提高操作前患者身份识别正确执行率品管圈成果报告书

1、提高操作前患者身份识别正确执行率品管圈成果报告书 医院品管圈(qcc) 活动成果报告书 圈 圈 名：生辨圈 改善主题： 提高操作前 患者身份识别正确执行率 率 活动类别： ? ? 护理 医疗医技行政后勤 活动类型： ? ? 问题解决型 课题研究型 所属医院： xx 医院 医院级别： 三级综合医院 ? ? 三级专科医院 二级医院企业医院或民营医院 所属科室： 护理部 活动时间： 1 202x 年 年 1 1 月至 1 202x 年 年 2 12 月 报名场次： 三级综合 ? ? 三级护理 二级医院 专科企业民营 课题研究型 急诊专场 是否参赛： 第一届 第二届 第三届 ? ? 第四届 第五届 第

2、六届 无 问题解决型品管圈活动目录 一、圈的介绍 . 页码 （一）圈的组成 . 页码 （二）圈名意义 . 页码 （三）圈徽意义 . 页码 （四）上期活动成果追踪 . 页码 二、主题选定 . 页码 （一）选题过程 . 页码 （二）本次活动主题 . 页码 （三）名词定义及衡量指标 . 页码 （四）选题背景与理由 . 页码 三、活动方案拟定 . 页码 四、现况把握 . 页码 （一）流程图 . 页码 （二）查检表 . 页码 （三）改善前柏拉图 . 页码 （四）结论 . 页码 五、目标设定 . 页码 （一）目标值设定 . 页码 （二）设定理由 . 页码 六、解析 . 页码 （一）原因分析 . 页码 （二

3、）要因分析 . 页码 （三）真因验证 . 页码 七、对策拟定 . 页码 八、对策实施与检讨 . 页码 九、效果确认 . 页码 （一）有形成果 . 页码 （二）无形成果 . 页码 十、标准化 . 页码 十一、检讨与改良 . 页码 十二、下期活动主题 . 页码 一、圈的介绍 （一）圈的组成 圈成员人数： 9 9 人 平均年龄： 5 45 岁 圈 长： aaa 辅导员： bbb 所属单位：x xx 医院 圈成立日期：1 202x 年 年 1 1 月 月 8 8 日 圈成员情况 姓名 文化程度 职称 职务 小组分工 aaa 硕士 护理部主任（副主任护师） 圈长 负责组织活动、指导 t ppt 制作 b

4、bb 硕士 护理部副主任（副主任护师） 副圈长 负责督导、检查小组活动、t ppt 制作 ccc 硕士 护理部副主任（副主任护师） 圈员 制定对策并催促实施 ddd 本科 护理专家（主任护师） 圈员 调查及收集资料 eee 本科 护理专家（副主任护师） 圈员 调查及收集资料 fff 本科 副主任护师 圈员 活动资料收集 ggg 硕士 干事 圈员 活动资料收集、t ppt 制作 hhh 本科 主管护师 圈员 活动资料收集 jjj 本科 副主任营养师 圈员 负责资料撰写、汇总 活动时间：1 202x 年 年 1 1 月至 1 202x 年 年 2 12 月 （二）圈名的意义 圈名：“xx 圈”，表

5、达护理人员精心、谨慎的工作态度。 （三）圈徽的意义 圈徽寓意：辨明身份、正确操作、确保平安、呵护健康。 蓝色的眼睛：用眼睛去识别 粉色的双手：用爱用心去做 眼睛里的宝宝：宝宝的一切信息都在我们的眼中 二、主题选定 （一） 选题过程 1. 据统计，xx 年前五位护理不良事件如下列图所示： 与 xx 年相同护理不良事件进行比照，其结果如下： 输液事件 26 起（18.57%） 方法技术事件 10 起（7.14%） 身份识别事件 8 起（5.71%） 3.1% 根底护理事件 7 起（5%） 药物调剂分发事 7 起（5%） 2. 根据我院 xx 年患者十大平安目标第一条规定，医院开展指标是提高患者平安

