生命体征观察详解实用教案

1、生命生命(shngmng)(shngmng)体征体征 (Vital Signs) (Vital Signs) 体温 (temperature) 脉搏(mib) (Pulse) 呼吸 (respiration) 血压 (blood pressure)血糖（blood glucose）2021-11-27第1页/共39页第一页，共39页。体温的观察(gunch)(gunch)及护理observation and observation and nursing ofnursing of temperature temperature 2021-11-27第2页/共39页第二页，共39页。学习(xux

2、)目标： 1、掌握正常体温的范围(fnwi)、发热的护理以及体温的测量和注意事项。 2、熟悉体温计的消毒与检测。2021-11-27第3页/共39页第三页，共39页。一、体温的产生(chnshng)与调节体温：也称体腔温度，是指身体胸腔、腹腔和中枢神经的温度，其特点是相对稳定且较皮肤温度高。皮肤温度也称体表(t bio)温度，可受环境温度的影响且低于正常温度。2021-11-27第4页/共39页第四页，共39页。体温体温(twn)(twn)测量目的测量目的* * 1.1.判断体温有无异常(ychng)(ychng)。 2.2.动态监测体温变化，分析热型及伴随症状。 3.3.协助诊断，为预防、治

3、疗、康复、护理提供依据。2021-11-27第5页/共39页第五页，共39页。 正常体温及生理(shngl)(shngl)变化 部位 平均温度 正常(zhngchng)范围 口温 37 36.337.2 肛温 37.5 36.537.7 腋温 36.5 36.037.02021-11-27第6页/共39页第六页，共39页。 异常异常(ychng)(ychng)体温的观察体温的观察 体温过高又称发热： 指机体在致热原的作用下使体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高 。判断(pndun)标准: 腋温37,口温37.5或一昼夜体温波动在1以上 。 原因：感染性发热、非感染性发热2021-11

4、-27第7页/共39页第七页，共39页。低热低热37.337.338.038.0（99.199.1100.4100.4）中等热中等热38.138.139.039.0（100.6100.6102.2102.2）高热高热39.139.141.041.0（102.4102.4105.8105.8）超高热超高热41.041.0以上以上（105.8105.8以上）以上）过低过低35.035.0以下以下发热(f r)(f r)的判断（以口腔温度为例）第8页/共39页第八页，共39页。二、体温(twn)(twn)测量注意事项【注意事项】测量体温前，应点清体温计的数量，并检查体温计是否完好，水银柱是否在35以

5、下婴幼儿、精神异常、昏迷、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者禁忌口温测量腋下有创伤(chungshng)、手术、炎症，腋下出汗较多者，肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温测量直肠或肛门手术、腹泻、心肌梗死者禁忌肛温测量第9页/共39页第九页，共39页。二、体温测量注意事项【注意事项】避免影响体温测量的各种因素。如运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，若有上述情况应休息30分钟后再测量 新入院患者每日测量体温4次，连续(linx)测量3天，3天后体温仍正常改为每天测量2次手术患者，术前1天8pm测量体温，术后每天测量4次，连续(linx)测量3天，体温恢复正常改为每天测量2次第10页/共

6、39页第十页，共39页。【健康教育】向患者及家属解释体温监测的重要性,学会正确测量体温的方法，以保证测量结果的准确性介绍体温的正常值及测量过程中的注意事项教会对体温的动态(dngti)观察，提供体温过高、体温过低的护理指导，增强自我护理能力第11页/共39页第十一页，共39页。 异常体温异常体温(twn)(twn)的护理的护理发热患者的护理：降低体温病情观察维持水电解质平衡补充营养(yngyng)增进病人舒适，预防并发症保证休息心理护理2021-11-27第12页/共39页第十二页，共39页。五、体温(twn)的测量体温计的主要种类：水银体温计、 电子体温计 、可弃式体温计、 红外成像快速(k

7、ui s)测温系统水银体温计 mercury thermometer 最常用最常用(chn yn)腋表口表肛表2021-11-27第13页/共39页第十三页，共39页。电子电子(dinz)体温计体温计可弃式体温计（化学(huxu)点式体温计）电子电子(dinz)(dinz)耳温计耳温计（耳式红外测温计）（耳式红外测温计）2021-11-27第14页/共39页第十四页，共39页。 腋温测腋温测(axillary temperature(axillary temperature) ) 肛温测量肛温测量(cling) (rectal (cling) (rectal temperature)tempe

