阿司匹林与胃肠道出血

1、阿司匹林和胃肠道出血阿司匹林和胃肠道出血 南京大学附属鼓楼医院南京大学附属鼓楼医院 消化科消化科 徐肇敏徐肇敏 阿司匹林作为解热止痛药长期用于临床阿司匹林作为解热止痛药长期用于临床 目前广泛用于目前广泛用于预防血栓栓塞性疾病预防血栓栓塞性疾病大量循证医学证据大量循证医学证据: 阿司匹林作为阿司匹林作为抗血小板药物抗血小板药物,预防血栓栓塞性疾病预防血栓栓塞性疾病 一级和二级预防的益处一级和二级预防的益处-广泛用于冠广泛用于冠 心病、脑心病、脑 血管疾病和外周动脉疾病，尤其对急性冠脉综合血管疾病和外周动脉疾病，尤其对急性冠脉综合 征（征（ACS）和植入药物洗脱支架（）和植入药物洗脱支架（DES）

2、患者）患者阿司匹林通过抑制环氧化酶，一方面能抑制血小板阿司匹林通过抑制环氧化酶，一方面能抑制血小板 活化和血栓形成，另一方面可损伤消化道黏膜，活化和血栓形成，另一方面可损伤消化道黏膜， 导致溃疡形成和出血，极严重时可致患者死亡导致溃疡形成和出血，极严重时可致患者死亡问题已引起了消化和心脑疾病专家的重视和讨论，问题已引起了消化和心脑疾病专家的重视和讨论， 达成了共识意见达成了共识意见一、一、了解阿司匹林在预防心脑疾病中的应用情况：了解阿司匹林在预防心脑疾病中的应用情况： 阿司匹林应用越来越广泛，疗程也越来越长阿司匹林应用越来越广泛，疗程也越来越长 从血栓栓塞性疾病的一级预防到二级预防从血栓栓塞性

3、疾病的一级预防到二级预防 一级预防对象：一级预防对象： 非心血管病患者，目的避免或推迟首次心血管病事件非心血管病患者，目的避免或推迟首次心血管病事件 二级预防对象：二级预防对象： 已确诊心血管病患者，其目的是减少再发生心血管已确诊心血管病患者，其目的是减少再发生心血管 病事件（心肌梗死、脑卒中或心血管病死亡）病事件（心肌梗死、脑卒中或心血管病死亡） 阿司匹林是二级预防的主要措施之一，但在心血管病的阿司匹林是二级预防的主要措施之一，但在心血管病的 一级预防中的价值仍有不完全相同意见一级预防中的价值仍有不完全相同意见抗血小板药物预防血栓栓塞性病有较多共识，介绍三个共识抗血小板药物预防血栓栓塞性病有

4、较多共识，介绍三个共识 1、阿司匹林用于、阿司匹林用于心脑疾病心脑疾病一级预防一级预防的最新指南：的最新指南： （ 2009美国美国USPSTF修订了阿司匹林修订了阿司匹林一级预防一级预防的指南）的指南） 2、动脉粥样硬化性疾病动脉粥样硬化性疾病一级预防一级预防中国中国专家共识专家共识 (2009年年4月月12日正式启动，日正式启动，6 月月12日完善日完善) 3、抗血小板药物在、抗血小板药物在缺血性卒中缺血性卒中/短暂性脑缺血短暂性脑缺血 发作（发作（TIA）的）的二级预防二级预防中的规范中的规范 (我国我国专家发表在专家发表在2009年中华内科杂志上年中华内科杂志上)1、阿司匹林用于阿司匹

5、林用于心脑疾病一级预防心脑疾病一级预防的最新指南：的最新指南： （ 2009美国美国USPSTF修订了修订了阿司匹林一级预防的指南阿司匹林一级预防的指南） 1）45-79岁男子降低岁男子降低心肌梗塞心肌梗塞的获益超过增加胃肠道出的获益超过增加胃肠道出 血的风险时，推荐服用阿司匹林血的风险时，推荐服用阿司匹林 2）55-79岁的妇女在岁的妇女在降低缺血性脑卒中降低缺血性脑卒中的获益超过增加的获益超过增加 胃肠道出血的风险时，推荐服用阿司匹林胃肠道出血的风险时，推荐服用阿司匹林 3）在）在80岁以上老年人群中，现有的资料不足以评价阿司岁以上老年人群中，现有的资料不足以评价阿司 匹林用于一级预防的效