6、管理。 综合以上两点，我们进行了主题选定。 （一）本次活动主题 通过主题评价法进行主题评价选定 评价题目 上级政策 可行性 迫切性 总分 顺序 选定 患者身份识别正确执行 33 35 35 103 1 根底护理事件 23 19 11 53 2 药物调剂分发事件错误 11 17 13 41 3 评价说明 分数 上级政策 可行性 迫切性 1 对制度不清楚 楚 不可行 半年后再说 3 隐约知道一点 点 较可行 下次解决 5 常常提醒 可行 非常迫切 共 注：以评价法进行主题评价，共 7 人参与选题过程，票选分数：5 分、3 分、1分，分数排第一位为本次活动主题。 最终选定患者身份识别正确执行为本次活

7、动的主题 （三）名词定义及衡量指标 1. 名词定义： 如何 正确识别患者身份？ 严格执行查对制度，确保对正确患者实施正确的操作和治疗，至少两种标识认定。 2. 衡量指标及计算公式 以计算数量的形式为衡量标准，进行数据收集。具体方法是护理部每月对全院各科室进行现场随机抽查 5 名护士治疗操作前身份识别的正确执行情况，覆盖不同操作工程、不同年资护理人员。 计算公式： 操作前患者身份识别正确执行率=操作前患者身份识别正确执行的人次/被调查的操作前患者身份识别的总人次×100% （四）选题背景与理由 1.对护士而言：强化核心制度落实，护理操作更加标准。 2.对患儿而言：降低不良事件发生，保护

8、患儿平安，保证患儿利益。 3.对医院而言：实施优质护理，提升医院满意度。 三、活动方案拟定 如下列图所示： 方案线 实施线 制表人：aaa 制表日期：202x 年 年 1 月 四、现况把握 （一）流程图 改善前流程图如下： （二）查检表 x xx 医院 身份识别执行检查表 ( 月份） 科室 检查时间 操作者信息 住院号 操作工程（操作代码） 床头卡 开放式提问 腕带 门诊病人看本子 正确身份识别 备注 工号 工作年限 查看 有卡 信息正确 问名字 问住院号 问年龄等（门诊病人） 查看 佩戴 字迹清 信息完整 备注： 一、 检查方法：督查护士操作时身份识别的执行情况。 二、 操作代码： 注射类：

9、1 1 留置静脉输液；2 2 更换液体；3 3 各类注射；4 4 采血/ / 输血；4 14 拔针；5 15 封管；6 16 皮试 副治疗类：5 5 发口服药；6 6 雾化；7 7 吸痰；8 8 口腔护理；9 9 伤口护理；1 11 生命体征测量；7 17 滴眼药；8 18 灌肠；9 19 会阴护理；0 20 蓝光治疗；1 21 咽拭子 其他：0 10 手术/ / 转科交接；2 12 仪器设备操作；3 13 发放检查检验单及器具；2 22 探视；3 23 其他操作（请在备注栏注明具体操作名称） 三、“是”填 1 1 ，“否”填 0 0 ，无填“ ”。 （三）改善前柏拉图 改善前把握柏拉图 （图

10、 1 ） 图 图 1 （四）结论 202x 年 1 月对全院 37 个护理单元， 234 人次 进行现场查检，其中护士操作前患者身份识别正确 93 人次，其现况调查值：40% 。 五、目标设定 （一）目标值设定 目标值确实定方法= 现况值+ 改善值= 现况值+( 现况值* 改善重点* 成员能力) 目标值：90% （二）设定理由 国内文献曾报道识别正确率：61.29% 参考文献： 1姚亚春.移动护理信息系统下住院患者身份识别流程的改良j.护理学杂志,xx,4(15):12-13. 2 易银芝,屈小金.双重身份识别在儿科住院患者护理平安管理中的应用j.当代护士:学术版,xx,2(1):179-18