8、rature)口温测量(cling)(cling) (oral temperature) (oral temperature) 2021-11-27第15页/共39页第十五页，共39页。口温：进食、进水30分钟后再测 如不慎咬破体温计，应1、立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。2、口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收(xshu)。3、病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。腋温：擦干腋窝肛温：坐浴30分钟以后再测不同(b tn)方法的注意要点2021-11-27第16页/共39页第十六页，共39页。 1 1、口腔(kuqing)(kuqing)测温法 部位：舌系带两侧的舌下热袋

9、时间：3 5min3 5min2、腋下测温法部位：腋窝深处(shn ch) 时间：10min3、直肠测温法部位：肛门内34cm 时间：3min2021-11-27第17页/共39页第十七页，共39页。脉搏(mib)的观察与护理 脉搏：在每一个心动周期，由于心脏的收缩和舒张，动脉内压力发生周期性变化，导致(dozh)动脉壁产生有节律的搏动，称为动脉搏动。 脉率：即每分钟脉搏搏动的次数。正常成人安静状态下，脉率为60100次/min；脉律均匀、规则、间隔时间相等、跳动力量相等；脉搏强弱相等；动脉壁有弹性。在正常情况下脉率和心率是一致的，脉率是心率的指示，当脉率微弱难以测得时，应测心率。2021-1

10、1-27第18页/共39页第十八页，共39页。脉搏脉搏(mib)的测量的测量一、测量部位 最常用-桡动脉二、方法评估 1、30min内无剧烈活动、情绪波动 2、患者有无偏瘫、功能障碍实施 1、一般患者，用中等压力，测 30s2 2、脉搏微弱触不清时，听心率(xn l) 1min 3、脉搏短绌 两人同时计数心率(xn l)和脉搏一分钟，由数心率(xn l)者发口令。2021-11-27第19页/共39页第十九页，共39页。测量(cling)部位2021-11-27第20页/共39页第二十页，共39页。血压(xuy)的观察与护理 血压：是血管内流动的血液对血管壁的侧压力，一般是指体循环的动脉血压。

11、 血压的观察： 正常人的血压：收缩压为90-140mmHg，舒张压：60-90mmHg，脉压(mi y)差为30-40mmHg。 高血压：正常成人安静状态下收缩压为大于等于140mmHg，舒张压大于90mmHg。 低血压:正常成人安静状态下低于90/60mmHg。2021-11-27第21页/共39页第二十一页，共39页。血压(xuy)水平的定义和分类WHO/ISH 类别 收缩压 舒张压 理想血压 120 80 正常血压 130 =180 =110 单纯收缩期高血压 =140 90 亚组临界收缩期高血压 140-149 902021-11-27第22页/共39页第二十二页，共39页。1、影响(

12、yngxing)血压的因素： 每搏输出量-显著影响(yngxing)收缩压 心率-主要影响(yngxing)舒张压 外周阻力-主要影响(yngxing)舒张压 主动脉和大动脉管壁弹性 循环血量与血管容量 上午610时、下午48时各有一个高峰，晚上8时后血压缓降，凌晨2-3时最低。第23页/共39页第二十三页，共39页。 注意事项： 血压(xuy)过高或过低都是严重的病理情况，如血压(xuy)过高可增加心脏的功能，引发小血管破裂等；血压(xuy)过低可影响全身组织器官的血液供应，引起缺氧导致脏器的功能障碍。因此应该重视血压(xuy)的测量。发现异常应及时报告医生。2021-11-27第24页/共

13、39页第二十四页，共39页。测量方法（台式血压计） 测量部位(bwi)：以常在上肢肘窝的肱动脉处测量为方便。 用物：血压计、听诊器、记录本、笔。坐位袖带血压计2021-11-27第25页/共39页第二十五页，共39页。 操作流程： 量前休息（15-30min） 体位适宜（坐位或仰卧位被测肢体与心脏平行） 缠好袖带（手掌向上，肘部伸直，袖带下缘距肘窝2-3cm，一指为宜） 正确测量(cling)：听诊器置于肱动脉搏动最明显处，关闭气门，充气置肱动脉搏动消失在升高20-30hhmg，缓慢放气，第一声搏动音为收缩压，搏动音消失或减弱为舒张压。 整理用物 记录结果2021-11-27第26页/共39页

