如何发挥临床微生物学检验结果的作用

1、如何发挥临床微生物学如何发挥临床微生物学检验结果的作用检验结果的作用浙江省台州医院浙江省台州医院余余 素素 飞飞主要内容一、细菌的基础知识二、细菌的耐药现状四、加强与临床的沟通三、如何提高细菌检出的阳性率一、细菌的基础知识引起感染的病原体类别引起感染的病原体类别o 病毒、亚病毒、朊粒o 细菌、放线菌、螺旋体o 支原体、衣原体、立克次体o 真菌o 原虫o 其他寄生虫等上呼吸道栖居的正常菌群上呼吸道栖居的正常菌群、链球菌 棒状杆菌*微球菌 拟杆菌奈瑟菌* 梭杆菌嗜血杆菌* 厌氧菌表皮葡萄球菌o 注*致病菌除外； 常为社区获得性感染菌痰及上呼吸道标本中常见病原体痰及上呼吸道标本中常见病原体革兰阳性菌

2、 革兰阴性菌 其他病原体肺炎链球菌 卡他莫拉菌 肺炎支原体金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 肺炎衣原体化脓性链球菌 脑膜炎奈瑟菌 假丝酵母菌 厌氧球菌 肺炎克雷伯菌 奋森螺旋体结核分枝杆菌 其它肠杆菌科细菌放线菌 假单胞菌属奴卡菌 嗜肺军团菌白喉棒杆菌 百日咳鲍特菌炭疽杆菌 不动杆菌属尿液中常见病原菌尿液中常见病原菌革兰阳性菌 革兰阴性菌金黄色葡萄球菌 淋病奈瑟菌化脓链球菌 变形杆菌厌氧链球菌 产气肠杆菌肠球菌 铜绿假单胞菌腐生葡萄球菌 阴道加德纳菌结核分枝杆菌 大肠埃希菌假丝酵母菌 肺炎克雷伯菌 沙门菌 沙雷菌与生殖器官感染有关的常见微生物与生殖器官感染有关的常见微生物 细菌 金黄色葡萄球菌 表

3、皮葡萄球菌 真菌 白色假丝酵母菌 腐生葡萄球菌 化脓链球菌 热带假丝酵母菌 无乳链球菌 粪肠球菌 球拟酵母菌 尿肠球菌 产气肠球菌 螺旋体 梅毒螺旋体 聚团肠杆菌 阴沟肠杆菌 衣原体 沙眼衣原体等 大肠埃希菌 阴道加德纳菌 支原体 人型支原体 肺炎克雷伯菌 奇异变形杆菌 解脲支原体等 淋病奈瑟菌 芽孢梭菌属 病毒 HSV1/2 坏死梭杆菌 消化链球菌属 HPV高危型等 消化球菌属 双向类杆菌 原虫 滴虫 普通类杆菌 脆弱类杆 产黑色素类杆菌 体表定植的正常微生物群体表定植的正常微生物群临床检出主要致病菌临床检出主要致病菌表皮葡萄球菌表皮葡萄球菌座疮丙酸杆菌座疮丙酸杆菌棒状杆菌属棒状杆菌属康状鳞

4、斑霉康状鳞斑霉金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌链球菌属链球菌属消化球菌属消化球菌属分支杆菌属分支杆菌属芽孢杆菌属芽孢杆菌属不动杆菌属不动杆菌属肠杆菌科肠杆菌科假单胞菌假单胞菌念珠菌属念珠菌属革兰阴性菌革兰阴性菌大肠埃希菌大肠埃希菌克雷伯菌属克雷伯菌属不动杆菌属不动杆菌属肠杆菌属肠杆菌属嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌变形杆菌属变形杆菌属流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌革兰阳性菌革兰阳性菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌肺炎链球菌肺炎链球菌溶血性链球菌溶血性链球菌1.翁心华等翁心华等.现代感染病学现代感染病学.上海医科大学出版社上海医科大学出版社.1998年第一版：年第一版：

5、23-292.汪复等汪复等. 中国感染与化疗杂志中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334. 大多数临床检出的主要致病菌同时也是人体体表定植的正常菌群，因此，临床报告的大多数临床检出的主要致病菌同时也是人体体表定植的正常菌群，因此，临床报告的细菌检出细菌检出 可能包含了人体定植的细菌！可能包含了人体定植的细菌！二、细菌的耐药现状细菌耐药进展1.总述细菌产生耐药机制的进展2.分述G-及G+菌的耐药机制o G-细菌n ESBLsn 喹诺酮耐药n Amp C酶n 碳青霉烯酶o G+细菌n MRSAn VREn PRSPG-及G+菌的耐药机制E S B LsAmblerAmbler结构

6、分类结构分类ESBLs的重要特征2. 质粒介导、耐药株呈全球流行1.从简单的-内酰胺酶突变而来3. ESBLs=多重耐药喹诺酮耐药基因ESBLs四环素耐药基因氨基糖甙类耐药基因氯霉素耐药基因庆大耐药基因磺胺类耐药基因 Antimicrob Agents Chemother , 2006,50(11):3861-6. 喹诺酮的作用机制耐药机制o 编码DNA促旋酶gyrA、拓扑异构酶parC的喹诺酮耐药决定区发生基因突变。 qnr(常与ESBLs连锁) 氨基糖苷类钝化酶 外排泵Amp C 酶AmpC酶o少量抗菌药物（亚胺培南、克拉维酸）可以导致高产AmpC酶o稳定去阻遏加药物选择作用 碳青霉烯酶碳