6、益和风险匹林用于一级预防的效益和风险 4）不推荐）不推荐55岁以下妇女用阿司匹林预防脑卒中，或岁以下妇女用阿司匹林预防脑卒中，或45岁岁 以下男子用阿司匹林预防心肌梗塞以下男子用阿司匹林预防心肌梗塞因此阿司匹林进行一级预防能显著减少心血因此阿司匹林进行一级预防能显著减少心血管事件，预期获益是男性减少心肌梗塞，女管事件，预期获益是男性减少心肌梗塞，女性减少缺血性脑卒中性减少缺血性脑卒中阿司匹林显著增加胃肠道出血的风险，故使阿司匹林显著增加胃肠道出血的风险，故使用前需估计患者的十年心血管病风险，并结用前需估计患者的十年心血管病风险，并结合年龄评估获益合年龄评估获益-风险比是否合理，阿司匹风险比是否

7、合理，阿司匹林的推荐剂量是林的推荐剂量是75-100mg/d2、动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识、动脉粥样硬化性疾病一级预防中国专家共识 (2009年年4月月12日正式启动，日正式启动，6 月月12日完善日完善) 45-79岁男性岁男性,10年年冠心病冠心病危险危险4%-12%,无胃肠出血高危险因素无胃肠出血高危险因素 55-79岁女性岁女性,10年年脑卒中脑卒中危险危险3%-11%,无胃肠出血高危险因素无胃肠出血高危险因素 糖尿病糖尿病患者患者40岁以上岁以上,或或30岁以上伴有一项其他心血管病危险因素岁以上伴有一项其他心血管病危险因素 如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋

8、白尿如早发心血管病家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿 高血压高血压但血压基本控制（但血压基本控制（25%或血红蛋白或血红蛋白80 g/L 的患者可暂不输血。经过积极治疗仍然不能控的患者可暂不输血。经过积极治疗仍然不能控制的严重出血，必要时可考虑输血小板制的严重出血，必要时可考虑输血小板总总 结结1. 阿司匹林是心、脑血管疾病患者长期抗血栓治疗的基石阿司匹林是心、脑血管疾病患者长期抗血栓治疗的基石包括一级预包括一级预防和二级预防。防和二级预防。 阿司匹林导致的致命性消化道阿司匹林导致的致命性消化道损伤的比例很低损伤的比例很低，平均每，平均每5000例阿司例阿司匹林治疗的患者出现匹林治疗的患者

9、出现1例呕血，而阿司匹林每治疗例呕血，而阿司匹林每治疗1000例每年就可例每年就可减少减少19例例严重心脑血管事件的发生严重心脑血管事件的发生 因此，对于有适应证的患者应坚持长期抗血小板治疗，同时采取适因此，对于有适应证的患者应坚持长期抗血小板治疗，同时采取适当的措施避免和减少消化道损伤的发生当的措施避免和减少消化道损伤的发生2. 即使小剂量的阿司匹林也可导致消化道损伤，长期使用的最佳剂量即使小剂量的阿司匹林也可导致消化道损伤，长期使用的最佳剂量为为75100 mg/d；不同剂型阿司匹林发生消化性溃疡及出血危险的；不同剂型阿司匹林发生消化性溃疡及出血危险的差异无统计学意义差异无统计学意义3.

10、高危人群：高危人群：65岁、消化道溃疡或出血病史、合并岁、消化道溃疡或出血病史、合并Hp感染、联合抗感染、联合抗 血小板治疗或抗凝治疗，或联合使用血小板治疗或抗凝治疗，或联合使用NSAIDs、糖皮质激素类药物、糖皮质激素类药物 治疗治疗总总 结结4. 对于长期服用抗血小板药物的高危人群应进行对于长期服用抗血小板药物的高危人群应进行Hp筛查并根筛查并根 除，可联合应用除，可联合应用PPI、H2RA、或黏膜保护剂进行防治、或黏膜保护剂进行防治5. 发生消化道损伤后是否停用抗血小板药需平衡患者的血栓发生消化道损伤后是否停用抗血小板药需平衡患者的血栓 和出血风险和出血风险6. 对于阿司匹林所致的溃疡、

11、出血患者，不建议氯吡格雷替对于阿司匹林所致的溃疡、出血患者，不建议氯吡格雷替 代阿司匹林治疗，代阿司匹林治疗，建议给予阿司匹林联合建议给予阿司匹林联合PPI治疗治疗7. 临床医生和患者均需监测长期服用抗血小板药物治疗患者临床医生和患者均需监测长期服用抗血小板药物治疗患者 的消化道损伤，注意有无黑便，定期行便潜血检查的消化道损伤，注意有无黑便，定期行便潜血检查 目前临床上注意到对于长期应用氯吡格目前临床上注意到对于长期应用氯吡格 雷联合雷联合PPI的患者中，有关的患者中，有关PPI对氯吡对氯吡 格雷疗效的影响，值得关注格雷疗效的影响，值得关注 对消化科医生的建议：对消化科医生的建议： 在给老年患者预约内镜或进行内镜检查前，在给老年患者预约内镜或进