14、第二十六页，共39页。测量方法（电子(dinz)血压计） 1.将手臂（偏瘫患者应在健侧上肢进行测量）放在与心脏同一水平的高度(即坐时手臂应与第四肋骨在同一高度上，仰卧(yn w)时手臂应与腋中线保持水平)并外展45度。测量时取下左手腕上的所有饰物，卷起衣袖。 2.手掌朝上，将腕套套入您的左手腕，腕套边距手掌末端约1cm。 3.扣紧手腕套，保持血压计与心脏同一水平线。 4.按开始键，开始测量。2021-11-27第27页/共39页第二十七页，共39页。 注意事项： 1.自动测压过程，患者不能有动作（避免讲话、移动身体、肢体等干扰因素），否则因肌肉运动出现的假波，使测压失败或血压(xuy)值偏高。

15、 2.在测血压(xuy)前，先静坐片刻，使精神安静下来。 3.情绪紧张和激动之后不可马上测血压(xuy). 4.剧烈运动之后和劳动之后不可马上测血压(xuy). 5.手臂平放，手心向上，上臂和心脏在同一水平位上，肌肉要放松。如果是卧式，也要使上臂和心脏处于同一水平，不能过高或过低2021-11-27第28页/共39页第二十八页，共39页。呼吸(hx)的观察及护理 呼吸的定义： 呼吸是指机体在新陈代谢过程中，不断地从外界吸取氧气，排出(pi ch)二氧化碳的过程，即机体和环境之间的气体交换。 正常呼吸：成人安静状态下呼吸为16-20次/分，节律规则，频率与深浅度均匀平稳，呼吸无声不费力。 呼吸增

16、快：呼吸频率每分钟超过24次。 呼吸过缓：呼吸频率每分钟低于12次。2021-11-27第29页/共39页第二十九页，共39页。呼吸(hx)的测量 1.保持诊脉手势，观察病人胸部或腹部(f b)起伏（一起一伏为一次呼吸） 2.测量30s，将所得值乘以2，即为呼吸频率，如病人呼吸不规则及婴儿应测1min。 3.危重病人呼吸微弱不宜观察时，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花纤维吹动情况，计数1min。 注意事项：测呼吸时应转移病人注意力，使其处于自然的呼吸状态，以保持测量的准确性。2021-11-27第30页/共39页第三十页，共39页。血氧饱和度的监测(jin c) 血氧饱和度(SpO2)：是

17、血液中被氧结合的氧合血红蛋白(HbO2)的容量占全部可结合的血红蛋白(Hb)容量的百分比，即血液中血氧的浓度，它是呼吸循环的重要(zhngyo)生理参数 SaO2的正常值为9 SpO2定为低氧血症（PaO2mmHg）； SpO2时定为严重低氧血症（PaO2mmHg） 2021-11-27第31页/共39页第三十一页，共39页。影响(yngxing)血氧饱和度的因素 1.病人过于频繁的移动。 2.传感器安装不当或与客体接触位置不当。 3.将传感器放置于有血压袖带、动脉导管或者腔内管路的肢体上。 4.受试部位(bwi)循环灌注不良。2021-11-27第32页/共39页第三十二页，共39页。三、血糖检测(jin c)的评估及意义第33页/共39页第三十三页，共39页。、消毒后需要等酒精挥发干后再采血。、测试血糖时应轮换(lnhun)采血部位。、在手指侧面采血。-血糖仪应定期使用清洁，校对。-试纸保存应在干燥清洁环境。-注意检测结果的准确性：血量不足、试纸过期、酒精未挥发干、血糖仪损坏都会造成检测结果的准确性。二、血糖(xutng)测量的注意事项第34页/共39页第三十四页，共39页。第35页/共39页第三十五页，共39页。第36页/共39页第三十六页，共39页。 护理工作不该仅仅局限于机械执行医嘱、输液、打针、发药喂饭这些日常护理