病史采集(经典版)对主要症状的修饰

1、2021/3/171病史采集病史采集( (问诊问诊) ) History taking (Inquiry) 2021/3/172教学内容教学内容o问诊概念问诊概念o问诊重要性问诊重要性o问诊内容问诊内容o问诊方法问诊方法o问诊注意事项问诊注意事项2021/3/173o熟悉病史采集的方法和注意事项熟悉病史采集的方法和注意事项o熟悉病史的内容和表述方法熟悉病史的内容和表述方法o掌握主诉和现病史的表述要点掌握主诉和现病史的表述要点目标要求目标要求2021/3/174能做医生能做医生?想做医生想做医生?2021/3/1752021/3/176 定义定义:问诊是医师通过对患者或有问诊是医师通过对患者或有

2、关人员的系统询问而获取病史资料关人员的系统询问而获取病史资料的过程的过程,经过综合分析作出临床判断经过综合分析作出临床判断的一种方法的一种方法. .一、问 诊2021/3/177o临床医生必须掌握的基本技能临床医生必须掌握的基本技能o诊断疾病的重要方法诊断疾病的重要方法 o为查体和诊断性辅助检查提供依据为查体和诊断性辅助检查提供依据o忽视问诊忽视问诊, ,容易造成漏诊和误诊容易造成漏诊和误诊二、重要性2021/3/178诊断疾病诊断疾病医生与患者沟通医生与患者沟通医生对患者进行健康教育医生对患者进行健康教育二、重要性2021/3/179 准确 可靠 完整2021/3/1710三三. . 内容内

3、容(Contents)o一般项目一般项目o主诉主诉o现病史现病史o既往史既往史o系统回顾系统回顾o个人史（个人史（社会及职业史社会及职业史）o月经史月经史o家族史家族史问诊提纲病历内容记录格式2021/3/1711一般项目一般项目(General data)o姓名姓名o性别性别o年龄年龄o婚姻婚姻o籍贯籍贯/ /出生地出生地o民族民族o职业职业o工作单位工作单位o通讯地址通讯地址o电话号码电话号码o病史叙述者病史叙述者o可靠程度可靠程度 o入院日期入院日期o记录日期记录日期2021/3/1712主诉主诉(Chief complaint)o病人感受最明显的症状病人感受最明显的症状o就诊的主要原因

4、就诊的主要原因o包括病人感觉最痛苦的一个或包括病人感觉最痛苦的一个或 数个主要症状数个主要症状( (体征体征) )及持续时间及持续时间2021/3/1713主诉主诉 主要症状持续时间主要症状持续时间o持续时间持续时间: :起病至就诊或入院的时间起病至就诊或入院的时间o主要症状主要症状n功能异常功能异常: :咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪咳嗽、呼吸困难、腹泻、瘫痪n感觉异常感觉异常: :发冷、发热、麻木、疼痛、心悸发冷、发热、麻木、疼痛、心悸n形态异常形态异常: :水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染水肿、肿块、腹部膨胀、皮肤黄染n其他其他: :外伤、烧伤等意外致病因素外伤、烧伤等意外致病因素n无症状无症

5、状* *: :高血压、蛋白尿、血尿、高血脂高血压、蛋白尿、血尿、高血脂2021/3/1714对主要症状的修饰对主要症状的修饰o性质特征性质特征n发作性（呼吸困难、头痛）发作性（呼吸困难、头痛）n阵发性（腹痛、咳嗽）阵发性（腹痛、咳嗽）n间歇性（发热、血尿）间歇性（发热、血尿）n进行性（吞咽困难、呼吸困难）进行性（吞咽困难、呼吸困难）n持续性（高热、腹痛）持续性（高热、腹痛）n频繁性（呕吐、腹泻）频繁性（呕吐、腹泻）n游走性（关节痛）游走性（关节痛）n劳力性（心前区痛、呼吸困难）劳力性（心前区痛、呼吸困难）n剧烈（头痛、呕吐）剧烈（头痛、呕吐）o部位特征部位特征:局部症状局部症状2021/3/1

6、715 o主诉的形式主诉的形式主诉主诉(部位部位)(性质性质)主要症状持续时间主要症状持续时间o记录的要求记录的要求:言简意赅言简意赅n文字简练文字简练n用一、二句话概括疾病的主要问题用一、二句话概括疾病的主要问题n一般主要症状不超过一般主要症状不超过35条条,总字数不超过总字数不超过20字字2021/3/1716Sampleso发热、咽痛发热、咽痛2 2天天o寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛3 3天天o左乳房无痛性肿块左乳房无痛性肿块4 4月余月余o右下肢跌伤、疼痛、活动障碍右下肢跌伤、疼痛、活动障碍3 3小时小时o火焰烧伤周身火焰烧伤周身2 2小时小时 2021/3/1

