视神经脊髓炎谱系疾病ppt课件

1、视神经脊髓炎谱系疾病视神经脊髓炎谱系疾病诊断和治疗诊断和治疗重庆医科大学附属第一医院重庆医科大学附属第一医院 神经内科神经内科秦新月秦新月1;2;Jarius S, et al. J Neuroinflammation. 2013 Jan 15;10:8. 必备条件ON+脊髓炎 支持条件*脊髓MRI3个节段头颅MRI不符合MS标准血清血清NMO-IgG阳阳性性*至少满足2项 必备条件ON+脊髓炎 无其它CNS神经损伤证据NMO-IgG即即AQP4-IgGNMOSD历史历史不属于不属于MSMS治疗加重治疗加重NMOSDON (optic neuritis): 视神经炎3;2006诊断标准未纳入诊

2、断标准未纳入一些非一些非NMO的患者：的患者：血清血清AQP4-IgG阳性阳性CNS病灶内的病灶内的AQP4缺失、星形胶质细胞发生病理改变（缺失、星形胶质细胞发生病理改变（NMO病理改变）病理改变）属于属于NMO谱系疾病谱系疾病Wingerchuk DM, et al. Lancet Neurol. 2007 Sep;6(9):805-15. 4;视神经脊髓炎谱系疾病视神经脊髓炎谱系疾病NMO Spectrum Disorders (NMOSD)包括：包括：NMO自限性自限性NMO视神经脊髓型视神经脊髓型MS伴有自身免疫性疾病的伴有自身免疫性疾病的ON或长节段受累的脊髓炎或长节段受累的脊髓炎脑

3、部有典型脑部有典型NMO病灶的病灶的ON或脊髓炎或脊髓炎Wingerchuk DM, et al. Lancet Neurol. 2007 Sep;6(9):805-15. Wingerchuk DM, et al. 20075;2015国际专家共识国际专家共识6;取消了取消了NMO的单独定义，将的单独定义，将NMO整合入整合入NMOSD的大范畴中的大范畴中NMONMOSDNMOSD定义定义NMOSDWingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. 2015前前20157;NMOSD定义整合原因定义整合原因AQP4-IgG阳性

4、的阳性的NMO和和NMOSD患者在生物学特性上没有差异患者在生物学特性上没有差异一些一些NMOSD患者首次发作时患者首次发作时CNS病灶未累及视神经或脊髓，但后续发作时病灶未累及视神经或脊髓，但后续发作时的临床特征符合传统定义的的临床特征符合传统定义的NMO目前的免疫治疗策略对于目前的免疫治疗策略对于NMO和和NMOSD是完全相同的是完全相同的Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. 8;NMOSD诊断标准诊断标准AQP4-IgG阳性诊断标准阳性诊断标准AQP4-IgG阴性或未检测诊断标准阴性或未检测诊断标准核心临床特

5、征核心临床特征AQP4-IgG阴性或未检测附加阴性或未检测附加MRI要求要求Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. 9;AQP4-IgG阳性诊断标准阳性诊断标准符合至少符合至少1项核心临床特征项核心临床特征AQP4-IgG阳性（强烈推荐基于细胞的检测方法）阳性（强烈推荐基于细胞的检测方法）除外其它可能的诊断除外其它可能的诊断Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准诊断标准10;AQP4-IgG阴性或未检测诊断标准阴性或未检

6、测诊断标准在在1次或多次临床发作中，符合至少次或多次临床发作中，符合至少2项核心临床特征，且必须符合下述所项核心临床特征，且必须符合下述所有要求：有要求： 至少至少1项核心临床特征必须是视神经炎、急性脊髓炎（项核心临床特征必须是视神经炎、急性脊髓炎（MRI上为上为LETM）、）、或极后区综合征或极后区综合征空间多发性（出现空间多发性（出现2项核心临床特征）项核心临床特征）满足附加的满足附加的MRI要求（视实际情况）要求（视实际情况）Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. LETM (longitudinally ex

7、tensive transverse myelitis lesions) : 长节段横贯性脊髓炎病灶NMOSD诊断标准诊断标准11;AQP4-IgG阴性或未检测诊断标准阴性或未检测诊断标准使用能获得的最灵敏的检测手段使用能获得的最灵敏的检测手段AQP4-IgG阴性或未检测阴性或未检测除外其它可能的诊断除外其它可能的诊断Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准诊断标准12;核心临床特征核心临床特征视神经炎视神经炎急性脊髓炎急性脊髓炎极后区综合征：无法用其它原因解释的呃逆或恶心、呕吐极后区综合征：无法用

