关节镜下空心拉力螺钉治疗胫骨髁间棘骨折

1、关节镜下空心拉力螺钉治疗胫骨操间棘骨折谢静波1肖义兵1鄢义云1伍俐亭2通信作者1江西省丰城市人民医院骨一科 江西 丰城 3 3 1 1 0 0;2 江西 省儿童医院 江西 南昌3 3 0 0 0 6作者简介:谢静波，男,(1 9 8 0 ),木 科，主治医师，研究方向:脊柱,关节.【中图分类号】r6 8 7【文献标识码】a【文章编号】1 008 631 5 ( 2 0 1 5 ) 1 2-0982-02pringle在1 9 0 7年首先描述了胫骨裸间棘骨折，1 9 5 9年meyers和me g keever对此类骨折进行了进一步分型.随着运动伤、交通事故伤的不断增多，胫 骨礫间棘骨折发牛率

2、明显增高以往的保守治疗或关节切开复位固定存在着骨不 连、畸形愈合、关节内粘连、活动受限、棘间窝撞击综合征、股四头肌萎缩等并 发症近年来关节镜下治疗逐渐取代了以往的关节切开术，骨折固定的方法包括钢 丝、缝线、克氏针、普通螺钉和带线钏钉等,2 010年1月至2 0 1 4年12 月,我们采用关节镜辅助下空心拉力螺钉固定1 5例胫骨礫间棘骨折患者,操作简 便、复位固定可靠，取得良好临床效果.现报告如下.1资料与方法1?1 一般资料 木组患者共1 5例,其中男9例，女6例; 年龄1 6 5 6岁，平均3 4岁.运动伤1 0例,交通伤5例.按meyers mckeever -zaricznyl 1 2

3、骨折分型:ii型5例,iii型1 3例,iv型i例其中新鲜骨折1 4 例，陈旧性骨折1例术前lachman试验阳性1 4例,adt试验阳性1 0例.手术指 征:x线片及mri证实的ii型1/型骨折.所有患者术前诊断与关节镜探查结果符合, 1 5例骨折均在关节镜下复位，并以拉力螺钉固定,4例iv型骨折在螺钉尾帽部 增加了垫圈,扩大固定面积合并侧副韧带损伤2例，胫骨上端隐性骨折4例，均未 作手术处理;半月板嵌入骨块下7例,其中内侧前角4例，外侧前角3例;半月板撕 裂4例,行修整或部分切除;胫股关节作不同程度软骨损伤4例，行软骨面修整;复 位后存在前交叉韧带松弛5例,行韧带紧缩.1 ? 2 手术方法

4、手术麻醉均采用腰麻或硬膜外平卧位患肢悬空床尾，腿 部固定架固定，膝关节屈曲9 o°.通过标准的前内外侧入路进关节镜镜头、操 作器械按次序进行关节探查并治疗相应的关节内合并伤髒间窝彻底清理,清除離 下滑膜系带、部分膝横韧带及離下脂肪垫，对陈i口性骨折離上囊区及关节内外侧 间沟纤维粘连束带清理干净关节腔清理彻底后，用刮匙、刨削刀清除骨折部骨床 附着的血痂、骨碎屑，使创面新鲜，用探钩或持物钳将骨块连同韧带拉向胫骨床进 行初步复位，检查前交叉韧带是否松弛若发现韧带松弛，将骨床挖深3-5 mm 以恢复韧带张力，再进行复位固定骨折复位满意后，用探钩或克氏针临吋固定，我 们采用双克氏针先临时

5、固定，我们采用内侧切口直接2 ? 0 cm克氏针固定骨块， 不在重新取切口，屈曲膝关节（超过9 0 °）,导针应固定在骨块的中央偏前，以 防前缘牵拉后上翘，进针角度与关节面平面呈4 5 °左右（与前交叉韧带呈9 o°）,打入的深度以螺钉的长度为准，过深有损伤后方胭血管的危险.初步固定 后，活动克氏针尾部，确认骨块无异常松动、旋转先拔出一根克氏针，按克氏针的钉 道上入导针，直接拧入4 ? 5 mm的空心螺钉，同样的操作再拧入另一个螺钉拧 入过程中应避免晃动，以免松动导致固定不稳.固定完毕后,关节镜下观察固定骨 块的稳定性，以及膝过伸螺钉尾部是否撞击

6、驟间窝，透视确认复位固定良好.术毕 按关节镜手术术后常规处理手术时间平均3 0-6 omin.伴有半月板嵌入或损 伤，应先复位或修整损伤的半月板;陈旧性骨折骨床内纤维瘢痕必须清除干净，由 于韧带挛缩，骨块有时很难解剖复位，可以略偏骨床后侧固定;粉碎性骨折,可以在 螺钉尾部增加垫圈，扩大固定范围;对不影响韧带稳定性的小碎骨可以去除;松弛 的交叉韧带可以采用等离子刀皱缩韧带表面的方法.图1 4患者男,3 9岁,车祸伤，诊断为右胫骨驟间隆突骨折、腓骨近端 骨折、外侧副韧带部分损伤:术前正位x线片（图1 ），关节镜探查可见骨块移位（图 2 ），复位后螺钉固定（图3 ），术后正位x片显示骨折愈合良好（图

