电子病历应用现状分析与改进措施

1、案封存权限的控制 ：病案封存后 ，医护人员对病历不可随意 修改 ，自动封存时间可由质控部门定义 。超级权限的控制 ：在法律许可范围内的最高系统权限 。电子病历系统与相关法律法规 医护人员通过工号和 密码登陆 系统 ，凭借基于 认证的电子签名 （载体是 数字证书 ），使得医疗文书具有法律效力 。尽管如此 ，病 人的告知书 、手术同意书等文书 ，也需要具法律效力的病人 电子签名 。我院采用患者手写签名方案 ，通过手写签名板 、指纹仪等设备来解决 ，所采集的签名和指模同样具有法律效 力 。基于临床路径的电子病历系统实施与问题我院自 年 月开始临床路径系统设计与测试 ，对 新生儿科 （新生儿高胆红素血

2、症 ）、儿科 （肺炎 、轮状病毒肠 炎 ）、产科 （自然临产阴道分娩 、先兆临产 、计划性剖宫产 、胎 膜早破行阴道分娩 ）、妇科 （输卵管妊娠 、子宫平滑肌瘤 、卵巢 良性肿瘤 ）、乳腺科 （乳房肿物 、乳腺脓肿 、乳腺癌 ）常见病种 实施临床路径建设 ，这些病种在各科室所占的住院比例较 大 。我院 结构化所需的知识库 ，以国家基本知识库为 基础 ，添加深圳市多个医院知识库作为结构化数据源的基 础 。目前 ，实施结构化病历模板有 ：产科 （剖宫产 、疤痕子宫 、胎膜早破等 ）、妇科 （异位妊娠 ）等 。临床路径管理常见问题 ：手工填写路径表单 ，增加医护 人员工作量 ；管理者无法及时 、准确

3、掌握路径执行情况 ；基于 人工统计的路径效果评估效率低下 ；基于 医生工作站的 临床路径管理系统无法获得完整的诊疗信息 ，并与临床路径 执行情况进行比对 。基于临床路径的 系统建设 ，很大 程度上规范了医护人员的诊疗行为 ，缩短了患者的住院时 间 ，控制了住院医疗费用 ，提高了临床医生的工作效率 ，方便 了医疗质控和科研管理 。然而 ，我院只是开展了部分病种 临床路径的研究和试点工作 ，仍处于初级阶段 ，而且实施结 构化的病种和内容仍较少 ，与西方发达国 家 相 比仍存 差 距 。在医 改进程 中 ，建 立 基 于 临 床 路 径 的 半 结 构 化 系统对于落实临床路径具有重要的意义 。参考

4、文献袁骏毅 ，朱立峰 ，袁克俭 ，等 临床路径在电子病历中的设计与 实现 中国医疗设备 ，：沈志耘 ，徐渊洪 ，马亚娜 基于电子病历的临床路径设计与初步 探索 中国医院 ，（）：冯志香 结构化电子病历的应用及问题 中国病案 ，（）：王占明 ，黄志中 ，王景杰 ，等 临床路径管理与电子病历结合应 用研究 医疗卫生装备 ，（）：，（）：，（）：电 子 病 历 应 用 现 状 分 析 与 改 进 措 施北京市 卫生部北京医院 赵学英摘要 目的 分析近一年我院全面实施电子病历系统后的部分住院电子病历存在的问题 ，探讨其的改进措施 。方法 随机 抽取 年 月 年 月的住院电子病历 份 ，三位检查员检查选

5、取的电子病历资料的质量 ，并填写调查表 ，分析 电子病历中存在的问题 。主要问题 ：（）电子记录的拷贝和粘贴 ，（）过度使用的电子模版 ，（）缺少的患者或医师的签名 ，（）记录的时间不准确 ，（）未及时记录 ，以及 （）其他 。按电子病历缺陷成因分为以下四组 ：医师 、护士 、患者或亲属以及一般工 作人员例如基本信息记录员和病案编码员 。结果 六类主要问题中 ，抽取的电子病历缺陷率分别占 ，和 。不同的成因组内记录缺陷率也明显不同 。电子病历的使用权限对其缺陷率也有一定的影响 。结论 在 电子病历的生成过程中 ，各组人员都应该认真按照工作要求尽职尽责 ，电子病历系统可以针对专业性人员进行使用权