7、717Samples主诉包括几个发生时间不同的症状主诉包括几个发生时间不同的症状, ,按发生先后依次叙述按发生先后依次叙述, ,如如: :o活动后心慌、气短活动后心慌、气短2 2年年, ,双下肢水肿双下肢水肿1 1周周o上腹部反复疼痛上腹部反复疼痛4 4年余年余, ,大量呕血大量呕血1 1小时小时2021/3/1718注意的问题注意的问题o主诉要有一定的意向性主诉要有一定的意向性o主诉不能使用诊断用语主诉不能使用诊断用语如如: :糖尿病糖尿病1 1年年 心脏病心脏病2 2年年2021/3/1719现病史（现病史（Present illnessPresent illness）o病史的主体和最重要

8、的部分病史的主体和最重要的部分o记述病人目前所患疾病的全过程记述病人目前所患疾病的全过程o包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、包括疾病开始到本次就诊时整个阶段的发生、发展演变的全过程发展演变的全过程o对于病人的每一个主要症状做出判断对于病人的每一个主要症状做出判断:性质、性质、部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症状加重或好转的因素状加重或好转的因素o症状出现后接受过何种医疗处置症状出现后接受过何种医疗处置2021/3/1720现病史内容现病史内容o起病情况起病情况n起病缓急起病缓急n患病时间患病时间n发病状态发病状态n病因与诱因病因与诱因2021

9、/3/1721一般描述方法一般描述方法:患者于患者于( (时间时间)( )(诱因诱因)( )(急缓急缓)+)+首发症状首发症状例例: :患者于患者于20092009年年2 2月月8 8日饱餐后突感上腹日饱餐后突感上腹部疼痛部疼痛现病史内容现病史内容2021/3/1722p主要症状的特征主要症状的特征 出现部位、性质、程度及持续时间出现部位、性质、程度及持续时间n部位部位:上腹部、右下腹上腹部、右下腹n性质性质:钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样n程度程度:轻度、重度、能否忍受轻度、重度、能否忍受n时间时间:短暂、阵发或持续短暂、阵发或持续现病史内容现病史内容2021/

10、3/1723p主要症状的特征主要症状的特征 症状出现、减轻或加重的时间及与生理功症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系能的关系n肺结核多在午后发热肺结核多在午后发热n夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现n十二指肠溃疡常在餐前痛十二指肠溃疡常在餐前痛,进食可缓解进食可缓解n胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重n结肠炎的腹痛可于排便后缓解结肠炎的腹痛可于排便后缓解现病史内容现病史内容2021/3/1724o病情的发展与演变病情的发展与演变n逐渐加重还是逐渐好转逐渐加重还是逐渐好转,有无促成因素有无促成因素n有无新的症状出现有无新的症状出现o伴随

11、症状伴随症状n腹泻伴呕吐可能为胃肠炎腹泻伴呕吐可能为胃肠炎n腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾现病史内容现病史内容2021/3/1725p诊治经过诊治经过n何时在何处诊治何时在何处诊治?n曾作过那些检查曾作过那些检查?结果如何结果如何?n曾用过什么药曾用过什么药?剂量剂量?疗效如何疗效如何?现病史内容现病史内容2021/3/1726p诊治经过诊治经过n重点了解对治疗有重要意义或安全性重点了解对治疗有重要意义或安全性 小的用药情况小的用药情况 * 糖尿病病人用降糖药情况糖尿病病人用降糖药情况 * 心衰病人服用毛地黄情况心衰病人服用毛地黄情况 * 哮喘病人使用茶碱情况

12、哮喘病人使用茶碱情况 * 结核病人服用抗痨药情况结核病人服用抗痨药情况 * 感染病人使用抗生素的情况感染病人使用抗生素的情况2021/3/1727p 一般情况一般情况 患病后的全身表现患病后的全身表现:n饮食状况饮食状况n大、小便状况大、小便状况n睡眠状况睡眠状况n精神状况精神状况n体力状况体力状况n体重增减情况体重增减情况2021/3/1728注意问题注意问题o现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开o病史短的要尽量详细病史短的要尽量详细o病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账o注意记载有鉴别意义的阴性症状注意记载有鉴别意义的

