者的体重指数平均减少3.7k m2，体重平均减轻10.2kg，使90的患者恢复排卵周期kiddy报道体重减轻11.55，胰岛素敏感性显著改善。应该注意的是，体重减轻应循序渐进，因为跌重过快容易反跳。要求在6个月内减少原有体重的8 10。病情转归及对

19、策 1）患者经过治疗肾气渐复，经血充盈，月经按月而行，则疾病向愈。2）久治未愈u阴损及阳，发展为阴阳两亏，症见畏寒肢冷，腰酸如折，面色晦暗，大便溏薄，苔薄白，色质淡，脉沉细小弦。治宜温肾壮阳，养血填精。方选加减苁蓉菟丝子丸。u阴血亏虚，久则虚热内生，火逼水枯，血海空虚，症见经闭不行，五心烦热，颧红唇干，盗汗，甚则骨蒸劳热，舌红少苔，脉细数。治宜滋阴清热，养血调经。方取加减一阴煎化裁。u阴损及阳，或阳损及阴，真阴真阳不足，发展为绝经，使脏腑不能得到濡养和温煦，症见经闭不行，乍寒乍热，潮热汗出，头晕耳鸣，健忘，腰背酸冷，色红，苔薄，脉沉弱，治宜阴阳双补。方取二仙汤合二至丸化裁。文献资料1.继发性闭

20、经患者性激素测定的临床意义 湖北省中医院(430061) 吴淑琼 周江华 张振鄂2.继发性闭经与血清性激素水平关系探讨 天津市第三中心医院检验科(300170) 丁贤 刘树业 邵新华3.继发性闭经患者与血清睾酮的关系 (北华大学医学院附属医院，吉林吉林132011) 张雪峰4.继发性闭经的病因分析及治疗 北京妇产医院(100029) 李恩棠 张莹5.胰岛素抵抗和非胰岛素抵抗多囊卵巢综合征患者的临床特征 孙红卫 徐应军 庞淑兰 李美芝文献资料6.多囊卵巢综合征高雄激素血症的成因研究进展 天津医科大学第二医院计划生育科(300211) 李萍 李奕7.多囊卵巢综合征的现状与研究进展 (浙江大学医学院

21、附属妇产科医院，浙江杭州310006) 季银芬 石一复8.多囊卵巢综合征胰岛素抵抗患者的临床特征 （北京大学第三临庆医院) 姜艳华 李晚辉 李美芝9.闭经辨治探析 (濮阳市中医院，河南濮阳457000) 申伟平10.多囊卵巢综合征与精神因素、家族史、饮食、运动的相关关系分析 （深圳市宝安区妇幼保健院518133） 李国屏 李小红 陈湘梅 张丽燕文献资料11.多囊卵巢综合征诊断标准的研究进展 黑龙江中医药大学附属第一医院妇产科(150040) 李喜鹤 曲秀芬 吴效科12.多囊卵巢综合征诊断与鉴别诊断研究进展 河北医科大学第二附属(050000) 董丽霞 徐素欣13.多囊卵巢综合征的皮肤表现及其诊治 (解放军总医院皮肤科，北京100853) 虞瑞尧14. 青春期pcos的临床与内分泌代谢特征及诊治 林金芳 (复旦大学附属妇产科医院，上海20001 1)15.针灸治疗多囊卵巢综合征的机制(南京中医药大学第二临床医学院，江苏南京210029)教师总结病因