11、0.3王美君,王菊辉. 住院患儿跌倒不良事件分析与防范j. 中外医学研究. xx(20) 3 杨叶妮.患者参与身份识别方法在病房静脉输液中的应用j.医学信息,xx,28(11):297-299. 5 朱海英,徐红,杨怡菁,楼建华. humpty dumpty 儿童跌倒风险量表的初步评价j. 护理研究. xx(19) 4曾莉,罗顺清,吴利平,等.护士与家属双人查对法在儿科用药平安中的应用j.护理实践与研究,xx,13(18):102-103.7 朱海英,徐红,楼建华. 住院患儿跌倒研究进展j. 中国护理管理. xx(07) 5王玲玲,周萍,贲艳丽.应用 pda 对患者身份识别有关护理缺陷发生率的

12、影响j.护理学杂志,xx,25(15):1-4. 6杨晓荣，黄园园，李雪，钟兰，张玮，儿科身份识别现状调查及原因分析j.医学信息 202x 年 7 月第 31 卷第 13 期 六、解析 （一）原因分析 护士操作身份识别正确率低原因分析鱼骨图（图七） 图七 （二）要因分析 要因分析表（图八） 编号 为何身份识别正确率低 组员打分情况 总分 备注 鱼骨图中要因 鱼骨图小要因 组员1 组员2 组员3 组员4 组员5 级员6 组员7 1 工作 人员 新进护士对身份识别程序欠清楚 5 3 3 3 3 5 3 25 2 护士查对腕带意识淡薄 2 1 2 2 3 2 2 14 3 护士身份识别意识淡薄 5

13、3 5 4 5 4 5 31 4 护士嫌麻烦，浪费时间 3 3 3 1 2 1 2 15 5 患儿/陪护 孩子年龄小，家长不清楚腕带的作用，抵触配带腕带 3 3 3 3 2 3 2 19 6 宣教不到位，缺乏平安意识 2 3 2 3 2 2 2 16 7 情绪不佳不愿接受与治疗无关的教育 3 1 1 1 1 1 1 9 8 孩子自己扯掉腕带 2 1 1 1 1 1 1 8 9 学历低理解力差 1 2 1 1 1 1 1 8 10 经常更换 2 1 2 2 0 1 1 9 11 管理 护士长及质控小组监督力度不够 5 5 5 4 4 4 4 31 12 新进护士培训不到位 3 2 2 2 2 2

14、 2 15 13 病人多工作量大 3 2 2 2 1 2 2 14 14 监督机制不完善 2 1 1 1 1 1 1 8 15 科室监管不到位 2 2 1 2 1 1 1 10 16 核对操作流程复杂 5 4 5 3 5 3 4 26 17 环境 设备 腕带不透气，有过敏现象 4 2 2 3 1 2 2 16 18 床头卡不方便核对 2 2 2 1 2 2 1 12 19 腕带尺寸不适宜 3 2 1 2 2 1 1 12 图八 要因确定表（图九） 序号 号 因 因 素 确认过程 确认情况 要因是否 1 新进护士对身份识别程序欠清楚 现场调查 新进护士流动性大，对门急诊、住院、不同操作工程的身份

15、识别流程有差异，身份识别制度未掌握好。 要因 2 护士身份识别意识淡薄 薄 现场调查 护理部每月现场督查操作前身份识别，双身份识别率低 要因 3 孩子年龄小，家长不清楚腕带的作用，抵触配带腕带 患者意见反应及现场调查 家长接收健康宣教能力差，意识淡泊 非要因 4 宣教不到位，缺乏平安意识 护士意见反应及现场调查 护士宣教部到位，责任心不强 非要因 5 护士长及质控小组监督力度不够 现场调查 未把身份识别正确执行情况作为重要的平安工程来抓 要因 6 核对操作流程复杂 护士意见反应现场调查 核对流程复杂，有重复的核对，护士工作量大，不利于执行 要因 7 腕带不透气，有过敏现象 回忆性调查 上报的不