13、阴性症状n咳嗽、咳痰咳嗽、咳痰,但无咯血但无咯血n上腹部疼痛上腹部疼痛,不向其他部位放散不向其他部位放散2021/3/1729现病史（例现病史（例1 1 就诊日期就诊日期20082008年年1111月月9 9日）日）p患者于患者于11月月5日外出乘车时因穿着少受凉日外出乘车时因穿着少受凉,当时全身发冷当时全身发冷,次日晨寒战约半小时后发热次日晨寒战约半小时后发热,体温体温39oC,轻微咳嗽轻微咳嗽,咳少量白粘痰咳少量白粘痰,同时伴同时伴头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。自以头痛、全身不适及伴右上胸部刺痛。自以为为“感冒感冒”服银翘片未见明显好转。服银翘片未见明显好转。2021/3/1730现病史

14、（例现病史（例1 1 就诊日期就诊日期20082008年年1111月月8 8日）日） 昨日咳嗽、胸痛加重昨日咳嗽、胸痛加重,咳铁锈色血痰咳铁锈色血痰,胸痛为胸痛为针刺样针刺样,于深吸气时明显于深吸气时明显,持续发热持续发热,体温体温38 39oC,无寒战无寒战,出汗不多。患病后精神、食欲出汗不多。患病后精神、食欲差差,饭量明显减少。大便干饭量明显减少。大便干,小便黄而少。小便黄而少。o主诉主诉:发热、咳嗽、咳痰、右胸痛发热、咳嗽、咳痰、右胸痛3天天2021/3/1731现病史（例现病史（例2 2）o患者今晨患者今晨6时起床后有便意时起床后有便意,随即解柏油样黑便约随即解柏油样黑便约500ml。

15、便后感头昏、乏力。便后感头昏、乏力,立即卧床休息。立即卧床休息。2小时小时后再次解柏油样便后再次解柏油样便1次约次约200ml。立起后感恶心、。立起后感恶心、心悸心悸,眼前发黑眼前发黑,昏厥倒地昏厥倒地,家人发现其面色苍白家人发现其面色苍白,出汗出汗多多,急送我院就诊。来院途中呕吐一次急送我院就诊。来院途中呕吐一次,为咖啡渣样为咖啡渣样胃内容物约胃内容物约300ml。上午。上午9时到急诊科时到急诊科,测血压为测血压为80/50mmHg,脉搏脉搏120次次/分。经输血分。经输血600ml及补液及补液等治疗等治疗,血压升至血压升至110/80mmHg,下午下午3时送入病房。时送入病房。2021/3

16、/1732现病史（例现病史（例2 2） 患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。患者既往无呕血、黑便及上腹部疼痛史。3年年前体检发现脾大前体检发现脾大,中心医院检查肝功能正常中心医院检查肝功能正常,但但血清血清HBsAg阳性阳性,B超检查为脾大超检查为脾大,可疑肝硬化。可疑肝硬化。当时无明显症状当时无明显症状,饮食、大小便正常饮食、大小便正常,未行任何未行任何治疗治疗,照常工作。照常工作。3年来在厂医院复查数次年来在厂医院复查数次,血清血清转氨酶均正常。发病前无饮食不当、饮酒及服转氨酶均正常。发病前无饮食不当、饮酒及服药等其他特殊诱因。药等其他特殊诱因。o主诉主诉:呕血、解柏油样便呕血、解柏油样便

17、9小时小时2021/3/1733既往史（过去史）既往史（过去史） Past historyPast historyo既往健康状况既往健康状况o曾经患病情况曾经患病情况o外伤手术史外伤手术史o预防接种史预防接种史o过敏史过敏史2021/3/1734o既往所患疾病及治疗情况既往所患疾病及治疗情况 重点重点: :与现在疾病有关的疾病与现在疾病有关的疾病, , 如疑有肝硬化应重点了解如疑有肝硬化应重点了解n有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等n急性传染病急性传染病: :如伤寒、乙脑、麻疹等如伤寒、乙脑、麻疹等既往史（过去史）既往史（过去史） Past historyPast h

18、istory2021/3/1735p系统复习系统复习:按各系统疾病要点有顺序的补按各系统疾病要点有顺序的补充询问充询问o手术外伤史手术外伤史应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症或记为或记为:无手术、外伤史无手术、外伤史既往史（过去史）既往史（过去史） Past historyPast history2021/3/1736注意区别过去史与现病史的界线注意区别过去史与现病史的界线o过去疾病与目前症状有关系过去疾病与目前症状有关系,时断时续、迁时断时续、迁延至今的为现病史。多为慢性病延至今的为现病史。多为慢性病,如如:n溃疡病（可时好时坏持续几年）溃疡病（

