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文档简介
1、病历特点:患者张XX,男,15岁,以“排黑便4次,历5天为主诉于2021 年11月12日 11:00 步行入院。入院前5天无明显诱因出现排成形黑便, 量约20ml,无腹痛、恶心、呕吐、呕血、头晕等。入院前 4天再次排 少量成形黑便,量约 20ml。 3天前患者无明显诱因出现脐周隐痛,伴 恶心、呕吐 3次,呕吐物为非咖啡色胃内容物,未见胆汁,排少量成 形黑便,量约30ml,就诊于*医院,查生化示:尿素8.1mmol/L,血 淀粉酶正常;心电图示:1.窦性心动过速,HF为130次/分;2.不定型 室内传导阻滞。予补液等对症治疗具体不详后,腹痛有所好转, 无再恶心、呕吐。2天前患者再次排少量成形黑便
2、,量约 30ml。入院 前1天就诊于我院急诊,查血常规示:WBC1.5 X 10八9/L, Ne 63.5%,HGB73g/L , PLT 230 X 10八9/L。予奥西康、止血敏静滴,吉福士口服 处理后腹痛缓解,无再排黑便。入院前 1小时复查血常规示: WBC9.8 X 10八9/L, Ne41.9%, HGB66g/L , PLT224X 10A9/L。为进一步诊治, 急诊拟"上消化道出血?"收入院。入院体检:T 38 C, P 128次/分, R22次/分,BP120/67mmHg神志清楚,贫血外观,全身皮肤较苍白, 无黄染及出血点,锁骨上等浅表淋巴结未触及。结膜苍
3、白,巩膜无黄 染,咽无充血,双侧扁桃体无肿大。双肺未闻及啰音。心率128次/分,律齐,未闻及杂音。 腹平坦, 未见胃肠型、 胃肠蠕动波。 全腹软, 左上腹轻压痛,无反跳痛,未触及包块,肝脾肋下未扪及,墨氏征阴 性,移动性浊音阴性,肝肾区无叩痛。肠鸣音 3次/ 分。直肠指诊未触 及包块,指套退出无染血。双下肢无水肿。入院诊断:消化道出血待 查,中度贫血,发热待查。二 病例分析:章* 主治医师分析病历示:患者为青少年男性,排黑便 4次,历 时5天,查体可见贫血外观,心率快,左上腹压痛,血常规示 HB笔至 66g/l ,那么消化道出血、中度贫血诊断可成立。入院时考虑患者上消 化道出血原因考虑: 1.
4、 消化性溃疡:为消化道出血常见病因,患者年 龄轻,无其他疾病史,需考虑改病可能性大。可行胃镜协助诊断。 2. 急性胃黏膜病变:患者发病前无用药时,无精神应激史,该病可能性 小。3. 消化系肿瘤:患者年龄轻,起病急,无明显消瘦、发热等肿瘤 恶病质表现,该病可能性小,可查胃镜及肿瘤标志物协诊。 4. 食管胃 底静脉曲张:患者无乙肝病史,无腹水、蜘蛛痣、肝掌,该病可能性 小,可行胃镜排除。诊疗方案:完善各项检查,予制酸、止血、营养 支持等治疗,申请急输血,并备血,患者血色素低、心率快,出血量 较大,假设保守治疗效果不佳,可行急诊胃镜检查。现在我们结合该病 历复习下上消化道出血。三、疾病讲授:上消化道
5、出血 定义 :上消化道出血是指自食道起始部至十二指肠屈氏 Treih 韧带 以上的消化道出血,包括食道、胃、十二指肠及 Treih 韧带以上的空 肠、胰腺、胆道的出血,以及胃肠吻合术后的吻合口及其以上空肠的 出血。成人上消化道出血的常见病1最常见病:消化性溃疡 十二措肠球部溃疡、胃溃疡 ;食管静 脉曲张破裂 肝硬化 ;胃癌、食管癌;急性胃粘膜病变;食管责门粘 膜撕裂伤综合症。2次常见病:出血性胃炎、糜烂性胃炎;食管炎;术后吻合口溃 疡;胃、食管、十二指肠息肉;食管溃疡; Dieuldoy 病;残胃癌、残 胃炎;十二指肠壶腹癌;十二指肠乳头癌;白血病;血小板减少性紫 癜;流行性出血热;钩端螺旋体