16、良事件 非要因 图九 （三）真因验证 通过三现法那么：至现场、看实物、作现实证进行验证得出以下结论： 1. 新进护士对身份识别程序知晓率为 30% 。 2. 65%的受访人员认为核对操作流程复杂。 最终经圈成员再次讨论后，确定了以下四个真因： 1. 核对操作流程复杂 2. 护士长及质控小组监督力度不够 3. 新进护士对身份识别程序欠清楚 4. 护士身份识别意识淡薄 七、对策拟定 （一）完善管理制度 （二）建立监控体系 （三）采取多元化培训 对策拟定表（图十） 主题what 真因 why 对策方案 how 可行性 经济性 总分 判定 提案人 who 执行时间 when 执行地点 where 对策

17、编号 护士操作前身份识别正确率 核对操作流程复杂 加强人员培训 15 37 52 ccc 202x.2 病房 1 修改制度流程、完善管理制度 35 29 64 bbb 202x.2 病房 1 采购适宜婴幼儿佩戴的大小适宜、更改佩戴位置 15 38 53 eee 202x.2 病房 1 科室护士长及质控小组监督力度不够 约谈低于院平均率以下科室护士长，要求未达100%的科室进行原因分析和制定切实可行的整改措施 45 35 80 aaa 202x.2 病房 2 加大监管力度，将身份识别制度纳入科室每月质控，护士长及总质控、工程负责人不定期对全科护理人员进行身份识别操作的检查，奖惩到位，提高执行率

18、35 35 70 aaa 202x.2 病房 2 加强宣教，告知佩戴手腕带的意义；更换陪人、不配合的患儿及时与屡次宣教 42 42 84 ggg 202x.2 病房 2 护士身份识别意识淡薄 对科室身份识别制度的培训，并对执行情况进行监督 45 41 86 bbb 202x.2 病房 3 加强护士慎独精神的培养，遵守核心制度 33 33 66 bbb 202x.2 病房 3 改变护理护士以往身份核对的习惯，按新的标准要求进行身份信息核对 11 41 52 ddd 202x.2 病房 3 新进护士对身份识别程序欠清楚 加强新进人员的培训 35 35 70 jjj 202x.2 病房 4 将护士操

19、作身份识别纳入督导考核 41 33 74 jjj 202x.2 病房 4 发生身份识别错误不良事件科室进行根源性分析 33 45 78 aaa 202x.2 病房 4 图十 八、对策实施与检讨 （一）对策名称：完善管理制度 真因一：核对操作流程复杂 改善前： 开放式提问，同时查看床头卡、腕带、核对床号、姓名、住院号 对策内容： 3.护理部在护士长会、医疗质量讲评会培训，护士长科内培训。 4.护理部落实情况追踪。 对策处置： 1.受访护士认同修订后核对操作流程，且能有效实施。 2.核对流程简化且能保证识别平安。 效果确认：此项对策为有效对策。 对策实施 负责人：bbb eee 实施时间：202x

20、 年 2 月 4 日至 4 月 30 日 实施地点：各临床科室 2.采用开放式提问方式，让患儿或家长说出患儿姓名+年龄/出生年月日/诊疗卡号，与执行卡信息相符无误后进行操作。 该制度从 202x-4-23 起执行。 xx 医院护理部 202x-4-23 参考资料：湖南省医院护理工作标准xx 版第五章第九节“患者身份识别流程” （二）对策名称：建立监控体系 真因二：护士长及质控小组监督力度不够 改善前：护理人员有省略操作步骤或者出现违反标准操作程序的行为，或相信自己的经验与判断，护士长及质控小组监督力度不够，未及时发现和制止不良行为。 对策内容： 1.要求：纳入科室每月质控，护士长及总质控、工程