7、4 ） 1 ? 3 术后 处理 按关节镜术后护理，患膝弹力绷带包扎2 d,支具固定6-12周,术后第1周，鼓励患者自主伸屈关节，股四头肌、胭绳肌等长收缩训练以及離骨推移训练, 休息时用夹板固定在伸膝位;第2 4周渐进的膝关节活动度训练，活动范围要求 达到0 9 0 ，可以伸直位部分负重下地行走，第3周开始本体感觉训练;第5 6 周去除保护支具，按照交叉韧带重建后的康复方法开始各种灵活训练粉碎性骨折 或术中固定不很可靠的,各种活动度训练及下地负重时间适当推迟1 ? 4 随 访及评定指标 摄x线片判断骨折愈合情况;lachman及adt试验检测膝关节稳 定性;膝关节功能评分采用lysholm评分3

8、.2 结果本组术后无伤口、关节感染,无皮肤坏死或创口延期愈合，无小腿室 筋膜综合征岀现住院吋间6-1 4 6平均1 od.全部患者均获得随访，随访时间1 0-3 6个月”平均1 8个月.根据x线片判断骨折愈合情况:6周愈合5例;7周 愈合6例;8周愈合2例;81 2周愈合2例;无畸形愈合、骨不连发生，无骨折部 明显骨赘形成，无髀间窝撞击症术后3个月，所有患膝伸屈功能恢复到健侧水平， 膝关节稳定性检查:lachman试验、adt试验均阴性,2例患者kt 一 1 0 0 0测 量仪检测有+ 1、+ 3向前移位增加，术后lysh 0 1 m膝关节功能评分达9 0 ? 7 ± 2

9、 ? 3 .术后 6 个月,lysholm 评达到 9 5 ? 4 ± 2 ? 7,3 例患 者kt - 1 0 0 0测量有+ 1、+ 3向前移位增加，但所有患者自我感觉功能恢 复良好.8例患者随访至术后2 4个月lysh 0 1m评分为9 6,7 ± 3 ? 3 . 典型病例影像学资料见图1一4 .3 讨论3 ? 1关节镜技术的优势 自mclennan! 4 应用关节镜技术微 创治疗胫骨棘骨折以来,关节镜下复位内固定(arif)逐渐替代了以往的开放复位 固定(orif).关节镜技术的优势在于手术创伤小、对关节干扰小、视野清晰,术后康 复快，减少并

10、发症发生;通过关节镜探查可以发现并治疗创伤所导致的软骨、半月 板、韧带、关节囊等合并伤5,结合了保守治疗及开放手术的优点.3? 2 空 心拉力螺钉固定生物力学特点选用空心拉力螺钉操作简便，生物力学合理螺钉 中空结构使它可以套在导针上，顺导针拧入时操作稳定性强.同时松质骨螺钉外 径大，螺纹深,螺距大，拧紧吋螺纹斜面与骨结合面之间产生的强大轴向力促使骨 折端的加压骨折固定的目的主要是抵抗前交叉韧带的牵拉，因此螺钉固定的轴向 力大小是主要考虑因素，而抗旋转、抗剪切是次要影响因素螺钉固定的绝对稳定 性消除了骨折端的应变,产生无骨痂生成的骨性愈合自攻螺钉提供螺纹与其切迹 的最佳吻合，增加了与骨面的咬合，

11、骨折端的加压作用使骨折端接触面间产生摩 擦力，这种摩擦力具有一-定抗旋转作用但螺钉不能拧到其强度与韧性的极限，而 是2/3左右，固定力过小可使螺纹与骨界面之问存在微动,导致骨吸收造成螺钉 松动;固定力过人会造成螺纹的破坏，从而影响稳定性，而口螺钉施力过人会引起 骨块的迸裂因此，对于粉碎性或小骨块骨折时，螺钉固定并不是最佳方法.参考文献1 meversmh,mckeeve rfm?fmctureoftlleintercondylareminenceof thetibia?jbonejointsurgam, 1 9 7 0,5 2：1677-1683 ? 2zaricznyib?avulisio

12、nfractureofthetibialemine ncetreatedbyope nregductionandpinning?jbonejointsurgam, 1 9 9 7,5 9:1 1 1 1 一1 1 14?3 lyshoimj.gi ii quistj?evaluation 0fkn eeligame ntsurgeryresultswithspecialemphasis onu seofascori ngscal?amjsportsmed, 1 98210105? 4mcle nn anjg?theroleofarthroscopicsurgeryinthetreatme ntoffracgturesoftheintercondylareminence ofthetibia?