19、可时好时坏持续几年）n支气管哮喘（往往为终身疾病）支气管哮喘（往往为终身疾病）n风湿性心脏病风湿性心脏病n慢性支气管炎慢性支气管炎2021/3/1737注意区别过去史与现病史的界线注意区别过去史与现病史的界线o过去疾病与目前症状相似过去疾病与目前症状相似,但已治愈应为但已治愈应为过去史。多为可治愈的病过去史。多为可治愈的病,如如:n过去患肺炎过去患肺炎,本次又咳嗽本次又咳嗽n过去患肠炎过去患肠炎,这次又发生腹泻这次又发生腹泻2021/3/1738个人史（个人史（Personal history）o出生及居住地出生及居住地以简历的形式描述以简历的形式描述, ,注意地方性疫源性疾病接触史注意地方性

20、疫源性疾病接触史n自幼生长在江西南昌市自幼生长在江西南昌市, ,19701970年在南昌郊区农村年在南昌郊区农村插队劳动插队劳动,1995,1995年参军来西安至今。无血吸虫疫年参军来西安至今。无血吸虫疫水接触史。水接触史。2021/3/1739个人史（个人史（Personal historyPersonal history）o职业状态职业状态过去及现在从事的职业、工种过去及现在从事的职业、工种, ,注意有无职业注意有无职业致病因素致病因素, ,有无毒物、动物及传染病人接触史有无毒物、动物及传染病人接触史n2020岁起从事采煤工作岁起从事采煤工作, ,井下作业井下作业1818年。否认毒年。否认

21、毒物接触史及传染病接触史。物接触史及传染病接触史。2021/3/1740个人史（个人史（Personal historyPersonal history）o月经史月经史 包括初潮年龄包括初潮年龄, ,经期间隔时间经期间隔时间, ,行经日数行经日数, ,末次月经时间或闭经年龄末次月经时间或闭经年龄, ,表示方法表示方法: : 每次行经日数每次行经日数 初潮年龄初潮年龄末次月经时间（闭经年龄）末次月经时间（闭经年龄） 经期间隔日数经期间隔日数2021/3/1741o婚姻生育史婚姻生育史未婚未婚/ /何时结婚何时结婚/ /离婚离婚爱人健康情况爱人健康情况女病人生育情况女病人生育情况: :妊娠、生育次

22、数妊娠、生育次数, ,有无流产、死胎有无流产、死胎n2222岁结婚岁结婚, ,爱人患高血压病。妊娠爱人患高血压病。妊娠3 3次次, ,人工人工流产流产2 2次次, ,足月顺产足月顺产1 1女已女已5 5岁。岁。个人史个人史（Personal history）2021/3/1742家族史家族史（Family history）o病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、病人双亲、兄弟姐妹及子女的健康状况、患病情况及死亡原因患病情况及死亡原因o重点注意重点注意: :遗传性疾病遗传性疾病: :血友病、白化病血友病、白化病多基因遗传病多基因遗传病: :糖尿病、高血压、肿瘤、变态糖尿病、高血压、肿瘤、变态反应性

23、疾病、精神病等反应性疾病、精神病等传染病传染病: :肺结核等肺结核等2021/3/1743既往史、个人史、家族史举例既往史、个人史、家族史举例1 1o既往史既往史 平素体健平素体健, ,幼时患过幼时患过“麻疹麻疹”,”,无伤寒、结核等传无伤寒、结核等传染病史。幼时接种过卡介苗染病史。幼时接种过卡介苗, ,服兵役期间曾接种过五连疫苗。服兵役期间曾接种过五连疫苗。o系统回顾系统回顾o循环系统循环系统: :无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史无心慌、气短、水肿、心前区痛及高血压病史o呼吸系统呼吸系统: :病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。病前无咳嗽、咳痰、咯血及哮喘病史。o消化系统消化系统: :

24、无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。无慢性腹痛、腹泻、呕血、及黑便史。o泌尿系统泌尿系统: :无尿频、尿急、尿痛史。无尿频、尿急、尿痛史。19801980年因排尿困难诊年因排尿困难诊断为断为“前列腺肥大前列腺肥大”。2021/3/1744 o血液系统血液系统: :无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。无鼻衄、齿龈出血及皮下瘀斑史。o神经精神系统神经精神系统: :无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精无头晕、头痛、昏厥、抽搐、意识丧失及精神错乱史。神错乱史。o肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统: :无关节红、肿、痛或运动障碍病史。无关节红、肿、痛或运动障碍病史。o外伤手术史外伤手术史: :9 9岁时因岁时因“急性阑