21、负责人不定期对全科护理人员进行身份识别操作的检查，纳入绩效考核。 2.护理部每月每科室现场随机抽查。 3.低于院平均执行率的科室进行原因分析、制定切实可行的整改措施；对身份识别执行正确率在水平线以下的科室进行约谈。 4.纳入护士长考评。 对策处置： 各科室将身份识别纳入每月的质控重点内容，强化身份识别制度，排除人为操作失误，保证病人平安。 效果确认：此项对策为有效对策。 对策实施 负责人：bbb ddd aaa 实施时间：202x 年 4 月 20 日至 8 月 31 日 实施地点：各临床科室 （三）对策名称：采取多元化培训 真因三：新进护士对身份识别程序欠清楚； 真因四：护士身份识别意识淡薄

22、 改善前：未纳入院级质量改良工程前，临床护士、科室不够重视、新进护士对我院身份识别程序不清楚 对策内容： 1.新进护士（实习、进修、本院新入员工）进行专项培训：理论+护理部跟班学习 2.将身份识别意识淡薄的护士邀约参加护理不良事件讨论 3.进行科室专项督查，参加科室质量分析会，现场指导，强调身份识别重要性 4.对执行好的科室及个人予以表扬，增加积极性 对策处置： 新进护士知晓身份识别程序，各项操作前实施正确的身份识别已成为护理人员的一种自觉行为 效果确认：此项对策为有效对策。 对策实施 负责人：ccc bbb 实施时间：202x 年 4 月 23 日至 12 月 31 日 实施地点：医院大礼堂

23、、各临床科室 图：护理部对新进人员进行岗前培训包括身份识别培训 图：护理部参加参加科室质量分析会现场指导、强调身份识别重要性 重点人群：10 年以下护士、进修人员、实习护士、助理护士等人员执行欠佳 薄弱环节：吸痰、发口服药、发放检查单及器具、口腔护理、喂牛奶等工程执行欠佳。未查看腕带占比最大（腕带遗失） 多发时间段：下午 14:3017:30 要求：科室均须对每批新入科的实习/进修人员进行修改后患者身份识别制度专项培训，同时不定期的组织全科人员进行强化学习。 九、效果确认 （一） 有形成果 有形成果流程图 图：改善前操作前患者身份识别流程图 图：改善后操作前患者身份识别流程图 1、有形成果核对

24、工程缺陷例数减少 图：改善前患者身份识别正确核对工程缺陷例数 图：改善后患者身份识别正确核对工程缺陷例数 制表人：bbb 制表日期：20xx.1 2、有形成果各年资护士操作前患者身份识别正确执行率 图：改善前后各年资护士操作前患者身份识别正确执行率比照图 制表人：bbb 制表日期：20xx.1 3、有形成果各工程操作前身份识别正确执行率提高 制表人：bbb 制表日期：20xx.1 图：改善前后各工程操作前身份识别正确执行率比照图 4、有形成果达成提高操作前患者身份识别正确执行率目标 提高操作前患者身份识别正确执行率：目标值为 90% 改良后操作前患者身份识别正确执行率为 93%，目标达成。 （

25、1）目标达标率=(改善后改善前)/(目标值改善前)×100% =（0.930.4）/（0.9-0.4）×100% =106% （2）进步率 =（改善后-改善前）/改善前× 100% =（0.93-0.4）/0.4× 100% = 132.5% 5、有形成果发表论文 1 篇、编制标准文件及标准流程 1 本 （二） 无形成果 十、标准化 修改后患者身份识别制度 在执行各种诊疗护理操作前应至少同时使用 2 种或 2 种以上患者身份识别方法，不得仅以床号作为识别依据，以确保各种查对的准确性。 （一）住院患者 1.对所有住院患儿应实施腕带标识，在转科及各项诊疗护理操作活动中使用腕带进行识别，识别腕带上的姓名、住院号等信息。 2.采用开放式提问方式，让患儿或家长说出患儿姓名、住院号，与执行卡信息相符无误后进行操