8、其它原因解释的呃逆或恶心、呕吐急性脑干症状群急性脑干症状群Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准诊断标准13;核心临床特征核心临床特征有症状的发作性睡病或急性间脑症状群伴有症状的发作性睡病或急性间脑症状群伴MRI上典型上典型NMOSD间脑病灶间脑病灶Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准诊断标准病灶多位于下丘脑、丘脑、第三脑室室管膜周围T2-weighted FLAIR MRIT2-weighted

9、FLAIR MRI14;大脑症状群伴典型大脑症状群伴典型NMOSD大脑病灶大脑病灶NMOSD诊断标准诊断标准 大片、融合、单侧或双侧、皮质下或深部白质病灶 长(1/2胼胝体长度)、弥散、不均匀或水肿性胼胝体病灶 长皮质脊髓束病灶，单侧或双侧、连续累及内囊和大脑脚 广泛室管膜周围病灶，通常有强化核心临床特征核心临床特征Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. T2-weighted FLAIR MRIT2-weighted FLAIR MRIT2-weighted FLAIR MRIT2-weighted FLAIR M

10、RI15;AQP4-IgG阴性或未检测阴性或未检测附加附加MRI要求要求急性视神经炎：要求头部急性视神经炎：要求头部MRI（a）正常或仅有非特异性白质病灶，或（）正常或仅有非特异性白质病灶，或（b）视神经视神经MRI有有T2高信号病灶或高信号病灶或T1增强病灶，视神经病灶的长度增强病灶，视神经病灶的长度视神经总长视神经总长的的1/2，或累及视交叉，或累及视交叉Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准诊断标准Fast spin echo fat-suppressed T2-weighted MRIT1

11、-weighted MRI with gadolinium 16;AQP4-IgG阴性或未检测阴性或未检测附加附加MRI要求要求急性脊髓炎：脊髓急性脊髓炎：脊髓MRI提示病灶提示病灶 3个相邻节段个相邻节段(LETM) 或对于既往有脊髓或对于既往有脊髓炎病史者，炎病史者， 存在长度存在长度 3个相邻节段个相邻节段 局局灶性脊髓萎缩灶性脊髓萎缩 Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准诊断标准T2-weighted MRI T2-weighted MRI 17;AQP4-IgG阴性或未检测阴性或未检测

12、附加附加MRI要求要求极后区综合征：需要有相应的延髓背侧极后区综合征：需要有相应的延髓背侧/极后区病灶极后区病灶Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准诊断标准T2-weighted MRI T1-weighted MRI with gadolinium 18;AQP4-IgG阴性或未检测阴性或未检测附加附加MRI要求要求急性脑干症状群：需要有相应的室管膜周围的脑干病灶急性脑干症状群：需要有相应的室管膜周围的脑干病灶Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul

13、14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准诊断标准T2-weighted FLAIR MRI 19;临床症状可疑临床症状可疑NMOSD血清血清AQP4-IgGAQP4-IgG阳性阳性1项核心症状项核心症状除外其它可能除外其它可能AQP4-IgG阴性或未检测阴性或未检测2项满足要求的核心症状项满足要求的核心症状除外其它可能除外其它可能NMOSDWingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. 20;总体进展性临床病程（神经功能恶化与发作无关，考虑总体进展性临床病程（神经功能恶化与发作无关，考虑MS）单次症状发作持续时间

14、单次症状发作持续时间4 w（肿瘤可能）（肿瘤可能）部分性横贯性脊髓炎，特别是部分性横贯性脊髓炎，特别是MRI上无相应上无相应LETM病灶病灶(MS可能）可能）CSF IgG寡克隆带（寡克隆带（80% MS患者阳性）患者阳性）鉴别非鉴别非NMOSD可能的情况可能的情况临床表现与实验室检查临床表现与实验室检查Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. 21;结节病（纵膈淋巴结肿大、发热、盗汗、血清结节病（纵膈淋巴结肿大、发热、盗汗、血清ACE、IL-2升高）升高）恶性肿瘤（淋巴瘤、副肿瘤病等）恶性肿瘤（淋巴瘤、副肿瘤病等）慢