7、青霉烯酶1. 分为天然来源酶和获得性酶;2. 主要存于非发酵菌，厌氧菌，肠杆菌；3. 酶活性与金属离子有关；4. 碳青霉烯不一定是最佳底物,对氨曲南水解能力底，但治疗无效；5. 常与其他耐药机制共存。肠杆菌科KPC酶流行的基因型yearcountrySpeciesGene type1996USAKpnKPC-11998-1999USA肠沙门菌、产酸克雷伯菌、阴沟、产气及其他等不同的肠杆菌科细菌KPC-22004ChinaKpnKPC-22000-2001USAKpn、阴沟肠杆菌KPC-32004Scotland肠杆菌属KPC-4MRSAV R ENature Reviews Genetics

8、4, 432-441 (June 2003)PRSP（青霉素耐药肺链）耐药机制1. 青霉素结合蛋白的变异：已经发现肺炎链球菌有五个PBPs高分子质量蛋白，即PBP1a、PBP1b、PBP2x、PBP2a及PBP2b，和一个低分子质量蛋白PBP3。 高水平耐药低水平耐药2.-内酰胺酶三、如何提高细菌检出的阳性率一一. .标本采集标本采集及运送及运送二二. .标本检测标本检测三三. .结果分析结果分析基本原则1.1.选择正确的解剖部位、合适时间、合乎规程技术，足量采选择正确的解剖部位、合适时间、合乎规程技术，足量采集标本。集标本。2.2.活组织或针筒抽取是活组织或针筒抽取是厌氧培养厌氧培养首选采集

9、标本方法，首选采集标本方法， 但但绝对绝对不可冷冻不可冷冻，宁可在室温保存。，宁可在室温保存。3.3.盛标本容器须经灭菌处理，但不得使用消毒剂。盛标本容器须经灭菌处理，但不得使用消毒剂。4.4.每份标本都应该准确、清晰标记患者信息。每份标本都应该准确、清晰标记患者信息。5.5.标本留取完毕，尽快送至实验室标本留取完毕，尽快送至实验室（淋球菌、肺炎链球菌、（淋球菌、肺炎链球菌、嗜血杆菌培养则需尽快保温送达）嗜血杆菌培养则需尽快保温送达）。床边接种可提高病原。床边接种可提高病原菌的检出率。菌的检出率。 尿液标本处理中段尿中段尿采集：采集： 清洁外阴及尿道口周围，自然排尿，让尿流不间清洁外阴及尿道口

10、周围，自然排尿，让尿流不间 停，停，截留中段尿。截留中段尿。直接插导管尿标本采集：直接插导管尿标本采集： 一般插入导管后先让尿流弃一般插入导管后先让尿流弃 15 ml 15 ml 再留取培养标本。再留取培养标本。滞留导管集尿：滞留导管集尿： 滞留导管内会使膀胱带有细菌，尽可能不采用。滞留导管内会使膀胱带有细菌，尽可能不采用。无菌注射器抽取尿液Aseptic needle aspiration下呼吸道（痰液)采集和运送咽拭、口腔拭子标本处理避免接触腭垂，牙齿和舌根部避免接触腭垂，牙齿和舌根部Avoid touching uvula, teeth & back of tongueThroa

11、t Swab舌Tongue扁桃体Tonsil腭垂UvulaTonsil伤口、烧伤创面与脓液标本采集运送1.1. 将直肠拭子插入病人直肠深度：约将直肠拭子插入病人直肠深度：约 2.52.5 cmcm 。2.2. 如果培养目的是肠道致病菌：拭子应该沾有粪便。如果培养目的是肠道致病菌：拭子应该沾有粪便。3.3. 如果培养目的是淋球菌：拭子不要沾有粪便如果培养目的是淋球菌：拭子不要沾有粪便。直肠拭子的采集方法标本采集运送直肠拭子Rectal Swab拭子应该沾有粪便拭子应该沾有粪便Should stain with faeces直肠拭子Sterile swabs血培养的采集血培养的采集o 皮肤消毒：皮

12、肤消毒：75%酒精擦拭30s以上 1%-2%碘酊作用 30s 75%酒精脱碘。o 培养瓶消毒：培养瓶消毒：75%酒精擦拭，作用60s。o 静脉穿刺和培养瓶接种：静脉穿刺和培养瓶接种：用注射器无菌穿刺取 血，直接注入血培养瓶 （勿换针头）。采集最佳方案采集最佳方案o “How many blood culture sets do I need to draw?”应该采几份血液标本应该采几份血液标本?采血份数采血份数 NUMBER OF SETSNUMBER OF SETSCockerill, CID 2004表皮葡萄球菌的临床意义分析表皮葡萄球菌的临床意义分析样本数阳性标本有意义%污染率%不明%