25、尾炎急性阑尾炎”性阑尾切除术。性阑尾切除术。o中毒及过敏史中毒及过敏史: :无。无。o个人史个人史: :出生于西安市出生于西安市, ,未去过外地。吸烟史未去过外地。吸烟史2525包年包年,1986,1986年已戒烟。不饮酒。年已戒烟。不饮酒。2828岁结婚岁结婚, ,育有二子育有二子, ,配偶健康配偶健康o家族史家族史: :父、母早亡父、母早亡, ,死因不详。兄死因不详。兄19621962年死于肺结核。姐年死于肺结核。姐弟二人及二子均健康。否认家族遗传病史。弟二人及二子均健康。否认家族遗传病史。2021/3/1745小结小结o问诊是诊断疾病的第一步问诊是诊断疾病的第一步, ,是获取病史的是获取

26、病史的主要方法主要方法o病史是有关病人医疗和健康的简单经历病史是有关病人医疗和健康的简单经历内容内容: :8 8部分部分o主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主诉是病人感受最明显的症状和就诊的主要原因主要原因o现病史记述病人所患疾病的发生、发展、现病史记述病人所患疾病的发生、发展、演变及诊治全过程演变及诊治全过程2021/3/1746四、四、方法方法(Methods)o病史来源病史来源n病人病人:可信度高可信度高;能直接对患者进行观察能直接对患者进行观察n知情人知情人:病人不能表达病情时病人不能表达病情时n病情资料病情资料:病历病历,病情介绍病情介绍2021/3/1747接触病人的方法和技巧接触

27、病人的方法和技巧o医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体医生与病人的相互影响是艺术与科学的结合体o每个医生必须不断提高接触病人的技巧每个医生必须不断提高接触病人的技巧o医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法医生需要根据不同的病人调整接触病人的方法o医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待医患接触中病人应受到有礼貌和有尊严的对待o医生要掌握谈话的方向和进度医生要掌握谈话的方向和进度2021/3/1748o与病人的接触与病人的接触n同情心和责任感同情心和责任感n充分信任和理解病人充分信任和理解病人n医生的形象医生的形象:端庄、自信、善意、耐心端庄、自信、善意、耐心接触病人的方法和技巧接触病人的

28、方法和技巧2021/3/17492021/3/1750 25002500年以前医学之父年以前医学之父 就就曾经说过曾经说过: :“医生有三大法宝医生有三大法宝, ,语言、药物和语言、药物和手术刀。手术刀。医生的语言就像医生的刀子一样医生的语言就像医生的刀子一样, ,可以救人也可以伤人可以救人也可以伤人, ,正面的语言和负面的正面的语言和负面的语言有着不同的惊人效果。语言有着不同的惊人效果。2021/3/1751How to do it?o自我介绍自我介绍,相互认识相互认识o首先询问就诊原因首先询问就诊原因o尽可能给病人机会以自己的方式述说尽可能给病人机会以自己的方式述说o倾听病人陈述倾听病人陈

29、述o对病人的症状做出准确判断对病人的症状做出准确判断o从病人的叙述中形成诊断假说从病人的叙述中形成诊断假说o提出适当问题提出适当问题,缩小诊断范围缩小诊断范围o综合归纳出病史综合归纳出病史2021/3/1752病人智力，病人智力，受教育程度受教育程度病人对医生的信任程度病人对医生的信任程度医生询问病史技医生询问病史技巧（巧（临床医学知临床医学知识、问话技巧）识、问话技巧）周围环境周围环境 及其它及其它病人对疾病人对疾病的恐惧病的恐惧影响病史表达的因素影响病史表达的因素2021/3/1753注意事项注意事项(Tentions)o避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）o语言通俗语言通俗n注意病人的文化层次注意病人的文化层次n避免使用不通俗的医学术语避免使用不通俗的医学术语, ,以免误解以免误解n注意学习方言俗语注意学习方言俗语o记录时用医学术语记录时用医学术语o为病人保密为病人保密o危重病危重病, ,急救现场急救现场: :简单讯问主症简单讯问主症, ,立即重点查体立即重点查体, ,迅速抢救迅速抢救, ,病情缓和后补充病情缓和后补充2021/3/1754重点问诊重点问诊o门诊或急诊的患者门诊或急诊的患者o对最主要的问题对最主要的问题,