6、病;胆道出血等。3少见病:如Crohn病食管炎;Barrett食管;血友病;过敏性紫 癜等。临床表现: 1. 呕血与黑粪: 一般来说幽门以下出血易致黑粪, 而幽门 以上出血常为呕血。但如出血量少,血液在胃内末引起恶心、呕吐, 那么全部自下排出呈黑粪。反之,如出血量大,在幽门以下的血液反流 到胃内引起恶心、呕吐,亦可产生呕血。有黑粪病例可无呕血,但有 呕血的病人, 均有黑粪。 呕出血液的性质主要取决于血液在呕出前是 否经过酸性胃液的作用。 如出血量多且血液在胃内滞留时间短, 那么呈 暗红色血块甚至为鲜血,如食管静脉曲张破裂。反之,经胃酸充分作 用后,那么呈咖啡样或黑褐色。上消化道内血液通过肠道时
7、,经过肠道 细菌的作用,血液中的铁变成硫化铁故排出时呈黑粪。但在有些病 例,由于突然大量出血,肠蠕动亢进,病人可排出暗红液粪便甚至相 当新鲜的血液。粪便的颜色主要取决于血液在肠道内停留时间的长 短。2.出血量和休克的估计:一般失血量的估计成人消化道出血10mL可出现大便潜血阳性,出血到达 60 100m1.可发生黑粪。上 消化迫短时间内出血达250一300m1,可以引起呕血。出血量不超过400m1循环血容量的减少可被肝脾贮血和组织液所补充,故无临床 病症,出血量超过400 500m3寸,可出现临床病症。中等量失血占 全身血容量的15%左右,约700m1均可引起贫血或进行性贫血、头晕、 软弱无力
8、、突然起立可产生晕厥、口渴、肢体冷感及血压偏低。大量 出血达全身血量的30%一50% 约15002500m1即可产生休克,临床 表现为烦躁不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发组、呼吸 困难、血压降低收缩压v 80mmHg脉压差变窄v 25 30mmHg及脉 搏快而弱脉率120次/分等。苦处理不当,可导致死亡。3.血象 变化:大出血后有用围血管收缩与RBCI新分布等生理调节,Hb RBC Het数值可无变化。不久,大量组织液包括水分、电解质、蛋白质等 渗入血管内以补充失去的血浆容量,此时Ht和RBC因稀释而数值降低。 这种补偿作用一般在出血后数小时至数日内完成平均出血后32h,Ht可稀释到
9、最大程度。4.可出现氮质血症、贫血及低热。检查方法: 粪便常规、急诊胃镜检查、小肠镜、选择性腹腔脏器动脉 造影、双重比照胃肠钡餐造影、放射性核素 99mT标记红细胞扫描法 等。治疗:一一般治疗: 1.卧床休息,密切监测生命体征,注意病情变化。必 要时给吸氧及镇静剂治疗。 补充血容量纠正酸碱平衡失调 病人如为 大出血,应立即输液。已经出现低血容量性休克者,最好输血。一般 应将Het提到30%以上,Hb隹持高于70g/L。注意记录出入量。2.饮 食 在休克状态或恶心情况下, 应禁食。对消化性溃疡出血而无呕血 者可进流质,有呕血者,在呕血停止I 224h就可进流质,并逐步过 渡到半流。假设为食管静脉
10、曲张破裂出血,一般在出血停止后 23d, 仅给低蛋白流质饮食为妥。二药物治疗:1止血剂的应用 一般止血药物:维生素KI,常 用剂量10mg2 4/d肌注或静推。安络血:可降低毛细血管渗透性, 促进已破裂的毛细血管端的回缩, 而不影响血压和心率, 有精神病和 癫痫史者慎用。 抗纤溶药物:如6氨基乙酸,止血环酸等。2 制酸剂 H 2受体拮抗剂:法莫替丁有较强的抑制胃酸分泌作用。 H- K ATF酶阻滞剂:如奥美拉唑、泮托拉唑等,其作用机制为选择性 抑制壁细胞中H-K ATF酶,阻断酸分泌最终步骤,产生抑制酸分泌作 用。 3 生长抑素及其衍生物:如奥曲肽、施他宁,除了能抑制生长 激敏素、胰岛素、胰高血糖和胃酸、胃蛋白酶的分泌外,还具有通过 收缩内脏血管, 降低门脉压力相减少门脉血流量, 使副奇静脉及曲张 穿脉内的压力降低和血流量减少, 从而到达治疗食道胃底静脉曲张破 裂出血目的。也可用于消化性溃疡及急性胃粘膜病变等非门静脉高压 所致的消化道出血。 三 内镜治疗:如内镜下喷洒止血药、止血夹治疗、硬
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