13、1109732129532260337310100032750253310000需要抽取多少份血培养样本？需要抽取多少份血培养样本？答案答案: :每位患者采血最少每位患者采血最少2 2份，每份包含需氧跟厌份，每份包含需氧跟厌氧（小儿除外）氧（小儿除外）注意：一次穿刺采血，算注意：一次穿刺采血，算“一份一份”。标本须间隔多久采集标本须间隔多久采集? ?答案：答案： 1. 1. 每份标本应在每份标本应在5 5分钟内采集完成分钟内采集完成, ,因为体内巨细胞吞因为体内巨细胞吞噬系统会在噬系统会在15 3015 30分钟内清除掉进入人体内的细分钟内清除掉进入人体内的细菌菌. .2. 2. 怀疑怀疑亚急

14、性心内膜炎患者每间隔一个小时采集一亚急性心内膜炎患者每间隔一个小时采集一份份, ,共采集共采集3 3份标本份标本.我们应该采集多少血液呢我们应该采集多少血液呢? ?采血量与检出率的关系采血量与检出率的关系Overall/Mayo答案答案: :1、采血量是影响灵敏度最关键因素。2、一份标本2个瓶子,最少要10ml,最好采20ml,分别注入2个瓶内。2份4个瓶子,最少20ml，最好40ml。3、婴幼儿1-2ml，儿童3-5ml。三、血培养样本的运送三、血培养样本的运送 注入标本后的血培养瓶应立即送检。常规运送时间3mg/L即表示体内存在潜在炎症%mg/L新生儿: 3.2 mg/L (平均 0.32

15、 mg/L)儿童: 2.2 mg/L (平均 0.16 mg/L)男性: 5.2 mg/L(平均 0.55 mg/L)女性: 4.6 mg/L(平均 0.42 mg/L)孕妇孕妇: : 20 mg/L 上呼吸道感染时的上呼吸道感染时的CRPCRP变化变化正常人正常人普通感冒普通感冒急性中耳炎，血培养阳性急性中耳炎，血培养阳性急性中耳炎，血培养阴性急性中耳炎，血培养阴性非细菌性鼻窦炎非细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎扁桃体炎扁桃体炎咽炎咽炎下呼吸道感染时的下呼吸道感染时的CRPCRP变化变化病毒性支气管炎病毒性支气管炎细菌性支气管炎细菌性支气管炎病毒性肺炎病毒性肺炎细菌性肺炎细菌性肺

16、炎支原体肺炎支原体肺炎粟粒性结核粟粒性结核肺结核肺结核细菌性胸膜炎细菌性胸膜炎部分病毒感染时的部分病毒感染时的CRPCRP变化变化流感病毒流感病毒 A A 或或 B B 无并发症无并发症流感病毒流感病毒 A A 或或 B B 并发细菌感染并发细菌感染巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染单核细胞增多症单核细胞增多症单核细胞增多症并发细菌感染单核细胞增多症并发细菌感染内毒素的定量检测内毒素的定量检测 内毒素是革兰阴性细菌细胞壁结构中的类脂多糖体，对宿主具有多种毒害作用。内毒素血症多随病情的恶化而加重，随病情缓解而减轻。 血浆内毒素含量有助于早期判断感染的严重程度，有利于临床合理利用抗菌药物和及时对症处理。

17、CRP可以协助区分细菌和病毒的感染，但CRP不适合作为判断细菌感染患者严重程度的参考指标李渝，中华医院感染学杂志，2007，17（3）：283-284肺炎和上呼吸道感者肺炎和上呼吸道感者CRPCRP、内毒素水平、内毒素水平项目上感组（n=33）肺炎组(n=48)t值p值CRP(mg/l)735387511.200.120内毒素(pg/ml)122449711113.020.002李渝，中华医院感染学杂志，2007，17（3）：283-284PCTPCT在下呼吸道感染中的使用在下呼吸道感染中的使用10万cfu/ml抗菌药物名称抗菌药物名称（直径直径mm）结果结果抗菌药物名称抗菌药物名称（直径直径

18、mm）结果结果 阿米卡星23S 头孢吡肟10R 氨苄西林6R亚胺培南24S 头孢唑林6R呋南妥因32S 头孢呋辛6R美罗培南24S 头孢噻肟11R哌啦西林/他唑巴坦28S 环丙沙星9R 复方新诺明26S 庆大霉素18S 头孢他啶18I1.此检测结果可信吗？理由！此检测结果可信吗？理由！2.选用什么药物？选用什么药物？趣味问题趣味问题3患者：患者：男，65岁 临床诊断：临床诊断：肺心病 标本：标本：痰液培养结果：培养结果：粪肠球菌 菌落计数：+抗菌药物名称抗菌药物名称（直径直径mm）结果结果抗菌药物名称抗菌药物名称（直径直径mm）结果结果氨苄西林6R氯霉素22S青霉素G6R四环素24S红霉素6R链霉素（高浓度）32S头孢唑林11R万古霉素9R头孢噻肟32S替考拉宁18S环丙沙星25S利奈唑胺18R庆大霉素（高浓度）6R