6、限管 理 、修改权限管理 、专业性模版设计以方便使用并减少错误 。建立电子病历管理系统应包括完善的系统管理应用程序 、上级 医师审阅并签署电子病历 、有关电子病历书写法律和法规的培训 ，电子病历评审流程的确立 ，不断的完善电子病历的制度建 设和网络建设 。关键词 电子病历 ；质量控制，枟中国病案 枠年第 卷第 期，：），），），），）：，；医院电子病案系统建设已经是我国医药卫生体制改革 的焦点之一 ，是医院信息化建设的核心内容 ，是医疗管理的 新热点 。在电子病历系统病案形成过程中 ，电子病历质量 潜藏着不少棘手的问题 ，是医疗管理人员面临的新挑战 。本文总结我院实施电子病历一年以来书写质量存

7、在的主要 问题 ，分析提出改进措施 ，总结医院电子病历管理的基础经 验 。资料及方法资料 随机抽取 年 月 日 年 月 日 卫生部北京医院住院电子病历 ，份中 份 。方法 病历质控标准参考 枟病历书写基本规范 枠（卫生部 年修订版 ）和我院 试行的 枟电子病历书写管理相关 规定 枠。检查的医疗相关记录包括 ：病案首页 、入院记录 、病 程记录 、交接班记录 、会诊记录 、讨论记录 、手术 操作记录 、出院记录 、长期临时医嘱 、知情同意书等 。根据发现的问题 按以下六种类型归类 ：（）电子记录的拷贝和粘贴 ，（）过度 使用的电子模版 ，（）缺少患者或医师签名 ，（）记录的时间 不一致 ，（）未

8、及时记录 ，以及 （）其他 。按电子病历缺陷成 因分为以下四组 ：医师 、护士 、患者或亲属以及一般工作人员 例如基本信息记录员和病案编码员 。分析方法 根据缺陷病历的总数 、不同类型缺陷病历数 以及不同缺陷成因的病历数计算各项缺陷类型与成因的百 分比 。结果不同缺陷类型分布情况 份病历中共累计缺陷 处 ，缺陷病历 份 ，缺陷率为 。份病历为 处缺陷 ，份为 处缺陷 ，份病历为 处或以上缺陷 。各种不同类型缺陷病例数 ，见表 。过度使用电子模版的缺 表 电子病历缺陷类型构成情况缺陷次数 构成比 缺陷份数 缺陷率 电子记录的拷贝和粘贴 电子模版的过度使用 缺少患者或医生的签名 记录时间的不一致

9、未及时记录 其他 不同缺陷成因分布情况 根据病历缺陷发生的原因将 病历记录缺陷分为以下四组 ：医师 、护士 、患者或亲属以及一 般工作人员 ，如基本信息记录员和病案编码员 。总结各组缺 陷发生原因 ，显示医师组缺陷发生 例 ，占总缺陷的 ；护士组造成缺陷 例 ，占 ；患者或亲属组造成 缺陷 例 ，占 ；一般工作人员组造成缺陷 例 ，占总 缺陷的 。讨论电子病历的质量缺陷电子病历患者基本信息不全 患者办理住院手续时 ，电子病历首页基本信息填写过于简单或者遗漏 ，造成基本信 息采集不全面不规范 。电子模版的过度使用 部分医师过度依赖电子病历模 版 ，对病历所具有的法律凭据的重要性认识不足 ，疏懒淡

10、化 查体程序和病情记录等 ；部分医师对病案质量的认识仅限于 检查结果记录 ，仅满足于计算机监控病案内容的有和无的判 断结果 ，不考虑病案内容的优和劣 ，使病程记录过于框架化 和简单化 。病历记录的拷贝粘贴现象严重 临床医师过于依赖电 子病历的复制粘贴功能 ，对相同或相似病种患者记录的大量枟中国病案 枠年第 卷第 期 已婚 ，左右混淆等等低级错误 。病历诊断分析及鉴别诊断质量下降 电子病历由于模 版的使用 ，使一些疾病的诊断分析也模板化 ，对本病例的具 体特点分析缺乏个体化 ，鉴别诊断的分析质量下降 ，往往缺 乏对本病例症状 、体征和辅助检查的具体分析 。病历的不及时书写与上级医师查房记录的缺陷