15、性感染（慢性感染（HIV、梅毒等）、梅毒等）鉴别非鉴别非NMOSD可能的情况可能的情况伴有类似伴有类似NMOSD症状的其它疾病症状的其它疾病Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. 22;大脑大脑T2WI提示提示MS可能（可能（e.g., Dawson手指征）手指征）其它非其它非MS、NMOSD疾病可能疾病可能脊髓脊髓病灶病灶MS可能较大（可能较大（e.g, T2WI矢状位病灶矢状位病灶70%）位于脊髓周边；病灶在位于脊髓周边；病灶在T2弥散而模糊）弥散而模糊）鉴别非鉴别非NMOSD可能的情况可能的情况MRIWinge

16、rchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. 23;大脑大脑 a. 符合符合MS特征（其实有特征（其实有16%的的NMOSD符合符合MS核磁诊断标准）核磁诊断标准） 病灶垂直侧脑室表面病灶垂直侧脑室表面 病灶在颞叶下部近侧脑室前角处病灶在颞叶下部近侧脑室前角处 近皮层，累及皮层下近皮层，累及皮层下U U状纤维状纤维 皮层病灶皮层病灶 b. b.看起来既不像看起来既不像MSMS，又不像，又不像NMOSDNMOSD 比如但不限于：病灶持续（比如但不限于：病灶持续（33个月），在个月），在MRIMRI上强化上强化鉴别非鉴别非NMOSD可能

17、的情况可能的情况24;颞叶下部近侧脑室前角（红点是颞叶下部近侧脑室前角（红点是MS常见）常见）25;NMOSD各类病灶形态特点各类病灶形态特点 一、急性期脊髓一、急性期脊髓MRI 1. 符合急性脊髓炎的长节段横贯性病灶符合急性脊髓炎的长节段横贯性病灶 a. T2矢状位矢状位3个椎体节段（老生常谈）个椎体节段（老生常谈） b. 脊髓主要为中央受累（脊髓主要为中央受累（70%在灰质在灰质) c. T1增强扫描可见强化增强扫描可见强化 2. 其他特征性病灶其他特征性病灶 a. 颈髓的话向上侵入脑干颈髓的话向上侵入脑干 b. 脊髓肿胀脊髓肿胀 c. T2高信号的病灶在高信号的病灶在T1上呈低信号上呈低

18、信号26;NMOSD各类病灶形态特点各类病灶形态特点 二、二、 慢性期脊髓慢性期脊髓MRI 长节段脊髓萎缩（说明破坏的比较彻底，边界清晰，长节段脊髓萎缩（说明破坏的比较彻底，边界清晰，3椎体节段），椎体节段），T2可亮可不亮可亮可不亮 三、视神经三、视神经MRI 单侧或双侧视神经在单侧或双侧视神经在T2平扫或平扫或T1增强有信号改变（长（如增强有信号改变（长（如1/2长度），病长度），病灶偏后，可累及视交叉）灶偏后，可累及视交叉）27;四、四、 脑脑MRI，T2可见：可见： 1. 累及背侧延髓（特别是极后区），既可以小而孤立（常双侧），也可以累及背侧延髓（特别是极后区），既可以小而孤立（常双侧

19、），也可以从上颈段病灶连绵而来从上颈段病灶连绵而来 2. 脑干脑干/小脑，四脑室室管膜附近病灶小脑，四脑室室管膜附近病灶 3. 下丘脑、丘脑、三脑室室管膜附近病损下丘脑、丘脑、三脑室室管膜附近病损 4. 单侧或双侧，大而融合的皮质下或深部白质病灶单侧或双侧，大而融合的皮质下或深部白质病灶 5. 胼胝体受累，病灶长（胼胝体受累，病灶长（一半长度），弥漫，混杂信号，可伴水肿一半长度），弥漫，混杂信号，可伴水肿 6. 长的皮质脊髓束病灶，可单侧可双侧，从内囊一直延续到大脑脚长的皮质脊髓束病灶，可单侧可双侧，从内囊一直延续到大脑脚 7.广泛的室管膜附近病灶，可伴增强广泛的室管膜附近病灶，可伴增强NMO

20、SD各类病灶形态特点各类病灶形态特点28;新标准的进步性新标准的进步性快速、早期诊断快速、早期诊断特别是特别是AQP4-IgG阳性患者首次发作时阳性患者首次发作时特异性鉴别特异性鉴别NMOSD和和MS一些一些 MS治疗（治疗（IFN-、芬戈莫德、那他珠单抗）加重、芬戈莫德、那他珠单抗）加重NMOSD29;新标准的进步性新标准的进步性对对AQP4-IgG阳性患者无脊髓炎病灶长度规定阳性患者无脊髓炎病灶长度规定 脊髓病灶的长短与脊髓病灶的长短与MRI检查的时间点有关检查的时间点有关与与“视神经脊髓型视神经脊髓型MS”比，比， NMOSD特异性更好特异性更好 目前大多数学者认为视神经脊髓型目前大多数