11、 电子 病历由于具有时间监控功能 ，部分住院医师和进修医师过分 依赖于电子病历的提示功能 ，造成手术医师术前或者术后查 房记录未能及时完成 、上级医师的查房记录欠缺等 。部分运 行病历打印不完整或者不及时 ，致使上级医师只能听取下级 医师的口头病情汇报 ，致使查房质量下降 。此外 ，这些查房 记录的分析过于流水化 ，造成上级医师未能及时检查等 。此 类缺陷也往往是一份病历多处出现 。出院诊断填写不准确 为了使疾病诊断格式更为标准 化 ，电子病历首页中出院诊断采用医生工作站中的国际疾病 分类数据库中选取疾病的方式填写 ，仅对个别疑难病历采用 手工录入 ，由于医师对国际疾病分类了解不清 ，致使部分

12、病 历出现出院诊断与实际不符 。一些临床医师不注意其他诊 断的选择 ，漏填现象严重 。病历资料不完整 各种知情同意书 、各种检查化验报 告结果缺失或者漏填 ，造成个别病历内容不完整 。造成电子病历质量缺陷的因素及对策加强医师对病历书写记录重要性的认识 返修病历仅 仅是病案质量的补救措施 ，而且极易引起医疗争议与纠纷 。本组电子病历质量的抽查结果显示科室上级医师对病历质 量的重视程度直接影响着医师书写病历的态度和质量 。病 案是患者在医院诊治的准确记录 ，相关的法律法规对病历书 写都有明确的要求 。病案质量的好坏不仅直接反映了医师 的专业知识和综合素质能力 ，更反映出医师的责任心和医德 医风 ，

13、还反映出医师的法制观念 。相关的职业道德与法律法 规培训是十分必要的 。加强质控环节监管力度与反馈 电子病历由于系统的 实时性提高了其可监控性 ，使环节质控能够更好的有效的实 施与完成 。计算机系统对网络中电子病历书写的时效性 进行实施监控 ，能有效的促进病历书写的及时性和完整性 。只有完善电子病历管理系统 ，加强环节病历的质量监控 ，才 能更有效的提高终末病案质量 。完善电子病历评审标准与流程 建立统一 、具有针对 性和可行性的评审标准时提高病案质量的关键 。可以针 对不同的专业科室建立不同的电子病历评审重点 ，每项评审 重点内容有专家和质控职能科室共同讨论 ，制定相应的评审 表格以及电子病

14、历的实时监控点 。对于实施的电子病历 ，主管医师 、主治医师 、科主任进行实时监控 。质控科室也进 运行病历做好记录与总结 。进一步完善专家质控体系 随着医学技术的发展 ，各 医学学科专业化的推进 ，病历的内涵质量检查逐步受到限 制 ，然而终末病案质量评审又难以提高病案质量 。各个病房 的主治医师及时检查运行病历 ，确保每一项病历内容的完 成 ，并在病历最终提交病案室之前 ，对每份病历进行认真检 查并签名 ，能够有效的提高病案环节质量 。科主任 、上级医 师对查房记录必须查阅签名 ，发现问题及时进行纠正 。审阅 病历专家严格按照病历书写的各项制度严抓病案质量关 。发挥病案质量管理委员会的作用

15、根据专家对住院病 案检查结果 ，严格按照病案评分标准给予评分 ，并总结各科 室评分情况 。定期召开病案质量管理委员会议 ，阶段通报各 科室病案质量情况 。落实三级查房制度 、术前讨论 、疑难危 重病例讨论制度 ，对每月病案质量问题做书面整理记录 ，做 到病案质控时时监管 。发现乙级病案及时上报医务处 ，杜绝 乙级病案归档 。在电子病历的生成过程中 ，各组人员如医师 、护士和医 院其他工作人员都应该认真按照工作要求尽职尽责 。电子 病历系统可以针对专业性人员进行使用权限管理 、修改权限 管理 、专业性模版设计以方便使用并减少错误 。完善的系统 管理应用程序 、上级医师审阅并签署电子病历 、有关电

16、子病 历书写法律和法规的培训 、电子病历评审流程的确立等 ，从 电子病历形成的各个环节入手 ，全面提高电子病历质量 。参考文献，：，（）：，：，：陈 雪 竹 电 子 病 案 质 量 缺 陷 原 因 分 析 与 对 策 中 国 病 案 ，（）董凡秀 从法律角度完善病案管理 中国病案 ，（）：，：，：，：，（）：，枟中国病案 枠年第 卷第 期 电子病历应用现状分析与改进措施作者:赵学英 , Zhao Xueying作者单位:卫生部北京医院,北京市,100730刊名:中国病案英文刊名:CHINESE MEDICAL RECORD年,卷(期:2013,14(8参考文献(7条1. Zhang Y;Yu

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