21、学者认为视神经脊髓型MS属于属于NMOSD 推荐在选择治疗方案时，以推荐在选择治疗方案时，以NMOSD为疾病进行治疗为疾病进行治疗30;31;NMOSD治疗药理机制治疗药理机制Papadopoulos MC, et al. Nat Rev Neurol. 2014 Sep;10(9):493-506. 32;治疗目标治疗目标急性期急性期 缓解损伤缓解损伤 促进恢复促进恢复缓解期缓解期 减少复发频率与严重程度减少复发频率与严重程度 改善长期预后改善长期预后Papadopoulos MC, et al. Nat Rev Neurol. 2014 Sep;10(9):493-506. 33;急性期治

22、疗急性期治疗首选静脉甲泼尼龙首选静脉甲泼尼龙 (1g/d) 3-5d 治疗后症状无明显改善，采用血浆置换治疗后症状无明显改善，采用血浆置换对于复发的患者，若之前血浆置换治疗有效，可以考虑首选血浆置换对于复发的患者，若之前血浆置换治疗有效，可以考虑首选血浆置换Papadopoulos MC, et al. Nat Rev Neurol. 2014 Sep;10(9):493-506. 34;血浆置换效果与血浆置换效果与AQP4-IgG无关无关35;缓解期治疗缓解期治疗治疗时机治疗时机治疗药物治疗药物治疗持续时间治疗持续时间特殊情况特殊情况36;治疗时机治疗时机第一次发作后就应用第一次发作后就应用

23、Papadopoulos MC, et al. Nat Rev Neurol. 2014 Sep;10(9):493-506. 37;NMOSD复发率、致残率、致死率高复发率、致残率、致死率高Kitley J, et al. Brain. 2012 Jun;135(Pt 6):1834-49. *纳入研究对象均AQP4-IgG阳性38;治疗药物治疗药物一线用药一线用药 硫唑嘌呤硫唑嘌呤 (azathioprine) 吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯 (mycophenolate) 利妥昔单抗利妥昔单抗 (rituximab)二线用药二线用药 甲氨蝶呤甲氨蝶呤 (methotrexate) 米托蒽醌米托

24、蒽醌 (mitoxantrone) 环孢霉素环孢霉素 (cyclosporine)39;硫唑嘌呤硫唑嘌呤 (Azathioprine)2.5-3 mg/(kgd)，分，分1-2次口服，初期与泼尼松联合治疗次口服，初期与泼尼松联合治疗治疗前检测硫代嘌呤甲基转移酶治疗前检测硫代嘌呤甲基转移酶 定期监测定期监测CBC、肝肾功、肝肾功常见副作用：感染、肿瘤、贫血、药物热、肝功能损害、胰腺炎常见副作用：感染、肿瘤、贫血、药物热、肝功能损害、胰腺炎Curr Neurol Neurosci Rep. 2014;14:483. Mult Scler Relat Disord. 2012; 1: 180.CBC

25、 (complete blood count): 全血细胞计数40;吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯 (Mycophenolate)初期初期500 mg，逐渐加量至，逐渐加量至1000 mg，2次次/天，初期与泼尼松联合治疗天，初期与泼尼松联合治疗定期监测定期监测CBC、肝肾功、肝肾功常见副作用：感染、肿瘤、腹泻、高血压、肝炎、肾衰、骨髓抑制常见副作用：感染、肿瘤、腹泻、高血压、肝炎、肾衰、骨髓抑制Curr Neurol Neurosci Rep. 2014;14:483. Mult Scler Relat Disord. 2012; 1: 180.41;利妥昔单抗利妥昔单抗 (Rituximab)1000 mg，给药，给药2次，间隔次，间隔2 周，每周，每6个月重复；或个月重复；或 375 mg/m2/周，连周，连续续4周，每周，每6个月重复个月重复定期监测定期监测CBC常见副作用：输液反应、感染、肿瘤、骨髓抑制、进行性多灶性白质脑病、常见副作用：输液反应、感染、肿瘤、骨髓抑制、进行性多灶性白质脑病、乙肝病毒再激活乙肝病